基于跨理论模型的冠心病病人服药依从性的质性研究

王 蓓,彭 飞,胡馨萍,文 凤,王家美,杨 锐,王晶晶

海军军医大学第二附属医院,上海200003

冠心病是由于血液中有害物质造成冠状动脉内皮组织损伤并引发炎症反应,进而导致免疫细胞聚集转化,形成动脉粥样硬化斑块脂质核心后继发的一系列严重心血管临床事件[1]。《2021年中国心血管病医疗质量报告》[2]显示,2020年共有冠心病住院病人5 311 424例,位居心血管疾病患病率首位,冠心病仍然是威胁我国居民的重大公共卫生问题。目前在冠心病的治疗中药物治疗仍然是至关重要的一环,其包括一级预防用药及二级预防用药[3]。然而多项研究表明,冠心病病人服药依从性并未处于良好水平,严重影响了冠心病病人的疾病预后及生活质量[4-6]。美国心理学家Prochaska等[7]首次提出的跨理论模型是一种健康行为促进理论,跨理论模型根据个体意向改变,将行为变化过程分为前意向阶段(A)、意向阶段(B)、准备阶段(C)、行动阶段(D)、维持阶段(E)5个阶段。目前跨理论模型已被广泛应用于多项社会干预、健康促进研究,且取得了一定效果[8-9]。因此,本研究采用质性研究方式,基于跨理论模型,多角度探索冠心病病人在进行自我药物管理时的真实体验,旨在为进一步干预并帮助构建冠心病病人健康管理体系提供线索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取2022年10月—2022年11月于上海长征医院就诊的14例病人作为研究对象。纳入标准:①已确诊为冠心病并需要服药的病人;②病人病情稳定,没有严重并发症;③具有一定的理解沟通能力,能正确表达自己的意愿。排除标准:①患急性全身性疾病或发热38 ℃以上;②患不稳定型心绞痛;③近期发生急性心肌梗死且病情不稳定;④肝、肾功能不全和贫血。

本研究共纳入病人14例,基于跨理论模型,将受访病人分为ABCDE 5个阶段,编号为A1～E14,研究对象的一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料(n=14)

1.2 方法

1.2.1 制定访谈提纲

以跨理论模型为基础,通过文献的查阅与课题组讨论制定初步访谈提纲。通过目的抽样法选取符合纳入标准的2例研究对象,进行预访谈后进一步修订访谈提纲,形成最终版访谈提纲:①请问您现在是否处于遵医嘱服药的状态?若是,请问您遵医嘱服药已经多久了?②请问您觉得作为1例冠心病病人遵医嘱服药有必要吗?③请问您是否有转变不遵医嘱服务行为的想法且打算何时实施转变?④请问是什么因素导致了您目前无法遵医嘱服药?⑤请问您是否了解您所服用的有关冠心病的药物?⑥请问您是否有信心能长期坚持遵医嘱服药?若否,是什么原因导致了您未来可能无法坚持服药?⑦请问您需要哪方面的支持?

1.2.2 资料采集

访谈前了解研究对象基本信息,澄清研究者身份,告知研究目的与计划,说明本研究严格保密信息,取得访谈对象同意。采用半结构式深入访谈,以开放性问题为主,问题顺序及深入程度依据情况灵活调整,确保最大限度探索研究对象的真实体验。选择安静的办公区域,访谈时间20～30 min,对访谈过程进行录音,同时记录非语言信息,包括表情、动作等。

1.2.3 资料分析

访谈结束后于24 h内将访谈录音转化为文字稿件,并按照访谈顺序及研究对象身份进行编号后,进行基本信息的录入。采用Colaizzi 7步分析法分析资料[10],通过研究者反复、认真阅读资料,在跨理论模型的基础上对有意义的内容进行编码,并与课题组内讨论形成总结性的主题。将主题与研究对象的叙述内容进行核实后,联系研究对象再次与研究对象核实内容。资料饱和以没有新的主题出现为标准。本研究在质性研究相关经验丰富的教授指导下进行,保证了研究的可靠性与准确性。

