尿道悬吊术治疗前列腺切除术后男性尿失禁的研究进展

朱梦丽,李金泽,杨翔宇,黄 引,柳良仁,魏 强,曹德宏

(四川大学:1.华西医院公共实验技术中心,2.华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所,3.华西临床医学院,四川成都 610041)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)在前列腺手术后的男性中很常见,并且很难改善[1]。人工尿道括约肌(artificial urinary sphincter,AUS)植入术被认为是治疗男性SUI的金标准,尤其适用于中、重度SUI患者[2]。然而,由于昂贵的价格与较高的并发症发生率[3],其临床应用受到了较大限制。因此,寻求一种更为便捷、经济、安全有效的治疗方法迫在眉睫。尿道悬吊术作为治疗SUI的一种有潜力的方案,相较AUS其所需的手术时间更短,并可为患者节省昂贵的器械费用[4],已被欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology,EAU)指南推荐为SUI患者的优选治疗方案,尤其适用于轻度至中度患者[2]。本文就近年来尿道悬吊术治疗前列腺切除术后男性SUI的研究进展进行探讨。

1 前列腺术后尿失禁

SUI是指患者在进行咳嗽、打喷嚏、大笑或行走等增加腹压运动时,出现不自主尿液排出的现象[5]。患者常因尿道结构或神经束损伤,导致尿道括约肌功能异常,尿道阻力减小,从而不能对抗增大的膀胱内压力,无法自主控制尿液排出。在男性,SUI常见于前列腺术后患者,严重影响患者生活质量。由于目前各文献中患者纳入排除标准及对尿失禁定义不同,所报道的前列腺术后尿失禁(postprostatectomy incontinence,PPI)发生率存在差异,约为1%～40%[6-7]。

SUI治疗方法包括保守治疗和手术治疗。疾病早期应鼓励患者积极进行如盆底肌锻炼和生活方式改善等保守治疗,但其疗效有限[8]。患者保守治疗8～12周后如病情无明显改善,应考虑手术治疗[9]。手术治疗主要包括AUS植入和尿道悬吊术。

2 尿道悬吊术概述

经过近40年的发展,当前常用的男性尿道悬吊术可大致分为两类:经闭孔尿道悬吊术(retrourethral transobturator sling,RTS)和可调节悬吊术(adjustable retropubic slings,ARS)。两种类型的吊带装置均包括网片和吊臂两个部分,均经会阴部置入体内,但它们在材料、放置位置及作用机制等方面有所不同。固定吊带术中网片常经耻骨后或闭孔途径置于后尿道下方,通过将尿道恢复至正常解剖位置,从而增加尿道膜部的有效长度,并改善尿道括约肌功能[10-12]。相反,可调节悬吊术中网片常置于球海绵体肌上方,通过挤压尿道,增加尿道对抗腹压的阻力,从而恢复控尿[13-14],两种方式的网片置入位置见图1。如今常用的AdVance悬吊术、I-Stop TOMS悬吊术、Virtue悬吊术及TiLOOP悬吊术均为RTS。而常用的ARS包括Argus classic悬吊术、Argus T悬吊术、ATOMS悬吊术以及Remeex悬吊术[15]。

A:经闭孔尿道悬吊术;B:可调节悬吊术。

3 目前临床应用的尿道悬吊术

3.1 经闭孔尿道悬吊术RTS术中网片常置于近段尿道球部下方,用以弥补尿道外括约肌受损而缺失的张力,从而将尿道恢复至前列腺切除术前的位置,增加功能性尿道膜部的长度[16]。从尿动力学上来说,这种处理可以在不增加逼尿肌排泄压力、膀胱剩余尿量和不减少最大尿流量的基础上,明显改善漏尿点压力[17]。但RTS装置张力术后不可调节。

3.1.1AdVance/AdVance XP AdVance悬吊术将一种单丝聚丙烯网片经逆行闭孔途径,置于尿道球部近段下方。该术式可为尿道提供后方因前列腺切除而缺失的结构支撑,从而将尿道及尿道外括约肌恢复至前列腺术前位置,维持其正常功能。尿动力学监测结果显示,悬吊术并未造成尿道梗阻[11、16、18]。多项研究发现经长达2年的随访,AdVance悬吊术后患者预后良好,且并发症率较低[19-21]。REHDER等[12]的研究显示,12月随访时悬吊术后患者每日平均尿垫使用量从基线时4片降至1片(P<0.001),且未出现严重术后并发症。此外,其3年随访患者治愈和改善率(76.8%)与2年随访时(76.9%)相似,提示AdVance悬吊术可能对前列腺术后SUI患者有良好的长期治疗效果。

