心血管疾病重症患者全死因死亡的危险因素分析*

刘志玄，王 羽 ，张换想，隋晓芳，邱洪斌，张艺潆△

1.佳木斯大学 公共卫生学院（佳木斯 154007）；2.佳木斯大学附属第一医院 健康管理体检中心（佳木斯 154007）

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）病死率较高，给社会及个人带来巨大压力[1]。CVD主要包括高血压、缺血性心脏病、慢性风湿性心脏病及脑血管病等[2]。目前CVD的检测率较低，患者缺乏系统性、持续性的预防与管理[3-5]，因此本研究拟探讨CVD重症患者全死因死亡的危险因素，以期为CVD的预防与治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2002—2012年美国重症监护医学信息库数据库中含有血清铁检测指标的5830例CVD重症患者为研究对象，该数据库的建立和使用已通过美国机构伦理审查委员会批准（Record ID：10014897）。1）纳入标准：入住ICU且含有血清铁指标者；对于多次入住ICU者，选取首次入院时的记录信息。2）排除标准：年龄＜18岁；ICU住院时间＜24 h；入院后24 h内死亡者；妊娠、分娩、产褥期者；关键变量缺失者；住院期间使用铁补充剂治疗者。经筛选后，最终纳入CVD重症患者5779例，根据研究结局将其分为存活组（n=5032）和全死因死亡组（n=1626）；根据血清铁浓度按照四分位数法将其分为4组：G1组（50～210 μg/L，n=1473）、G2组（210～350 μg/L，n=1471）、G3组（350～590 μg/L，n=1398）、G4组（＞590 μg/L，n=1437）。由于数据库隐私性的考虑，89 岁以上患者的年龄被掩盖，这部分患者年龄中位数为91.4 岁[6]。

1.2 资料收集

一般资料包括年龄、性别、体重等；合并症主要包括转移癌、实体瘤、外周血管病等；实验室指标主要包括患者入院24 h测得的血红蛋白、白蛋白、红细胞、总铁结合力、血清铁、转铁蛋白等数据；治疗方法有24 h通气治疗和肾替代疗法。

1.3 随访

本研究共随访6 个月，记录纳入患者的生存状况，分析CVD重症患者全死因死亡的危险因素。

1.4 统计学方法

采用 IBM SPSS Statistics 22.0 统计软件进行数据分析，偏态分布的定量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；定性资料采用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Cox回归分析各指标与CVD重症患者全死因死亡的关系，并绘制K-M生存分析曲线图。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

纳入患者中，存活组年龄中位数为67岁，全死因死亡组年龄中位数为71岁。与存活组比较，全死因死亡组年龄、红细胞分布宽度、总胆红素、白细胞、转铁蛋白、血清铁、简化急性生理学评分、序贯器官衰竭评分更高，体重、血红蛋白、红细胞、血氧饱和度、总铁结合力、舒张压更低，更易发生实体瘤和外周血管病（表1）。

表 1 两组一般资料比较[，n（%）]

表 1 两组一般资料比较[，n（%）]

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

组别n年龄/岁体重/kg性别舒张压/（mm Hg）男女存活组415367.00 （54.00，78.00）82.16（65.40，94.15） 2133（51.36） 2020（48.64）78.65（70.58，85.35）全死因死亡组162671.00 （58.00，81.00）77.03（61.00，88.33）874（53.75）752（46.25）74.93（67.29，81.64）Z/χ2－16.389－7.9662.677－11.111 P＜0.001＜0.0010.102＜0.001组别n血清铁/（μg/L）血红蛋白/（g/L）血小板/（×109 个/L） 红细胞分布宽度/% 红细胞/（×1012 个/L）存活组4153 476.00（210.00，580.00）111.50（97.00，126.00）257.49（171.00，318.00）15.09（13.60，16.10） 3.77（3.28，4.24）全死因死亡组1626 515.10（220.00，640.00）107.20（94.00，120.00）257.49（149.00，318.25）16.14（14.40，17.40） 3.58（3.12，4.02）Z/χ2－2.180－7.311－3.406－17.048－8.725 P 0.029＜0.0010.1220.001＜0.001组别n 白细胞/（×1012 个/L）转铁蛋白/（μg/L）总铁结合力/（μg/L）血氧饱和度/%总胆红素/（mg/L存活组4153 11.77（7.30，14.00） 177.40（133.50，213.00） 2308.30（1740.00，2770.00）97.18（96.07，98.65）11.30（3.00， 9.00全死因死亡组1626 12.60（7.40，15.80） 151.70（110.00，184.00） 1968.10（1430.00，2380.00）96.86（95.75，98.53）24.60（4.00，25.00 Z/χ2－3.718－14.535－15.026－3.233－9.344 P 0.005＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001组别n实体瘤/%转移癌/%外周血管病/%简化急性生理学评分/分 序贯器官衰竭评分/分存活组415381（1.95）20（0.50）79（1.90）43.00（33.00，56.00）4.00（2.00，6.00）全死因死亡组162662（3.80）26（1.60）47（2.89）56.00（43.00，72.00）5.00（3.00，8.00）Z/χ2－4.098－4.2985.354－21.393－16.863 P＜0.001＜0.0010.021＜0.001＜0.001

