基于气机升降理论探讨咳嗽

李峪欧 王祺

【摘 要】

咳嗽是指一种肺系疾病，以肺气上逆出现咳声或咳吐痰液为主要症状。其病位一般在肺，并与脾、肾、肝、大肠等脏腑相关。其中，脏腑气机逆乱为本病的基本病机。气是人体生命活动的基础物质，气机升降理论作为中医学重要的组成部分，是维持人体气血运行、协调脏腑功能正常运作的关键。文章结合古今医家对咳嗽病的相关论述，以气机升降理论为基础，探讨肺、脾、肾、肝、大肠等脏腑与咳嗽的关系。

【关键词】 气机升降；咳嗽；藏象

【中图分类号】R228   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）04-0014-04

Discussion on Cough Based on the Theory of Qi Movement

LI Yuou1 WANG Qi2*

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000，China;

2.Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000，China

Abstract：

Cough is a kind of lung disease， the main symptom is cough sound or expectoration.It is usually located in the lung and is associated with the spleen， kidney， liver and large intestine.The disorder of zang-fu organs and Qi is the basic pathogenesis of this disease.Qi is the basic material of human life activities. The theory of Qi Movement is an important part of traditional Chinese medicine，It is the key to maintain the Qi and blood circulation and coordinate the normal function of zang-fu organs.Therefore this article unifies the ancient and modern doctor to the cough disease related elaboration，Based on the theory of Qi ascending and descending， the relationship between lung， spleen， kidney， liver and large intestine and cough was discussed.

Keywords：

Ascending and Descending of Qi Movement;Cough;Visceral Manifestation

咳嗽是肺失宣降而上逆，发出咳声或咳吐痰液的肺系疾病［1］。中医认为该病的病因繁多，外感六淫、七情、痰饮、疠气等均可引起咳嗽。如《素问·咳论》有咳嗽为“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”“五脏咳”“六腑咳”等观点，说明外感之邪侵袭肺脏或其他脏腑气机升降失常影响肺气运动者，均可导致咳嗽的发生。《医原》中也提出，咳嗽病因不外乎气滞不宣、气逆不顺、气虚不固三点。由此可见，各脏腑在生理及病理关系上互为影响，其他脏腑气机失常亦影响肺气的运行，故咳嗽的发生与气机升降失常的关系极为紧密。

1 “气机升降”理论溯源及发展

我国古代朴素唯物主义指出，“气”是宇宙万物的原始构成物质，是万物中最小的存在，故言“其细无内”；他充斥于宇宙各处，故又言“其大无外”，是人类维持生命活动的最基本物质［2］。气之变化运动称为气机，其基本运动形态为升、降、出、入，并從始至终的贯穿于生活中，是维持机体正常活动的根本。当其升降运动失去平衡时，则可在呼吸循环流通、水谷运化吸收、津液代谢输布及机体气血运行方面等均有体现。如《景岳全书·诸气》中讲道：“气为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”

气机升降理论首见于《黄帝内经》，散见于各篇，从动态角度出发，讲述气机在人体气血津液的生成、转化、代谢的全部过程及脏腑的生理特点，使人们对脏腑功能、病理变化的认识更加实际且具体［3］。金元年间，金元四大家开启了各派系争鸣的鼎盛局面，并对气机升降学说进一步充实发展。张从正作为攻邪派理论者主张以攻邪法治病，尤以“吐法”论升降；刘完素则更为重视玄府气机升降出入及心肾水火之升降；李东垣重视脾胃功能，认为脾胃即为气机升降之枢纽，善于使用升发之品以升举脾阳；朱丹溪则认为阴阳运动互有升降，与李东垣的“阳升阴降”理论的侧重点相互补充［4］。明清时期的气机升降理论发展到顶峰，如黄元御重视脾胃的升降平衡运动，在论著《天人解》中，将人体气机运动总结为“中土斡旋，土枢四象，一气周流”的说法，即全身气机流通均以脾胃为中心进行升降出入的运动状态，主张“中气之治”；近代彭子益更是继承了前人的学说并加以发展提出了圆运动，所著的《圆运动的古中医学》对后世影响极深。

