机器人辅助经阴道单孔腹腔镜手术修补膀胱阴道瘘的初步体会

宋 鑫,蒋 晨,薛 蔚,黄翼然

(1.上海市浦东新区公利医院泌尿外科,上海 200135;2.上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科,上海 200001)

膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula,VVF)是女性患者泌尿生殖系统最常见的继发性疾病,一般继发于妇产科手术,表现为尿液不自主地从阴道流出,药物治疗难以解决,严重影响患者的生活质量[1-2]。VVF通常分为高位和低位VVF,而绝大多数低位 VVF 可经阴道途径进行修补,创伤小、恢复快,但是对于某些VVF尤其是高位VVF病例,由于手术视野暴露困难而增加手术难度[3]。手术机器人能够协同医生更精准、高效、安全地开展手术,提升治疗效果[4-5]。本文针对经阴道膀胱阴道瘘修补术手术操作难度高、视野有限、工作空间狭小、对医生技术要求高等技术难题,对成功治愈的3例高位膀胱阴道瘘患者行机器人辅助单孔腹腔镜经阴道膀胱阴道瘘修补术患者进行分析并报告,以期探讨单孔腹腔镜辅助经阴道膀胱阴道瘘修补术的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料3例患者,1例为42岁“子宫腺肌症”(例1)、另2例分别为49岁(例2)和51岁(例3)“子宫肌瘤”女性。例1患者2021年1月于外院接受“全子宫切除+膀胱部分切除+右侧输尿管膀胱再植术”;例2和例3患者分别于 2020年12月和11月在外院接受了“全子宫切除”,3例患者均于术后出现尿液不自主流出,行CT泌尿系造影(computed tomography urography,CTU)检查诊断为膀胱阴道瘘(图1);3例患者均于膀胱镜检查发现膀胱后壁单个瘘口,瘘口直径分别为0.5 cm(例1)、0.5 cm(例2)、0.8 cm(例3)。

图1 膀胱阴道瘘患者CTU资料(例1)

1.2 器材与方法

1.2.1机器人辅助单孔腹腔镜手术系统 本研究所用的机器人辅助单孔腹腔镜手术系统由医生操作端和仪器操作端两部分组成(图2)。类似于达芬奇机器人,医生坐在医生操作端,可以通过远程操作完成整个手术。

图2 机器人辅助单孔腹腔镜手术系统实景照片

1.2.2手术方法 全身麻醉后,患者取截石位,常规消毒铺巾,采用改良Latzko技术经阴道修复顶端膀胱阴道瘘[6]。在正常的阴道前、后上皮上做1个环形切口,去除穹窿上皮和多余的瘢痕组织,在瘘管附近留下一圈瘢痕组织,以避免瘘管扩张和更多出血(图3A)。然后用3-0单层缝合线闭合瘘管(图3B)。膀胱周围组织用Halsted缝线缝合。然后在另一端缝合膀胱周围组织,使其成为第三层闭合,在膀胱周围组织中形成3层或4层闭合(图3C)。最后用2-0单层缝合线封闭阴道黏膜(图3D)。术后患者在48 h内出院,抗生素治疗1周,留置导尿管引流4周。

A:在正常的阴道前、后上皮上做一个环形切口,去除穹窿上皮和多余的瘢痕组织;B:然后用3-0单层缝合线闭合瘘管;C:在另一端缝合膀胱周围组织,使其成为第三层闭合,在膀胱周围组织中形成三层或四层闭合;D:用2-0单层缝合线封闭阴道黏膜。

2 结 果

3例患者手术均顺利完成,无中转其他手术方式。手术时间分别为98、104、115 min;术中出血量分别为15、20、22 mL;术后住院时间均为2 d。术后随访1月拔除导尿管,患者无出血、尿漏、感染等相关并发症。术后随访12月时均未见尿漏复发。

3 讨 论

VVF是膀胱和阴道之间不正常的窦道,它导致了阴道的尿漏。VVF是妇产科手术最常见的并发症,经常由女性骨盆的创伤事件如手术和放疗引起,给患者身心造成巨大痛苦[2,7]。本病主要治疗方法是手术修复,决定手术是否成功的因素有很多,如窦道出现的时间、窦道大小、位置,以及手术医生的水平等[8]。VVF目前有多种治疗方式,手术途径包括经阴道、经腹腔等多种方法[4,9]。近年来随着达芬奇手术系统的发展,有专家开始尝试机器人辅助腹腔镜膀胱阴道瘘修补术,操作更为精细,但存在手术时间长、费用较高等局限[10]。对于不复杂的VVF,多数医生会首选经阴道修复,因为这种路径与经腹部手术相比,具有微创、出血少、术后疼痛轻、住院时间短等多方面的优点[4]。

目前临床对于如何区分高位和低位VVF并没有太明确的指标。低位VVF由于位置较浅,传统经阴道手术就能暴露瘘口,而高位VVF瘘口位置较高,阴道空间狭小,传统手术难以充分暴露瘘口,对手术技术要求极高,因此常规经阴道修补手术难度增加,甚至往往导致手术失败[11]。

经阴道单孔腹腔镜手术(transvaginal singleport natural orifice transluminal endoscopic surgery,vNOTES)将单孔腹腔镜耗材放置于阴道内,腹腔镜镜头或者腹腔镜器械通过单孔平台插入,从而在阴道内进行手术操作的手术方式[12]。术式将传统腹腔镜手术和经阴道手术相结合,发挥了腹腔镜微创的优势,并且能更好地暴露阴道瘘口,实现手术的精细操作[8,13]。手术机器人能够协同医生更精准、高效、安全地开展手术,提升患者治疗效果,是目前研究的热点[4,14]。

本研究针对高位膀胱阴道瘘患者首次报道机器人辅助单孔腹腔镜经阴道膀胱阴道瘘修补术,手术完全通过人体自然腔道,在身体表面没有切口,创伤小,出血少,恢复快,患者容易接受。本研究3例患者全部治愈,术后随访未见复发,未出现其他并发症。

女性因其特殊的解剖结构, vNOTES 途径成为经自然腔道内镜手术入路相对理想的选择[9]。通过本文几位患者的手术过程以及术后随访结果,我们发现vNOTES技术的诸多优点:创伤小,术后并发症少;腔镜高清,直视下手术,安全,给术者提供了良好的视野;手术效果肯定,且方便多次修补,推荐常规用于修补膀胱阴道瘘。该手术方式可以充分暴露瘘口位置,切除瘘口及瘘管周围瘢痕组织,适当张力缝合瘘口并达到良好的水封性能。但是本研究所用的机器人辅助单孔腹腔镜手术系统由于其投入费用高,操作过程相较于达芬奇机器人灵敏度不够,所以在国内普遍推广还有很大的限制。我们期待在本研究基础上,机器人辅助单孔腹腔镜手术系统能够不断改进、成熟,最终可以更广泛地应用于临床为患者服务。