对乙酰氨基酚和布洛芬均引起儿童急性荨麻疹不良反应1例

叶桂花,李华敏

(上海交通大学医学院附属第九人民医院海南分院/海南西部中心医院,海南 儋州 571700)

对乙酰氨基酚和布洛芬被认为是具有较好安全性的非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs),具有解热、镇痛和抗炎等作用,对乙酰氨基酚是2月龄以上儿童退热的首选药物,布洛芬推荐用于6月龄以上的儿童退热[1]。大部分情况下,两药都是安全有效的,但也存在胃肠道反应、肝损伤、荨麻疹等不良反应。现对1例服用对乙酰氨基酚混悬滴剂和布洛芬混悬滴剂后均出现儿童急性荨麻疹的不良反应案例进行报道和药学服务,旨在提高广大人民群众和医务人员对对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应的认识,为临床合理用药提供参考。

1 病历资料

患儿,男,3岁,14.5 kg,因“发烧2 d,伴全身皮疹1 d”于2021年10月9日前来海南西部中心医院急诊儿科就诊。现病史：患儿于1 d前(10月8日)无明显诱因出现发热,无流涕、咳嗽咳痰,在家里自行服用退烧药对乙酰氨基酚混悬滴剂(泰诺林,上海强生制药有限公司,批号：210120037,15 mL/1.5 g)1.5 mL,未用其他药物,后可见明显皮疹,退热后部分皮疹可自行消退。今日(10月9日)清晨体温达39.3 ℃,线上进行用药咨询,在临床药师建议下退烧药更换为布洛芬混悬滴剂(美林,上海强生制药有限公司,批号：210325153,15 mL/0.6 g)2.5 mL,随后可见明显皮疹伴瘙痒。前来我院急诊儿科进一步诊治。患儿既往体健,偶有发烧选择对乙酰氨基酚退烧,无皮疹;无其他无食物、药物过敏史。

入院查体：体温：39.7 ℃,呼吸24次/分,脉搏118次/分,体重14.5 kg。神志清,精神反应可,全身可见皮肤散在皮疹,面部、躯干及四肢可见明显风团样皮疹(见图1A,B),压之不褪色,稍突出于皮肤表面,分布较为密集,咽红充血,双侧扁桃体无肿大,咽后壁可见滤泡,双肺呼吸音清、对称,未闻及干湿性啰音。心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,未触及包块,肝脾肋下未见异常,四肢张力、肌张力正常,病理反射未引出,CRT<3 S。

A、B.患儿第1天全身荨麻疹,手(A)、小腿(B);C.第2天,荨麻疹有所消退,但脸部仍有局部皮疹;D.第3天患儿全身荨麻疹逐渐消退图1 儿童服用对乙酰氨基酚和布洛芬后急性荨麻疹临床表现

实验室检查：血常规,白细胞7.44×109L-1,红细胞4.53×1012L-1,血红蛋白128 g·L-1,血小板236×109L-1,中性粒细胞百分比54.4%,淋巴细胞百分比37.2%,嗜酸性粒细胞计数0.01×109L-1,嗜酸性粒细胞百分比0.1,超敏C反应蛋白1.55 mg·L-1,流感两项(甲型流感抗原+乙型流感抗原)测定(咽拭子)：乙型流感病毒抗原检测 阳性;甲型流感病毒检测 阴性。初步诊断为：荨麻疹,急性上呼吸道感染

治疗过程：临床药师根据患儿各项检查以及近期使用的药物及相关询问,排除了非药物因素后,考虑可能由退热药物引起的荨麻疹,建议医师给予抗过敏药物地氯雷他定干混悬剂,外擦炉甘石洗剂收敛止痒,并告知患儿家属密切观察患儿皮疹的变化,如若患儿发热不适及时就诊;并联合磷酸奥司他韦颗粒和连花清瘟颗粒抗病毒。当天夜间,患儿仍有发热,体温最高39.3 ℃,神志清,精神可,但有烦躁不安。白天服用一剂地氯雷他定干混悬剂,皮疹较前稍退,但四肢仍见风团样皮疹,家属予布洛芬混悬滴剂退热,患儿四肢皮疹较前明显而退热不明显,较为烦躁不安,遂来医院急诊。急诊医师临嘱加用一次地塞米松磷酸钠注射液+葡萄糖注射液抗炎抗过敏和补液治疗。第2天,患儿精神较好,体温最高38.0 ℃,未再使用退热药物,物理降温体温可至正常,全身皮疹较前有所消退(见图1C),颜色变淡,食欲较前好转。临床药师考虑皮疹可能是由退热药物引起,低热不建议使用退烧药积极物理降温,且皮疹在停用相应药物后会逐渐改善,并建议停用激素,仅用地氯雷他定干混悬剂抗过敏治疗,医师采纳。第3天体温最高37.3 ℃,皮疹逐渐消退(见图1D),患儿精神可,食欲可。第5天,患儿一般情况好,无发热,无皮疹。1个月、2个月后均电话回访,患儿未再出现上述荨麻疹。