2 气机升降失常与咳嗽发病机制

2.1 肺气失于宣降，则咳作矣 《素问·宣明五气论》曰：“五气所病……肺为咳。”明确将咳证的病位定在肺部。肺主气司呼吸，肺呼吸运动的正常运作，是“气”生成的根本保证，是故有“诸气者，皆属于肺”之论。肺主宣发肃降，“宣发”意为向上向外布散较清轻的部分于头面及腠理肌肤，“肃降”即清肃肺脏浊液，通调水道，此乃脏腑自身“小升降”［5］。通过肺不断的呼出浊气、吸入清气做有规律的呼吸运动，进行气体交换，才促进了体内代谢的顺利运行，对人体气机升降运动起着至关重要的推动作用。

肺居高位，是为五脏六腑之华盖，外合皮毛，通过气道、鼻窍与外界直接相通，故易遭受六淫邪气的侵袭。且随着现代环境变化及空气污染的加重，使本就娇嫩的肺脏不堪重负，极易招致外感邪气的反复侵袭，导致肺气功能失常，肺气逆而下行不畅，故发为咳［6］。同时肺朝百脉而通于他脏，其他脏腑的功能失常更是影响肺脏功能的正常运作的重要因素。

肺为水之上源，若肺气肃降功能如常，则上焦水液下行输往膀胱无碍，维持全身机体水液的平衡运行。久咳肺气亏虚则气不布散，气滞则运化水液失司，聚而成痰，病情易反复。由此可见，肺气和，则五脏六腑气机出入有常；肺气失于宣降则呼吸之气和全身之气均难以维持人体所需。故治疗时宜加入杏仁、紫菀、厚朴之品以肃降肺气，并根据其生理特性，在降肺气的同时加入少量升发药，如桔梗等，一宣一降，以防肃降太过而壅遏气机。

2.2 脾气失于健运 脾为后天之本，位居中焦，作为气机升降之枢纽而通达上下。黄元御在《四圣心源》中有“脾升则肾肝亦升，胃降则心肺亦降”的记载，指脾胃既可牵动肝气、肾阴的升发，助济心阳，促进机体气血运行不滞不壅；又带动肺气、心阳的下降温煦肝肾，如此循环往复，影响着整个脏腑的正常气机升降运动。故当脾胃之气升降功能障碍时，不仅阻碍中焦水谷运化，更可牵动其他脏器的气机升降失常。

脾主运化水谷之精微，是调控机体水液代谢的重要一环。同时脾又作为气血生化之源，供养着整个机体的后天气血，为维持正常的生命活动具有举足轻重的作用。在五行的生克关系中，脾肺为“母子关系”，脾土健运则肺金得养。在经脉络属中，有“手太阴肺经起于中焦……还循胃口”的记载，使二者关系更为紧密。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”即其精微上输于肺以营养肺体，又依赖肺气的宣肃，进而输布全身供养机体。故脾气失于健运，土衰则金无所养，肺宣发肃降功能受损害，肺气虚衰日久则发为咳。反之，肺气虚亦累及脾气功能失调，即“子盗母气”。肺气虚损不行宣降之责，脾气必然壅滞不行，致使水谷精微输布失常，水停而聚则为痰［7］。由此可见，肺气的盛衰更多取决于脾气的充盈与否，复肺之升降的重要治则即健脾涤痰，痰去则气自顺，咳病自愈。如《临证指南医案》言：“咳久非客症……土旺以生金，不必穷究其咳。”

2.3 肝气失于疏泄 《素问·刺禁论》有“肝生于左，肺藏于右”之论，其“左右”之说并非代指肝脏与肺脏的解剖学位置，而是根据两者的升降功能及阴阳特点所述。即肝主春生之气，位居东方，也是阳气生发之端，故肝生于左；肺主秋收之气，居西方，为阴藏之始，故肺藏于右［8］；肝木之气由左升发，其经上注于肺，肺金之气从右宣降，如环无端，周而复始，后世称之“龙虎回环”之势，突出了脏器气机升降之特点［9］。