2 结果

2.1 前意向阶段

2.1.1 疾病与药物认知的缺乏

由于错误评价药物和疾病,并未正确掌握药物作用、注意事项、副作用等原因,对药物的重要性和疾病的风险都处在严重认识不足的水平上,从而阻碍了病人在准备阶段采取正确的药物管理。A2:“我之前吃的什么药,我记不得了,吃了(后)大便很黑,我害怕,我就没有继续吃,不吃之后反而正常了。”A3:“我不是很严重的,我感觉吃了也没什么必要,我朋友还装了支架,他吃药的呀,不是照样有问题,凡事都有两面性,是药三分毒,能不吃就不吃。”

2.1.2 经济负担重

病人经济条件是阻碍冠心病病人服药依从性的关键性因素。已有研究指出,经济条件较差也预示着其服药依从性不高。由于经济原因,美国冠心病病人服药依从性也开始逐渐降低[11-13]。A1:“我老伴身体也不好需要人家照顾。你看,像这个药,医生让我吃2片,我就吃1片,我没跟家里人说过,太贵了,吃不起吃不起。”A4:“我是吃低保的,报销比例跟一般的还是有差距的,生不起毛病,所以没什么问题我就不吃了。”

2.1.3 家庭支持不足

家庭支持在病人健康管理及健康促进中扮演重要角色,良好的家庭支持为促进病人积极的建立自我药物管理提供保障。国内外研究指出[14-15],缺乏家庭成员关切、温暖和照护的病人,其遵医行为也严重低于具有充分家庭支持的病人。A2:“我吃药都是一个人吃的,我跟我老伴两个人住,但是我们都有自己的房间,各自管各自的。”A3:“我们都活到这个岁数了,记性也不好,有时候忘记了也就忘记了,子女也靠不住,哎!自求多福吧!”

2.2 意向阶段

2.2.1 健康素养缺乏

健康素养即人的认知和社会技能,这些技能决定个体具有相应动机和能力获得、理解和运用信息,并通过这些途径能够促进和保持健康[16]。有研究指出,良好的健康素养更加着重体现在个体对于所获信息的批判性思维,善于将所获信息进行自我分析,并运用到健康促进的实践当中[17]。健康素养的缺乏是导致病人健康水平下降,服药依从性下降的重要因素[18]。B5:“我吃的他汀类的药,平时都是20 mg的,有时候我去医院配,医生跟我说20 mg的药没有了,给我换成了100 mg的,那我宁可不吃,也不敢多吃。”B6:“人家跟我说这个药不好,对肝和肾有损害,我就没有敢继续吃。又听到别人说中药好,我就去抓了点中药吃了。”

2.2.2 负面情绪增加

在此阶段病人由于用药周期长,与医生沟通无果等客观因素,情绪逐渐发生改变,容易产生紧张、焦虑、烦躁等负性情绪,自我效能感也随之降低,从而影响服药依从性。B5:“医生么很忙的,多问几句他们要嫌烦的。所以说有慢性病真的麻烦!”B6:“问了几声,医生就觉得我不相信他,后面还有很多病人,就没跟我多说什么了,哎麻烦!算了。”

2.3 准备阶段

2.3.1 缺乏健康管理计划

在此阶段的病人已具备一定的健康素养,并已有相应的准备开始构建良好的自我药物管理体系,但是仍然缺乏系统、科学、健康的管理计划以进行日常的服药管理,从而导致服药依从性水平依然不佳,主要表现为不按时服药、无医嘱停药等行为。C7:“我平时带着小米手环,我每天都会看心率,有一段时间每分钟只有50次,40多的情况也有,我觉得不对,我就不吃了。”C8:“我是开大货车的,平时我们都是跑高速,我有时候要么就是出车前吃掉,要么就是之后,有时候忙起来也会忘记。”