AdVance XP悬吊术可能比AdVance疗效更好。实际上AdVance XP悬吊装置是在AdVance基础上进行了细微调整,更新了网片,并在吊臂两端增加了V形锚定装置,增强了吊臂在组织上的固定效果。有研究显示,AdVance XP悬吊术后3年随访时,患者治愈(无需使用尿垫)和改善率(尿垫使用量减少≥50%)分别为46%和76%[22]。另一项回顾性研究表明在1年随访期间内,AdVance XP的治愈和改善率达90.3%,较AdVance悬吊术显著提高[23]。

3.1.2TOMS/I-STOP TOMS TOMS(2条吊臂)和I-STOP TOMS(4条吊臂)悬吊术,是指从会阴部小切口处将聚丙烯网片经闭孔途径直接置于球海绵体肌上的术式,且均不损伤会阴中心腱。其中I-STOP TOMS装置每侧2条吊臂分别穿过两侧闭孔,固定尿道球部近段及远段。

YIOU等[24]研究共纳入前列腺术后SUI患者40名,进行TOMS悬吊术治疗。第一年随访结果显示,33名患者平均每日尿垫使用量与基线相比得到显著改善(P<0.001)。第二年随访显示,仍有约一半患者无需使用尿垫,提示TOMS悬吊术对前列腺术后SUI患者有较好治疗效果。值得注意的是,与第一年相比,第二年随访结果中患者痊愈率(无需尿垫)从51.5%下降至45.5%,可能提示该术式长期疗效不佳。然而DRAI等[25]的研究共纳入前列腺术后SUI患者26名,随访结果显示第一年与第二年患者痊愈率相似,分别为58%和57%。造成差异的原因可能与两研究纳入患者的基线特征不同以及研究中存在的失访人员有关。另外,这两项研究纳入的患者数量都比较少且患者纳入标准不同。因此,还有待进一步的研究以明确TOMS悬吊术的长期疗效。

I-STOP TOMS悬吊术是TOMS悬吊术的改良版本,据GRISE等[26]报道,随访12月,该术后103名患者的平均每日尿垫使用量从术前2.4片降至0.6片(P<0.001)。87%的患者尿失禁情况得到改善,91%患者对手术表示满意。GALIANO等[27]对I-STOP TOMS悬吊术进行改良,将悬吊装置置于浅筋膜。对34名患者进行12月术后随访,改善率高达73.5%。每日平均尿垫使用量从基线2.2片降至0.7片(P<0.001),且并发症少,视觉模拟评分(visual analog score,VAS)显示患者忍耐度良好。依此结果,该改良术式具有简便、安全且有效的特点,对SUI患者具有重要临床意义。然而目前相关文献有限,仍需进一步研究验证。

3.1.3Virtue悬吊术 Virtue悬吊装置由1个聚丙烯网片和4条吊臂组成(2条吊臂经闭孔,2条吊臂经耻骨后)。该装置作用原理与其他经闭孔悬吊装置相似,通过增加尿道括约肌接合程度来恢复控尿功能。此外,两条经耻骨后途径吊臂还可增加尿道远段压力。COMITER等[28]测量了22名患者在Virtue悬吊术不同阶段的逆行漏尿点压力(retrograde leak point pressure,RLPP),结果发现从基线到经闭孔吊臂紧张,再到经耻骨后吊臂紧张,最后到吊臂固定完成过程中,RLPP不断显著增高。

一项多中心研究将所纳入患者分为两组:固定组(n=31)和非固定组(n=98),分别行Virtue悬吊术[29]。经过12月随访,非固定组患者治愈(无需尿垫)和改善率(尿垫使用量减少≥50%)分别为15%和42%,固定组患者治愈和改善率分别为46%和79%,提示是否将吊带固定可能为改善患者预后的重要影响因素之一。此外,FERRO等[30]研究中共纳入前列腺术后SUI患者29例,Virtue术后随访36月显示,患者平均每日尿垫使用量从基线时2片降至0片,且并发症较少,提示Virtue悬吊术对前列腺术后SUI患者具有重要临床意义。

3.2 可调节悬吊术

3.2.1Argus/Argus T Argus和Argus T悬吊装置均由两条锥柱状吊臂、一块硅酮垫及两个硅酮环组成。Argus悬吊装置经耻骨后途径置于近段尿道球部,Argus T装置则经由闭孔途径置入体内。硅酮环置于锥柱状吊臂上,操作者可通过调节硅酮环来改变尿道球部上硅酮垫的张力,从而实现术后张力的再次调节[31]。

HUBNER等[32]对Argus悬吊术患者进行了平均2.1年的术后随访,结果显示患者痊愈率达79%,且患者生活质量评分也显著提高(P<0.001)。然而,有5%患者发生膀胱穿孔,15%患者发生一过性会阴部不适,16%患者因感染或尿道侵蚀需移除装置。我们认为尿道侵蚀、膀胱穿孔等并发症可能由装置压力过高,挤压、堵塞尿道所致。另一亚组调整了患者纳入条件,将患者限定为无尿失禁手术史或放疗史者,观察得该组患者治愈率上升至87%,且装置移除率降至13%[32],呈现该结果可能与部分患者因手术、放疗导致了盆底肌群纤维化相关,提示手术、放疗史可能是导致预后不佳的重要因素。