肝为将军之官，有“将领”“统领”之意，是为刚脏，主疏泄，调畅全身气机，肺以宣降为顺，不耐寒热为娇脏，二者一柔一刚，一降一升，共同为调节全身气机维持气血调和起着不可替代的作用。并且，从经脉分布来看，足厥阴肝经和手太阴肺经首尾相连，气血周流，维系着人体一般的生命活动。且由肝经分支者贯膈上注于肺又复合于肺经，故二者相互衔接，关联紧密，其经脉通利更是直接关系人体经络气血的盈亏盛衰［10］。

根据五行生克理论，肺金应制约肝木升发太过，以使木火不燃，维持木气升降如常。一旦肝阳过于升发，肺阴无以敛降，即出现“肝升太过，肺降无权”的状态。《金匮钩玄·卷一·火》言“气有余便是火也”，故肝气升发太过则易导致郁而化火，或肝经实热循经上逆伤于肺部，肺气失于宣发，升多降少，即而成咳，称之“木火刑金”。若遇患者肺气本虚日久，感受外邪后，则木旺更易侮金，则咳证更为严重且多夹杂胁肋疼痛等症状。诚如《素问·咳论》中写道：“肝咳之状，咳则两胁下痛……转则两胁下满。”

肝喜条达而恶抑郁，情绪的异常波动常造成肝气郁结，此时肺金过于制约肝木即呈“金气过收，则木不达”之象，全身气机降多升少无以畅通，气滞则津液输布有碍，为痰的形成提供了契机，则进一步造成气机的壅滞不通，肺气愈发肃降无权［11］。

2.4 肺肾失于权衡 李东垣言：“所谓权衡者，肺肾是也。”肾为先天之本，内藏先天之精，内寓元阴元阳，是平衡各脏腑气机上升下降的原动力，也是推动各脏腑、组织、器官功能运动的根本。肾主纳气作用与肺主呼吸之职二者相辅相成，以求维持一定的吸气深度，防止呼吸浅表［12］。诚如《类证治裁》云：“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”反之，若肾气不足，摄纳无权，则气浮于上；若久咳肺氣亏耗，迁延难愈则喘息之症伤肾更甚，人体生命之源虚弱，则肺愈虚。这一恶性循环一旦形成，则必然导致患者肾气功能下降，故多出现肾气亏虚的咳吐浊唾涎沫，甚则喘脱。如《仁斋直指方》所提出：“肾气亏虚……上逆于肺致咳致喘也。”

“肾主水”理论出自《内经》，《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”是指津液由胃进入，经由肺脾等脏腑的运化输布代谢，但整个机体水液代谢过程都是由肾脏所调控［13］。肺肾二者在五行关系上金水相生，下源之水依赖肺气肃降而行水功能，使水液向下输入肾与膀胱；肺气肃降功能更是依靠肾气及肾阴阳的共同促进。只有肺肾之气权衡得宜，才可使体内的水液输布及排泄的正常运作。

2.5 肺肠气机升降失常 《素问·灵兰秘典论》言：“大肠者，传道之官，变化出焉。”明确指出了大肠主传化糟粕和促进排泄的功用。若气机升降失常，腑气不通即导致废物排出不畅、糟粕沉积在体内；反之便秘也易导致脏腑气机阻滞，常以累及肺脏较为多见［14］。肺为华盖，居脏腑之极高位，大肠传阴气，位居最末位，二者虽在人体中相距甚远但功能紧密相连。《灵枢·经脉》有言：“肺手太阴之脉……下络大肠”，“大肠手阳明之脉……络肺。”由此可见，肺与大肠既脏腑相关，又经络互为表里，二者关联极其紧密。其关联具体体现在二者生理及病理关系上。生理上二者相互协调。肺属脏主气，参与人体内不断的吸清呼浊运动，以维持其肃降之则，从而使肺气下达大肠，接受从小肠泌别的糟粕之物向下传导，故魄门启闭有度，传化糟粕的同时也可将肠中矢气排出体外［15］。故《医经精义·脏腑之官》有言：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故传导。”同时，肺是水之上源，主通调水道，水液布散得当，则大肠自然濡润，取“河道不枯，舟能行之”之意。病理上二者相互影响。肺气壅滞不通，大肠传导功能失司则可见腹胀、便秘等症状。反之，腑气不通浊气上乘也势必影响肺气肃降之职，继而出现咳、喘等症［16］。

