硬化性肺泡细胞瘤合并纵隔淋巴瘤一例

张展赫，张津源，孙丹雄

云南省第一人民医院(昆明理工大学附属医院)呼吸与危重症医学科，云南 昆明 650000

硬化性肺泡细胞瘤是一种起源于Ⅱ型肺泡上皮细胞的肿瘤，生物学行为一般表现为良性肿瘤，少数情况下可能与肿瘤性疾病及癌前病变等并存于同一患者。硬化性肺泡细胞瘤合并纵隔淋巴瘤之前未见报道。本文报道1 例经外科手术切除病灶，病理确诊为硬化性肺泡细胞瘤合并纵隔淋巴瘤患者，以提高临床医生对肺部多原发性肿瘤的认识。

1 病例简介

患者女，29岁，因“突发胸痛1 d”于2019年8月12日入住我院。患者1 d 前无明显诱因出现胸痛，呈阵发性，休息可缓解，与呼吸无关，无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，亦无反酸、嗳气、恶心、呕吐、头晕、头痛、意识障碍等。既往无高血压、糖尿病、冠心病、病毒性肝炎、结核等病史，无手术、外伤史及输血史。个人史、婚姻史、月经史、生育史及家族史无特殊。入院体检：神清，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心脏、腹部体检未见异常。辅助检查：血常规示淋巴细胞百分比为18.3% (参考值20.0%~50.0%)，余正常。凝血功能：纤维蛋白原4.79 g/L(参考值2~4 g/L)，余正常。肝功能：血清球蛋白37 g/L(参考值20~30 g/L)，白球比0.98(参考值1.50~2.50)，余正常。血沉：29 mm/h(参考值0~20 mm/h)。肾功能及电解质正常。乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、HIV 抗体和梅毒特异性抗体均阴性。肿瘤标记物：甲胎蛋白、癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白19片段、糖类抗原125、糖类抗原153、糖类抗原199、糖类抗原724、鳞状上皮细胞癌抗原检测均正常。心电图无异常。肺通气功能正常。骨扫描未见明显异常。腹部增强CT 示脂肪肝，头颅及盆腔增强CT未见明显异常。胸部增强CT示右肺下叶背段见一约0.4 cm小结节(图1A)，纵隔多发淋巴结显示，局部肿大，最大者长径约1.8 cm，前中上纵隔见软组织密度影，最大横切面约4.1 cm×3.0 cm，平均CT值约38 Hu，增强后强化明显(图1B)，余未见明显异常。入院诊断：(1)右肺下叶结节性质待查：炎性结节？(2)纵隔肿物性质待查：胸腺瘤？淋巴源性肿瘤？为明确诊断，于2019 年8 月14 日在全麻下行胸腔镜下纵膈肿物切除术+右下肺楔形切除术，标本送检。右下肺结节病理：外观呈灰白色，局部瘤组织乳头状，间质硬化(图2A)，免疫组化示PCK (+)、CK7 (+)、TTF-1 (+)、NapsinA(+)、EMA(+)、Ki-67(约2%+)，支持硬化性肺泡细胞瘤(图2B)。纵隔肿块病理：瘤组织呈多结节状，间质硬化，嗜酸性粒细胞等炎性细胞背景下见可疑R-S 细胞(图3A)，免疫组化示PCK(-)，CD20(散在+)，CD3(背景+)，CD30(大细胞+)，CD15(大细胞+)，支持经典结节硬化型霍奇金淋巴瘤(图3)。术后3 d患者病情平稳出院。最终诊断：1/硬化性肺泡细胞瘤；2/纵隔经典结节硬化型霍奇金淋巴瘤。

图1 胸部增强CT扫描Figure 1 Chest enhanced CT scan

图2 肺部结节病理Figure 2 Pathology of pulmonary nodules

图3 纵隔肿块病理Figure 3 Pathology of mediastinal mass

2019年9月3日于我院血液内科行ABVD方案上半疗程化疗，2019年9月24日给予ABVD方案下半疗程化疗，最后患者于当地医院继续化疗6 次(具体不详)，2021 年11 月12 日电话随访，患者病情平稳，未诉不适。