近年有研究对182名Argus T术患者进行了平均22个月随访,发现总成功率高达86.2%。其中轻、中、重度尿失禁患者的成功率分别为95%、78%和70%。此外,治愈或改善的患者生活质量评分得到显著提升(P<0.001)[33],提示Argus T悬吊术对轻、中度尿失禁患者有较好疗效。

3.2.2ATOMS ATOMS悬吊装置已经发展到了第三代,它内置的硅酮垫可以通过一个钛制部件进行经皮穿刺调节,从而达到术后装置压力再次调整。FRIEDL等[34]表明在术后平均31月的随访中,其手术总体成功率(治愈和改善)高达90%,患者平均每日尿垫用量从基线的4片降至1片(P<0.001)。该结果提示ATOMS悬吊术具有良好的长期预后。此外,术后常见并发症包括尿潴留,早期感染和血肿。该研究者分析,患者初次接受吊带装置植入、体健以及无放疗病史是术后患者并发症发生率及预后的重要因素。

3.2.3Remeex Remeex悬吊装置由聚丙烯单纤维网片和一变压装置组成。网片置于尿道下,可挤压尿道,增加尿道压。变压装置位于皮下,与直肠前筋膜上的底盘相连。操作者可通过经耻骨上切口的体外操纵器,调节网片对尿道的压力,实现术后局麻下装置压力调整。MONLLOR等[35]对使用Remeex和二型Remeex装置的SUI患者进行观察,发现术后1月内,所有患者得到治愈,且没有出现尿潴留或伤口感染等并发症。然而,1年随访中,有22名(91%)患者因尿失禁复发,需再次调整网片对尿道压力。经过平均40.7月随访,除2名(8%)患者因伤口感染需移除变压装置,其余患者得到治愈,提示Remeex悬吊术后患者长期预后良好。该研究报告使用Remeex悬吊装置的患者术后平均需调整装置3.06(0～6)次。而使用二型Remeex悬吊装置的患者平均调节次数仅1.12(0～2)次,较Remeex显著减少(P<0.001)。该研究证明,Remeex悬吊术是治疗前列腺术后SUI患者的可靠方法,具有装置简单、操作便捷、并发症率低且长期预后良好等特点。此外,该研究还提示,二型Remeex悬吊装置术后需调节次数可能较Remeex装置低,患者预后更好。

4 尿道悬吊术的选择

有学者对一系列研究进行分析,结果认为Argus T及AdVance悬吊术均对SUI患者生活质量提升有重要意义。然而,Argus T悬吊术术后并发症率较AdVance高,且症状较严重,装置移除率约6%～35%[36]。这可能与Argus T悬吊装置对尿道及周围组织产生较大压力的作用机制相关。此外,放疗史、手术史及尿道梗阻等因素也可能影响并发症率,具体相关性仍需更多大样本研究进一步证实。

MEISTERHOFER等[37]进行了系统评价来评估RTS与ARS的优劣。他们共纳入64项研究,包括72个患者队列。55(76.4%)个队列施行了RTS,其客观(以尿垫使用量评判)和主观治愈率(以患者满意度评判)分别为8.3%～87%和33%～94.4%。然而,在施行ARS患者队列中,客观与主观治愈率分别达17%～92%和28%～100%。在两类悬吊术中,疼痛均为主要并发症,但慢性疼痛少见(1.3%的RTS后患者,1.5%的ARS后患者)。除疼痛外,RTS后最常见并发症为尿潴留,ARS后最常见并发症为感染及由感染导致的装置移除。总结果显示,固定悬吊术及ARS对前列腺术后SUI患者均有治疗作用。虽然ARS有着更高的客观治愈率,但其伴随的并发症率也较RTS高。近年来男性悬吊术不断发展,出现了多种不同的装置与术式,目前仍无足量研究明确各种悬吊术之间的优劣对比关系,缺少悬吊术治疗SUI时临床选择的相关指南。临床医生应综合考虑患者SUI严重程度、并发症率及患者意愿等因素,结合患者具体情况进行术式选择[38]。

5 总结与展望

前列腺切除术后SUI一直以来都是临床上较难处理的棘手问题。尿道悬吊术为该类患者提供了一种创伤较小的手术治疗方案,由于其微创、成本较低且并发症较少的特点,在SUI患者人群中有着较高的接受度,有希望成为AUS植入术的替代治疗方案。各型尿道悬吊术的特点已于上文讨论,但由于各文献中所使用的手术技术、患者纳入排除标准、对SUI的定义及治愈或改善评估标准等存在差异,各型悬吊术间的优劣关系暂不明确。还需在上述标准统一后,进行更多长期随访的随机对照研究,为临床医生选择术式及悬吊装置提供循证医学支持。

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