刘志玄,王 羽 ,张换想,隋晓芳,邱洪斌,张艺潆△
1.佳木斯大学 公共卫生学院(佳木斯 154007);2.佳木斯大学附属第一医院 健康管理体检中心(佳木斯 154007)
心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)病死率较高,给社会及个人带来巨大压力[1]。CVD主要包括高血压、缺血性心脏病、慢性风湿性心脏病及脑血管病等[2]。目前CVD的检测率较低,患者缺乏系统性、持续性的预防与管理[3-5],因此本研究拟探讨CVD重症患者全死因死亡的危险因素,以期为CVD的预防与治疗提供参考依据。
选取2002—2012年美国重症监护医学信息库数据库中含有血清铁检测指标的5830例CVD重症患者为研究对象,该数据库的建立和使用已通过美国机构伦理审查委员会批准(Record ID:10014897)。1)纳入标准:入住ICU且含有血清铁指标者;对于多次入住ICU者,选取首次入院时的记录信息。2)排除标准:年龄<18岁;ICU住院时间<24 h;入院后24 h内死亡者;妊娠、分娩、产褥期者;关键变量缺失者;住院期间使用铁补充剂治疗者。经筛选后,最终纳入CVD重症患者5779例,根据研究结局将其分为存活组(n=5032)和全死因死亡组(n=1626);根据血清铁浓度按照四分位数法将其分为4组:G1组(50~210 μg/L,n=1473)、G2组(210~350 μg/L,n=1471)、G3组(350~590 μg/L,n=1398)、G4组(>590 μg/L,n=1437)。由于数据库隐私性的考虑,89 岁以上患者的年龄被掩盖,这部分患者年龄中位数为91.4 岁[6]。
一般资料包括年龄、性别、体重等;合并症主要包括转移癌、实体瘤、外周血管病等;实验室指标主要包括患者入院24 h测得的血红蛋白、白蛋白、红细胞、总铁结合力、血清铁、转铁蛋白等数据;治疗方法有24 h通气治疗和肾替代疗法。
本研究共随访6 个月,记录纳入患者的生存状况,分析CVD重症患者全死因死亡的危险因素。
采用 IBM SPSS Statistics 22.0 统计软件进行数据分析,偏态分布的定量资料采用M(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验;定性资料采用例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。采用Cox回归分析各指标与CVD重症患者全死因死亡的关系,并绘制K-M生存分析曲线图。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。
纳入患者中,存活组年龄中位数为67岁,全死因死亡组年龄中位数为71岁。与存活组比较,全死因死亡组年龄、红细胞分布宽度、总胆红素、白细胞、转铁蛋白、血清铁、简化急性生理学评分、序贯器官衰竭评分更高,体重、血红蛋白、红细胞、血氧饱和度、总铁结合力、舒张压更低,更易发生实体瘤和外周血管病(表1)。
表 1 两组一般资料比较[,n(%)]
表 1 两组一般资料比较[,n(%)]
注:1 mm Hg=0.133 kPa。
组别n年龄/岁体重/kg性别舒张压/(mm Hg)男女存活组415367.00 (54.00,78.00)82.16(65.40,94.15) 2133(51.36) 2020(48.64)78.65(70.58,85.35)全死因死亡组162671.00 (58.00,81.00)77.03(61.00,88.33)874(53.75)752(46.25)74.93(67.29,81.64)Z/χ2-16.389-7.9662.677-11.111 P<0.001<0.0010.102<0.001组别n血清铁/(μg/L)血红蛋白/(g/L)血小板/(×109 个/L) 红细胞分布宽度/% 红细胞/(×1012 个/L)存活组4153 476.00(210.00,580.00)111.50(97.00,126.00)257.49(171.00,318.00)15.09(13.60,16.10) 3.77(3.28,4.24)全死因死亡组1626 515.10(220.00,640.00)107.20(94.00,120.00)257.49(149.00,318.25)16.14(14.40,17.40) 3.58(3.12,4.02)Z/χ2-2.180-7.311-3.406-17.048-8.725 P 0.029<0.0010.1220.001<0.001组别n 白细胞/(×1012 个/L)转铁蛋白/(μg/L)总铁结合力/(μg/L)血氧饱和度/%总胆红素/(mg/L存活组4153 11.77(7.30,14.00) 177.40(133.50,213.00) 2308.30(1740.00,2770.00)97.18(96.07,98.65)11.30(3.00, 