2.3.2 治疗获益感差

冠心病作为一种常见的慢性病,需要进行长期的药物管理,病人在自我用药管理时,由于未规律服药而产生一种不良效果强于有效治疗效果的感觉,即认为服药效果不佳,或者并未感知到服用药物任何效果,从而导致病人服药依从性随时间进行性下降。C7:“这心率低肯定不好的咯,这个药怎么反而出现心率这么低的情况,加重疾病嘛这不是!”C8:“我吃药期间也没觉得有什么效果,有时候还是会胸闷,但不严重,一会会就好了。”

2.4 行动阶段

2.4.1 主观能动性低

冠心病服药主张自我管理,其主体应是病人自己。有研究指出,自我管理强调以病人自己关注的问题为导向,通过识别出病人最关心的健康问题和关键信息,然后采用自我管理技能去解决这些问题,使病人更加独立健康的生活[19]。家庭支持只是辅助因素,病人过度依赖家庭的支持,忽视自身对于服药管理主观能动性的发挥,一旦辅助因素消失,病人的服药依从性会随之下降,从而威胁到健康。D9:“我平时药都是一直按时按点吃的,经常是老婆和女儿提醒我,我自己么对这方面不管的,都是她们盯着我,吃什么药她们知道的。”D10:“我都不知道我自己有冠心病,平时的药都是我儿子帮我去配的。”

2.4.2 医护支持不足

医护的支持是病人掌握自己疾病情况,获取健康知识最直接和最权威的渠道。不到位的健康知识宣教以及非良好的医患或护患沟通,均会导致病人对于疾病知识掌握度低,继而服药依从性和治疗效果降低[20]。D10:“医生没跟我强调说过我有冠心病啊,这两天感觉前胸后背压住的感觉,无意中看到病历本我才知道。”D11:“护士送过来该怎么吃就怎么吃,但是那些药具体每种是干什么的说实话我真的不清楚,想问点问题,一天也见不到几次。反正医生肯定专业的,医生怎么开我就怎么吃,也没什么不舒服的,现在挺好的。”

2.5 维持阶段

2.5.1 医疗系统不完善

卫生机构医疗服务能力直接影响到病人的服药依从性。医疗服务体系不完善且不均衡,发达的医疗资源分布于城市中心,郊区病人难以进行后续随访以调整药物用量,甚至无法购买所需的药品,对促进病人继续维持明确、良好的自我药物管理体系有很大的影响。E12:“你看看配药的人这么多,我是从松江过来的,配个药就要花1 d的时间,我们年纪大了真的有点走不动,但是这药你不吃又不行,你说怎么办才好。”E14:“我马上就要搬临港去了,医院规定每个月只能配多少,我们想多配点又不行,而且我的药还不知道那边有没有,到时候还要大老远跑过来。”

2.5.2 权威信息支持缺乏

对于稳定期的冠心病的病人,多数在院外进行自我管理,医护对于病人直接的、面对面的信息传授就会中断,现代化媒体时代导致信息繁杂,也会导致维持阶段的病人的维持能力减弱从而影响到目前良好的服药依从性。E12:“我们老年人,也玩不来智能手机,平时就看看电视,我们就看看那种养生节目。”E13:“这个慢性病应该是需要终生服药了,但是感觉平时在网上找不到什么关于冠心病如何自我管理的比较权威的信息。”

3 讨论

3.1 提升个体健康素养,完善健康教育体系

健康素养是提升国家社会全面发展发展的一大重要策略,对个体健康的维持和提高起着至关重要的作用。有研究已明确指出,具有较低健康素养的冠心病病人并未表现出良好的服药依从性[21-22]。健康教育则是我国提升健康素养的最直接途径[23-24]。本次访谈中,发现老年冠心病病人未见良好的健康素养,缺乏交流沟通能力以及对于所获信息进行批判性思维的能力;同时,医护并未及时对冠心病病人进行主动和全面的健康教育,从而导致了服药自我管理不良。因此,医护应该主动承担对于病人健康教育的职责,掌握健康知识教育技巧,定时开展关于健康教育的讨论,组织拟订与更新系统的、具有普适性的健康教育内容[25],对于不同阶段的病人所表现出的问题,进行针对性的干预措施,帮助其树立正确健康观,最终提高冠心病病人服药依从性,促进个体健康水平的不断改善和提升。