2 药学监护和讨论

2.1 患儿药物致荨麻疹的原因分析 对乙酰氨基酚和布洛芬均为非甾体解热镇痛药,通过抑制中枢神经系统前列腺素的合成,来调节体温,是儿童常用的退热药物,也是仅次于青霉素类和磺胺类药物排名第3位的诱发过敏性荨麻疹的药物[2],也是引起皮肤不良反应的高风险药物之一[3]。患儿既往无药物过敏史,小月龄也曾服用对乙酰氨基酚退热无不良反应,此次就诊第一次出现皮疹前仅使用过药物对乙酰氨基酚,退热后部分皮疹可自行消退,且最后暂停使用两种药物后,皮疹逐渐消退。经Naranjo评分对乙酰氨基酚引起患儿荨麻疹得分“6分”,判断为“很可能”(见表1)。后再次发烧改用布洛芬,退热后可见明显皮疹,经Naranjo评分,布洛芬得分“8分”,判断为“很可能”。临床药师并对两种药物引起荨麻疹的不良反应进行关联性评价(见表2),对乙酰氨基酚为“很可能”,布洛芬为“肯定”。

表1 对乙酰氨基酚和布洛芬引起儿童急性荨麻疹的Naranjo评分

表2 对乙酰氨基酚和布洛芬引起儿童急性荨麻疹的关联性评价

本例患儿对对乙酰氨基酚和布洛芬均过敏较为少见,既往无相关药物过敏史,考虑此次诊断伴有流感病毒引起的上呼吸道感染诱因较为相关,病毒感染全身可引起IgE水平的升高[4],药物的使用进一步诱发了急性荨麻疹。结合Naranjo评分和不良反应关联性分析,考虑为对乙酰氨基酚和布洛芬均引起儿童急性荨麻疹的不良反应,笔者比较这两种解热镇痛药物致皮疹的发病率发现,对乙酰氨基酚导致的皮疹更为常见。国内外都曾报道患使用对乙酰氨基酚后过敏[5],也有对乙酰氨基酚过敏后对布洛芬耐受性较好的[6],而临床上乙酰氨基酚和布洛芬同时导致的急性荨麻疹的较为少见。结合该患儿的用药史、查体和实验室结果,不排除上呼吸道感染基础上前后使用对乙酰氨基酚和布洛芬诱导患儿急性荨麻疹的可能。

2.2 药物致过敏性荨麻疹的对症治疗 荨麻疹是一种表现有风团伴瘙痒的局限性的水肿反应[7],根据时间是否大于6周分为急性荨麻疹或慢性荨麻疹。药物性荨麻疹分为急性(1 h内)和亚急性(1～24 h)[2],本结合病史患儿在服用对乙酰氨基酚和布洛芬后可见明显皮疹,病程共计4 d,可见患儿对两种解热镇痛药均为急性药物荨麻疹。对于儿童急性荨麻疹主要的治疗药物为第二代抗组胺药,如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定等,故本案例中建议立即使用地氯雷他定干混悬剂,尤其在合并上呼吸道感染,较为安全有效。在确定并去除病因已经使用抗组胺药不能控制症状时,可适当选用糖皮质激素[7-8],尤其对偶然发生的过敏性病变,则可考虑短期全身使用抗炎抗过敏作用较强的糖皮质激素对症治疗。症状消退即可考虑停药,在治疗的第2天,医师接受临床药师的建议停止使用糖皮质激素。医务工作者应对急性荨麻疹的患儿时建议仔细询问病史和用药史,警惕药物不良反应的可能,治疗方案首选二代抗组胺药物。

综上所述,对乙酰氨基和布洛芬临床上广泛应用于退热和镇痛等,常见的不良反应有胃肠道反应,耐受性较好,其次是过敏反应,如荨麻疹,呈剂量和效力依赖性以及交叉过敏[9]。临床上儿童对于非甾体解热镇痛药的过敏反应,不同个体之间发生也存在一定的差异性,有基因、特定年龄组和种族有一定的关联性[10],可通过详细的病史询问和药物激发试验来减少该类型不良反应的发生[11]。儿童的照护人和临床医务人员应加强对这两种药物的认识,尤其在用于上呼吸道感染的对症退烧时,用药期间注意观察,警惕急性荨麻疹等不良反应的发生并积极采取措施。