9.00全死因死亡组1626 12.60(7.40,15.80) 151.70(110.00,184.00) 1968.10(1430.00,2380.00)96.86(95.75,98.53)24.60(4.00,25.00 Z/χ2-3.718-14.535-15.026-3.233-9.344 P 0.005<0.001<0.001<0.001<0.001组别n实体瘤/%转移癌/%外周血管病/%简化急性生理学评分/分 序贯器官衰竭评分/分存活组415381(1.95)20(0.50)79(1.90)43.00(33.00,56.00)4.00(2.00,6.00)全死因死亡组162662(3.80)26(1.60)47(2.89)56.00(43.00,72.00)5.00(3.00,8.00)Z/χ2-4.098-4.2985.354-21.393-16.863 P<0.001<0.0010.021<0.001<0.001
表2 CVD重症患者全死因死亡Cox回归分析
K-M生存分析显示,与G1 组比较,G4 组存活率更低,差异有统计学意义(P=0.008);CVD重症患者随着血清铁浓度增加,其死亡风险增高,生存率下降(图1)。
图1 K-M生存分析曲线
纳入患者基线资料、治疗方法、合并症及相关实验室指标中具有统计学意义的指标,调整混杂因素年龄、性别、肝病、转移癌、实体瘤、白蛋白、血氧饱和度、葡萄糖等混杂因素,采用向前步进似然比法进行统计分析,结果显示,男性CVD重症患者发生全死因死亡的风险高于女性(HR=1.200,P=0.001);年龄高于50岁发生CVD全死因死亡的风险更高(HR=1.022,P<0.001);血清铁浓度是影响CVD重症患者全死因死亡的危险因素(HR=1.131,95%CI:1.007~1.315),合并转移癌、实体瘤是CVD重症患者全死因死亡的危险因素;而白蛋白、总铁结合力、氯化物、肌酐、葡萄糖是其保护因素(表 2)。
纳入患者基线资料、治疗方法、合并症及相关实验室指标,调整年龄、性别、白蛋白、葡萄糖等混杂因素进行Cox回归分析,结果显示,与G1 组比较,G4 组发生全死因死亡的风险更高(HR=1.333,95% CI:1.051~1.541)(表3)。
表3 血清铁浓度与CVD重症患者全死因死亡的Cox回归分析
铁是人体必需的微量元素,也是血红蛋白、多种酶的组成部分,在机体发育过程中起重要作用。多项研究[5-8]证实,铁负荷过量可诱发动脉粥样硬化,同时也会形成一定的心肌毒性。有研究[9]发现,CVD重症患者体内脂质氧化依赖组织内铁的浓度,动脉粥样硬化斑块内铁水平较高,这可能是CVD的危险因素之一。本研究发现,CVD重症患者随着血清铁浓度增高,其死亡风险升高,与相关研究[10-13]结果一致。
本研究结果显示,CVD重症患者的白细胞浓度、总胆红素水平、血清铁水平、红细胞分布宽度增加,合并外周血管病、实体瘤时发生心血管死亡风险增高,该结果与相关研究[14-16]结果一致。本研究结果显示,与存活组比较,全死因死亡组年龄较大,表明高龄是CVD重症患者发生全死因死亡的危险因素。有研究[17-20]显示,血清铁水平与CVD的发病率相关,在60 岁以上人群中表现得更明显,其原因可能是由于老年人随着年龄的增长睡眠质量下降,吸烟、饮酒、熬夜等不良生活习惯均会影响脂质代谢,从而诱发高血压、高血脂的发生,进一步加剧CVD的患病风险,与本研究结果一致,血清铁水平可能对CVD的风险分层具有预测价值[21]。
本研究结果显示,男性CVD重症患者发生死亡的风险较高。研究[22]表明,CVD病死率有明显的性别差异,男性高于女性。CVD的发生与患者不良生活习惯、饮食因素等密切相关。有研究[23]显示,吸烟、饮酒等不良生活行为习惯会加剧CVD的发生发展。研究[24]表明,吸烟可增加患脑卒中风险,少量饮酒对缺血性心肌病具有保护作用,过量饮酒可加重CVD患病风险[25]。血清铁水平升高会增加中国男性人群发生CVD的风险[26]。在冠心病患者中,血清铁浓度≥200 μg/L的男性发生动脉粥样硬化的风险是健康男性的4 倍[27]。研究[28]发现,通过血清铁浓度评估,高浓度铁是伊朗男性人群过早发生冠心病的独立危险因素。有研究[25]表明,月经停止后,女性人群体内血清铁水平比绝经前高3倍。有研究[29-31]表明,在女性人群中,血清铁水平表现为一定的保护作用。研究[32]发现,血清铁水平与女性冠心病风险呈负相关。
本研究纳入样本充足,实验室指标丰富,但还存在一定不足,如未选择健康人群作为对照,今后需进一步深入研究。
综上所述,CVD患者血清铁浓度越高发生全死因死亡风险越高,此外,男性、高龄等为CVD危险因素,而白蛋白、总铁结合力等为保护因素。目前我国已进入老龄化社会,为提高老年人群生活质量,老年人应定期监测血清铁浓度,以预防心脑血管疾病的发生。