3.2 建立专科护理门诊,构建随访机制

专科护理门诊是护理专业发展的必然趋势,也是推进中国公共卫生事业,实现全民健康覆盖医疗卫生目标的重要保证[26]。已经有研究显示,心血管疾病专科慢病护理门诊的实施可以加强医患沟通,促进病人的健康素养提升[27]。本次访谈中,发现医护人员因为工作任务繁重、病人人数较多、人力资源不足、缺乏统一管理等原因导致健康教育内容并不全面,并且缺乏系统的随访机制进行延续性护理。因此,通过建立心血管疾病专科护理门诊,一方面可以在结合医院自身优势与实际情况的基础上,联合新媒体,通过互联网平台进行线上多媒体健康教育[28],同时开展义诊、科普讲座等线下活动,提供科学、权威的健康教育内容。另一方面,可基于医院进行资源整合,建立完整的随访机制,增强医疗人员与病人的沟通,帮助病人形成达到构建自我药物管理体系的健康计划,从根源降低病人的再次入院率。

3.3 个性化药物治疗管理,优化健康计划

药物治疗管理(medication therapy management,MTM)[29]是由美国药师协会提出的专业化服务,包括长期药物监管、药物咨询、调整药物等全过程的药物治疗管理服务。标准化、个性化的药物治疗管理模式可以系统性的评估分析病人用药情况,从而有助于构建并不断优化病人个体的药物管理体系,提高病人服药依从性[30]。本研究中发现,不仅病人由于药物种类多、药物认识不足等原因造成药物依从性降低,可以进一步优化药物管理。因此,构建包括心血管疾病专科的临床医师、专科护士、临床药师的专业团队,为冠心病病人提供全程药物治疗管理,是提高病人服药依从性、优化病人药物管理的重要措施。

3.4 多元化社会支持,促进整体护理

由美国心脏协会(AHA)发布的“心血管病和卒中预防管理的自我保健科学声明”[31]中提出社区支持、家庭支持与医疗卫生机构支持在促进病人自我保健、自我疾病管理中发挥重要作用,提示冠心病病人药物管理应当由医院延伸至社区、家庭,构建“医院-社区-家庭”模式护理[32-33]。在本研究中,冠心病病人所获得的来自家庭与社区的社会支持较少,病人多数依靠个人构建药物管理体系,社区支持不足。因此,医院应做好与社区对接的工作,社区应组织健康工作者进行家庭访视,为病人提供健康服务,为照顾者提供健康计划,以更好地发挥家庭支持的作用。将医院、社区、家庭三方有机联动,形成整体护理的局面,能够提高病人自我效能,促进病人服药依从性增加[34]。

3.5 加强心理干预措施,增强健康信念

健康信念是冠心病病人的服药依从性的重要影响因素[35],正确的健康信念有助于冠心病病人提高药物自我管理效能,促进病人形成健康的生活方式[36]。病人是药物管理的主体,病人自身对药物管理抱有忽视、焦虑、怀疑等负性情绪,将极大地阻碍疾病的康复过程。本研究中发现,由于冠心病病程较长、药物种类较多、治疗获益感差等原因,从而使得病人产生负性情绪。因此,医护人员应在了解病人实际情况的基础上,关注病人心理状态,对于不同阶段实施相应的心理干预措施,积极提供情感支持。同时,医护人员应同时对病人家属进行健康教育,得到家属配合,以减少病人的负性情绪,并提高病人服药依从性。

4 小结

综上所述,本研究对冠心病病人进行深度访谈,意在探索目前冠心病病人在前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段服药依从性存在的问题。可以从完善健康教育体系、建立专科护理门诊、促进药物治疗管理、多元化社会支持以及加强心理干预措施进行干预,进一步帮助构建冠心病病人健康管理体系,提高病人服药依从性,促进病人形成健康的生活方式。本研究由于访谈对象为来院就诊病人且多数为老年病人,病人病程较长,存在回忆偏移,同时具有一定的主观性,今后可以进一步扩大样本量,减少干扰因素。