表2 CVD重症患者全死因死亡Cox回归分析

2.2 血清铁浓度与CVD 重症患者生存率的关系分析

K-M生存分析显示，与G1 组比较，G4 组存活率更低，差异有统计学意义（P=0.008）；CVD重症患者随着血清铁浓度增加，其死亡风险增高，生存率下降（图1）。

图1 K-M生存分析曲线

2.3 CVD 重症患者全死因死亡的Cox 回归分析

纳入患者基线资料、治疗方法、合并症及相关实验室指标中具有统计学意义的指标，调整混杂因素年龄、性别、肝病、转移癌、实体瘤、白蛋白、血氧饱和度、葡萄糖等混杂因素，采用向前步进似然比法进行统计分析，结果显示，男性CVD重症患者发生全死因死亡的风险高于女性（HR=1.200，P=0.001）；年龄高于50岁发生CVD全死因死亡的风险更高（HR=1.022，P＜0.001）；血清铁浓度是影响CVD重症患者全死因死亡的危险因素（HR=1.131，95%CI：1.007～1.315），合并转移癌、实体瘤是CVD重症患者全死因死亡的危险因素；而白蛋白、总铁结合力、氯化物、肌酐、葡萄糖是其保护因素（表 2）。

2.4 血清铁浓度与CVD 重症患者全死因死亡的Cox 回归分析

纳入患者基线资料、治疗方法、合并症及相关实验室指标，调整年龄、性别、白蛋白、葡萄糖等混杂因素进行Cox回归分析，结果显示，与G1 组比较，G4 组发生全死因死亡的风险更高（HR=1.333，95% CI：1.051～1.541）（表3）。

表3 血清铁浓度与CVD重症患者全死因死亡的Cox回归分析

3 讨论

铁是人体必需的微量元素，也是血红蛋白、多种酶的组成部分，在机体发育过程中起重要作用。多项研究[5-8]证实，铁负荷过量可诱发动脉粥样硬化，同时也会形成一定的心肌毒性。有研究[9]发现，CVD重症患者体内脂质氧化依赖组织内铁的浓度，动脉粥样硬化斑块内铁水平较高，这可能是CVD的危险因素之一。本研究发现，CVD重症患者随着血清铁浓度增高，其死亡风险升高，与相关研究[10-13]结果一致。

本研究结果显示，CVD重症患者的白细胞浓度、总胆红素水平、血清铁水平、红细胞分布宽度增加，合并外周血管病、实体瘤时发生心血管死亡风险增高，该结果与相关研究[14-16]结果一致。本研究结果显示，与存活组比较，全死因死亡组年龄较大，表明高龄是CVD重症患者发生全死因死亡的危险因素。有研究[17-20]显示，血清铁水平与CVD的发病率相关，在60 岁以上人群中表现得更明显，其原因可能是由于老年人随着年龄的增长睡眠质量下降，吸烟、饮酒、熬夜等不良生活习惯均会影响脂质代谢，从而诱发高血压、高血脂的发生，进一步加剧CVD的患病风险，与本研究结果一致，血清铁水平可能对CVD的风险分层具有预测价值[21]。

本研究结果显示，男性CVD重症患者发生死亡的风险较高。研究[22]表明，CVD病死率有明显的性别差异，男性高于女性。CVD的发生与患者不良生活习惯、饮食因素等密切相关。有研究[23]显示，吸烟、饮酒等不良生活行为习惯会加剧CVD的发生发展。研究[24]表明，吸烟可增加患脑卒中风险，少量饮酒对缺血性心肌病具有保护作用，过量饮酒可加重CVD患病风险[25]。血清铁水平升高会增加中国男性人群发生CVD的风险[26]。在冠心病患者中，血清铁浓度≥200 μg/L的男性发生动脉粥样硬化的风险是健康男性的4 倍[27]。研究[28]发现，通过血清铁浓度评估，高浓度铁是伊朗男性人群过早发生冠心病的独立危险因素。有研究[25]表明，月经停止后，女性人群体内血清铁水平比绝经前高3倍。有研究[29-31]表明，在女性人群中，血清铁水平表现为一定的保护作用。研究[32]发现，血清铁水平与女性冠心病风险呈负相关。

本研究纳入样本充足，实验室指标丰富，但还存在一定不足，如未选择健康人群作为对照，今后需进一步深入研究。

综上所述，CVD患者血清铁浓度越高发生全死因死亡风险越高，此外，男性、高龄等为CVD危险因素，而白蛋白、总铁结合力等为保护因素。目前我国已进入老龄化社会，为提高老年人群生活质量，老年人应定期监测血清铁浓度，以预防心脑血管疾病的发生。