肾功能生化指标对急性肺栓塞患者预后的评估价值

宁玉玉 施熠炜

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为特征的一类疾病[1],是目前世界范围内第三大致死性心血管疾病,其临床表现隐匿,容易误诊漏诊[2]。APE患者血流动力学损害不仅影响心肺循环,其心输出量减少、低氧血症和中心静脉压升高也间接影响对微循环更敏感的肾脏器官[3-4]。目前研究发现,肾功能损害导致不良心肺血管事件的风险显著升高,为临床医生和慢性血管疾病患者敲响警钟[5]。据报道,肾功能不全是APE患者常见的共病(近三分之一),严重肾功能不全和急性肾损伤对APE患者的早期不良预后有显著影响[6]。基于此,本研究拟寻求可预测APE预后不良风险的肾功能生化指标,以期为指导临床提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2014年1月至2021年12月山西医科大学第一附属医院住院治疗的经CT肺动脉造影(CTPA)或肺通气-灌注(V/Q)显像首次确诊的228例APE患者的临床资料,其中男性116例,女性112例,从确诊当日起随访3个月,3个月随访期间出现下列情况之一判定为预后不良:随访期间死亡、需要应用血管活性药物、需要心肺复苏抢救、需要机械通气、发生致命性大出血事件、血栓复发,根据患者3个月的预后分为预后良好组(n=145例)和预后不良组(n=83例)。预后良好组中,男性48.3%(70例),女性51.7%(75例),平均年龄 (65.88±8.13)岁;预后不良组中,男性55.4%(46例),女性44.6%(37例),平均年龄 (67.10±10.16)岁。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经山西医科大学第一医院伦理委员会批准(No.KYLL-2023-090)。

二、选择标准

1 纳入标准

① 符合2018年版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》关于APE的诊断标准,经CT肺动脉造影(CTPA)或肺通气-灌注(V/Q)显像确诊为APE[1]。② 入院时均为首次发病,有完善的临床病历资料,对纳入对象的一般资料及肾功能指标均记录齐全。③ 初诊后于我院随访3月,期间患者均行标准抗凝治疗方案。④患者及其家属知情同意。

2 排除标准

① 既往慢性肺栓塞及慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,既往因下肢深静脉血栓等血栓事件有抗凝治疗史。② 合并严重肝肾等重要脏器病变。③ 临床资料不完整或相关肾功能指标检验结果缺失。④ 联系方式丢失或失访。

三、研究方法

1 血样采集

收集急性肺栓塞(acute pulmonaryembolism,APE)患者入院时的肾功能生化指标(入组患者均于住院后24小时内采集血样,然后送检验科检测):肌酐清除率(CrCl)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、胱抑素C(CysC)、血清钠离子(Na2+)水平、血清钙离子(Ca2+)水平,每位患者均随访3个月,并统计随访期间预后情况。

2 观察指标

① 对比预后不良组和预后良好组各项肾功能生化指标水平。② 分析各项肾功能生化指标水平对APE预后的影响因素及预测价值。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者基线资料比较

两组患者入院时的基线资料,包括性别、年龄、体重指数、脉搏、收缩压、合并症构成差异无统计学意义(P均>0.05)(见表1)。

二、两组患者肾功能指标比较

预后不良组患者入院时BUN、UA、CysC均高于预后良好组(P均<0.05),CrCl、血清钙离子、血清钠离子均低于预后良好组(P均<0.05)(见表2)。

三、肾功能指标对不同预后不良表现的多元Logistic回归分析

单因素分析结果显示CrCl、BUN、UA、CysC、血清钠离子、血清钙离子与APE不同预后相关(P<0.05)。将上述6项肾功能指标作为自变量,将APE患者预后情况(A组:随访期间死亡;B组:需要应用血管活性药物、需要心肺复苏抢救、需要机械通气、发生致命性大出血事件;C组:血栓复发;D组:治愈。)作为因变量进行无序多元Logistic回归分析(LR向前),以D组为参照组进行对比分析,结果显示:相较于D组患者,在A组患者中,CrCl、UA、血清钠离子均是APE患者预后不良的影响因素(P<0.05);在B组患者中,CrCl、UA、血清钠离子是APE患者预后不良的影响因素(P<0.05);在C组患者中,CrCl、UA、CysC、血清钠离子是APE患者预后不良的影响因素(P<0.05)(见表3)。

表1 2组患者相关基线资料比较

表2 2组患者肾功能指标比较

四、影响APE患者预后的多因素Logistic回归分析

将APE患者预后情况作为因变量(1=预后不良,0=预后良好),同时纳入CrCl、BUN、UA、血清钠离子和血清钙离子等建立二元Logistic回归模型,结果显示CrCl、BUN、UA、血清钙离子等均是APE患者的预后影响因素,差异有统计学意义(P均<0.05)(见表4)。

表3 肾功能指标对不同预后不良表现的多元Logistic回归分析

表4 肾功能指标对APE患者预后影响的Logistic多元回归模型分析

五、CrCl、BUN、UA、血清钙离子指标对APE患者预后断价值

CrCl、BUN、UA、血清钙离子联合检测对APE患者预后的诊断效能明显优于各项单独检测(P<0.05)(见表5,图1)。

表5 CrCl、BUN、UA、血清钙离子指标对APE患者预后诊断价值

图1 尿素氮、尿酸、肌酐清除率、血清钙离子单独或联合检测对急性肺栓塞患者预后诊断价值受试者工作特征曲线

讨 论

APE是呼吸系统严重疾病,病死率高,部分患者首发症状为直接猝死[2]。国内外文献报道,肾功能不全是APE的常见并发症,且肾功能不全患者APE的发生率远高于普通人群,导致预后差,给病人的生存质量造成极大的负面影响[7]。因此对APE合并肾功能不全的患者需要尽早诊断并给予有效治疗,以提高患者生存率,临床上有待于寻找可靠的、有最佳预后评估效应的肾功能生化指标,以降低APE患者预后不良事件的发生率。

此外,本研究中ROC曲线分析显示,血清CrCl、BUN、UA、血清钙离子预测APE患者短期预后不良的最佳截断点分别为74.370mL/min、5.135mmol/L、 325.500umol/L、2.105mmol/L,且四者联合预测APE患者短期预后不良的AUC为0.970,高于血清CrCl、BUN、UA、钙离子单独预测的AUC,提示血清CrCl、BUN、UA、钙离子联合预测APE患者短期预后不良的预测效能较高,可作为预测短期预后不良的重要指标。故APE患者合并肾功能生化指标异常时需引起医务工作者的高度重视,早诊早治。

综上所述,APE患者短期预后不良与血清CrCl、BUN、UA及钙离子水平有关,未来可考虑检测以上肾功能生化指标以降低短期预后不良的发生率。本研究为回顾性、单中心研究,统计结果可能有误差,且大多数患者均行CTPA,静脉注射造影剂似乎对肾功能也有一定影响,故有待进一步的前瞻性研究证实。