3 气机升降理论在治疗咳嗽病中的应用

3.1 固护脾胃之气 此法适用于肺脾气虚，痰湿蕴肺型咳嗽患者，临床以咳嗽、痰多质稀薄为主症，伴胸闷脘痞，身重体倦，舌苔白腻、边有齿痕，脉滑等症。脾胃作为全身气机升降之枢纽，只有气机通畅则升清降浊之功能正常，气行津布顺畅，则痰症自消，咳喘自止。如《石室秘录》所言：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾……则土自生金。”现代医家在治疗咳症时也尤其重视固护脾胃之气，善用补脾益肺之品，组方用药上多配伍黄芪、厚朴、半夏等入脾、肺、胃经之材。

3.2 肝肺同调 此法适用于肝气失于疏泄，郁而化火，木火刑金的咳嗽患者，临床以随着情绪变化而增减的咳嗽为主症，兼见咳引胸痛，胁肋胀满，咽干口苦，偶可见喉中异物感，苔黄脉弦等症［17］。肝气从左升发，肺气自右宣降，“龙虎回环”之势共同为全身气血调和起着不可替代的作用。若肝气疏泄不及，极易循肝经累积于肺，则肺气不降，全身气机无以畅通，气郁津停，为痰的形成提供了契机，咳症难以治愈，病情易反复。故治疗时常肝肺同调，疏理肝气的同时宣降肺气，助气机升降运行如常，组方选用柴胡散、四逆散等经方化裁加减而用，肝肺气机顺畅，则全身气血运行无碍，脉络安和。

3.3 补肺纳肾 此法适用于长期久咳累及于肾，导致肺肾衰惫，水湿上犯的患者，临床多以久咳难愈，咳吐大量泡沫样痰为主症，伴见气短，呼多吸少，不可肆意活动，动则气喘难续，腰膝酸软等。肾为先天之本，其元阴元阳是人体各脏腑、组织、器官功能活动的根本。若久咳致肾气虚衰，则无法维持机体所需的呼吸深度及频率，即出现气短喘息等症。故多以补益肺肾，纳气平喘为主要治法，其经典名方金水六君煎一直沿用至今，熟地与当归扶正固本共为君药，配以和中化湿之品，缓解咳嗽症状效果确切［18］。

3.4 通肠泄热 此法主要针对肺热腑实，肠燥津亏之证，临床以身热喘促，大便不通为主症，兼见恶心呕吐，腹胀痛拒按，苔黄燥，脉洪大等症。肺与大肠相表里，若肺气功能失调则大肠功能难免受其波及，无法散布精微物质供养机体，故易造成肠燥便秘。诚如《症因脉治·卷三》云：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”遂后人对于实证咳嗽伴腹胀不通者，尤以“釜底抽薪”法治疗肺肠同病，意在从根本上解决问题，临证中多加入大黄、玄明粉等通下之品［19］。

4 结语

综上所述，咳嗽作为一种临床常见、备受古今医家关注的肺系疾病，其发生与进展均与肺、脾、肾、肝、大肠等脏腑的气机升降作用有着密切的联系。故本文基于气机升降理论探析咳嗽的中医藏象观，更有助于对咳嗽病因病机的深入了解，以调畅脏腑气机为核心，把握整体观念，以求为临床遣方用药提供新思路。

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（收稿日期：2022-06-07 编辑：刘 斌）