2 讨论

硬化性肺泡细胞瘤以前也叫“肺硬化性血管瘤”，随着免疫组化及超微结构的技术发展，目前研究证实其为一种起源于Ⅱ型肺泡上皮细胞的肿瘤，2015年世界卫生组织(WHO)正式将其更名为硬化性肺泡细胞瘤(pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP)，并归类为肺腺瘤。PSP总体发病率低，临床上相对少见，常无症状或仅有轻微的非特异性症状[1]。影像学常无特异性，一般表现为边界清楚的类圆形结节或肿块，确诊通常需要手术切除后行病理检查。PSP 生长缓慢，生物学行为一般表现为良性肿瘤，但也可具有低度恶性潜能，可复发，少数情况下可出现淋巴结转移，甚至远处转移[2-3]。

PSP 可以合并多种常见病及少见病，包括：(1)非肿瘤性疾病，例如心血管系统疾病、内分泌系统疾病、肺结核及肺炎等，甚至与肺动静脉瘘等少见病并存[4-6]。(2)肿瘤性疾病及癌前病变，包括：①呼吸系统肿瘤，例如肺部不典型瘤样增生、转移性肺癌、原发性肺癌(鳞癌、腺癌、类癌、肉瘤样癌)、肺错构瘤、肺透明细胞腺瘤、肺腺性乳头状瘤、肺多灶性神经内分泌细胞增生、支气管乳头状瘤、胸膜间皮瘤等；②消化系统肿瘤，例如家族性腺瘤样息肉病、结肠癌、食管癌等；③泌尿生殖系统肿瘤，例如子宫肌瘤、肾癌、肾上腺嗜铬细胞瘤等；④其他，例如乳腺癌、甲状腺癌、恶性黑色素瘤、脂肪肉瘤、心包囊肿及cowden 综合征(多发性错构瘤综合征)等[7-21]。PSP 可以合并一种肿瘤，也可以合并两种肿瘤[22]；PSP 可以合并同期肿瘤，也可以表现为合并异时性肿瘤[23]。PSP 合并其他肿瘤，可以分布在不同的部位，也可以表现为在同一个结节内同时存在PSP 和其他肿瘤[10，14，22]。另外，诸多病例报道显示，相对于健康人群PSP 可能更容易合并肿瘤性疾病[24-27]。

PSP 合并其他肿瘤性疾病的机制尚不清楚，两者之间是否有关联亦不明确，在合并肺部肿瘤方面，有学者推测：(1)PSP可能与肺腺癌存在相同的分子基因改变，说明两者间或许有一定的关联，不排除是二者共同存在的基因基础[8，26]；(2)PSP 可合并肺神经内分泌细胞增生及肺神经内分泌肿瘤(类癌)，其机制可能是PSP导致局部肺组织缺氧，触发一系列分子事件，从而促进神经内分泌细胞分化并最终导致肿瘤形成[28]。

淋巴瘤是指淋巴结或结外淋巴组织的原发性恶性肿瘤，淋巴瘤可以合并多种常见病，也可以合并少见病及罕见病[29]。少数情况下，淋巴瘤可以合并各种实体瘤，常见为消化系统、呼吸系统及乳腺、甲状腺等部位的肿瘤，相关机制不清，可能与免疫紊乱有关[30]。

据查阅文献，目前未见PSP 合并纵隔经典结节硬化型霍奇金淋巴瘤的报道。本例患者的影像学表现为右下肺约0.4 cm单发小结节，前中上纵隔见软组织密度影，增强后强化明显，伴纵隔淋巴结肿大，难以完全用一元论解释，术前亦不容易确定诊断，术后经病理检查可明确诊断。PSP 以手术治疗为主，纵隔淋巴瘤以放化疗为主，可以完整切除也可以考虑辅以手术治疗，本例患者行手术切除PSP及纵隔肿块，术后给予化疗，随访2年病情稳定。

总之，这是1 例PSP 合并纵隔经典结节硬化型霍奇金淋巴瘤的病例，呼吸系统的多种少见原发性肿瘤可能同时并存于同一例患者，临床上应注意鉴别。