李应存教授运用敦煌补脾调肾法治疗脾肾两虚型泄泻验案举隅

王川 李应存

【摘 要】

泄泻类疾病在临床上存在兼症变化多、难治愈、易反复等问题。中医药治疗可对其根本的病因病机进行辨证治疗，并对全身气血气机进行调理，中药治疗泄泻具有疗效明显，且不易反复的特点。李应存教授认为脾肾两虚型泄泻常由饮食不节、情绪、外感湿邪等导致。因脾肾虚衰，其运化输布水液不力，更会出现湿气内阻，水液内停之虚实夹杂的症状。李应存教授根据此病型病因病机，结合挖掘敦煌大补脾汤与大补肾汤，提出补脾调肾法治疗脾肾两虚型泄泻，以补法为主，并根据其兼症进行加减组方。临床疗效显著。

【关键词】 李应存；敦煌医学；泄泻；补脾调肾；临床验案

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）04-0073-04

Professor Li Yingcuns Application of Tonifying the Spleen and Regulating the Kidney in the Treatment of Diarrhea withDunhuang Deficiency of both Spleen and Kidney

WANG Chuan1 LI Yingcun1，2*

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；

2.Key Laboratory of Dunhuang Medicine and Transformation， Ministry of Education，Lanzhou 730000，China

Abstract：

Diarrhea diseases have many clinical problems，such as concurrent changes，difficult to cure，easy to repeat and so on. Traditional Chinese medicine treatment can treat the underlying cause of diarrhea according to syndrome differentiation and regulate the Qi，blood and Qi of the whole body. Traditional Chinese medicine treatment of diarrhea is not only effective，but also not easy to repeat. Professor Li believes that diarrhea with deficiency of spleen and kidney is often caused by improper diet，emotion，exogenous dampness and evil. Due to the deficiency and failure of spleen and kidney，its transportation and distribution of water and liquid is not effective，and there will be symptoms of internal resistance of moisture and internal stop of water and liquid，mixed with deficiency and excess. According to the etiology and pathogenesis of this disease type，combined with the excavation of Dunhuang dabupi Decoction and dabushen decoction，Professor Li proposed the method of Tonifying the spleen and regulating the kidney to treat diarrhea with deficiency of both spleen and kidney，mainly tonifying the method，and added or subtracted the formula according to its concurrent symptoms. The clinical effect is remarkable.

Keywords：

Li Yingcun；Dunhuang Medicine；Diarrhea；Method of Tonifying Spleen and Regulating Kidney；Clinical Medical Records

由于生活節奏加快，生活压力加大，人们饮食、作息时间不规律，导致临床上泄泻患者越来越多，且临证复杂，多兼他症。泄泻常反复难愈，对人身体健康与日常生活造成了严重的困扰。中医药治疗泄泻历史悠久，经验独到，且通过对病因病机的辨证分析，治疗效果显著，不易反复。泄泻以排便次数增多，粪便稀薄，泻出如水样为主症，中医将泄泻分为风寒泻，湿热泻，食积泻，脾肾两虚泻四种。李应存教授是我国著名敦煌医学专家，敦煌医派代表人物之一，善于运用敦煌医学治疗疾病，他认为脾肾两虚型泄泻常因作息不规律、情志不畅等引起，提出了补脾调气血法，运用敦煌方大补肾汤与大补脾汤进行治疗，取得了显著疗效。

1 泄泻的病因病机

自古诸家便对泄泻有过论述，早在《黄帝内经》中就以“濡泻”“鹜溏”“飧泄”“暴注下迫”［1］274-278等描述泄泻，提到“寒清于中，感而疟，大凉革候”则会出现“咳，腹中鸣，注泄鹜溏”的症状［1］347，提出泄泻可由寒邪引起，认为泄泻发病外因有风、寒、湿、热，内因有情志、饮食等。至隋唐时期，《诸病源候论》中专分“诸痢病侯”［2］对泄泻进行了详尽的论述，其中对“痢”的命名有十余种，并对泄泻各兼症的治疗也进行了详细的分类论述。如其中“脾胃气虚，风邪又乘虚而进入于肠胃，其脾气弱，则不能克制水谷，故糟粕不结聚而变为痢也”［2］。即为描述脾胃虚弱却又感受风邪而导致的泻下水谷的泄泻。《伤寒论》《千金方》等也都对泄泻进行了详细描述。此病认识由来已久，如今仍为临床常见脾胃疾病之一。

李应存教授认为，由于生活作息不规律，情绪受惊或年老病久等皆可导致肾阳虚衰，火不暖土而发生脾肾两虚型泄泻。或饮食不节、情绪、外感湿邪等导致的脾胃不和而日久气血生化不足，使后天无法充养先天，所谓：“脾非先天之气不可化，肾非后天之气不能生。”［3］累及肾脏也可造成脾肾两虚、精血俱衰。而脾之运化、肾之开阖失司，肾气不固则泄泻不止，致使精血更虚。且临床因脾肾虚衰，运化输布水液不力，更会出现湿气内阻，水液内停之虚实夹杂的症状。若湿气化热或受外感邪气相兼为病，则泄泻更甚，兼症更杂，病更难治。但此类证型根本病因为脾肾虚衰，故临床上李应存教授根据此病病因病机，以补法为主，兼使用燥湿利水，固涩之药以祛其湿气及其兼症，如取用藿香，竹叶、五味子等，补脾调肾治疗脾肾两虚型泄泻取得了明显效果。

2 临证经验

李应存教授通过挖掘敦煌医方，总结出敦煌大补脾汤与大补肾汤合用，有显著的补脾调肾功效，其运用两方临证加减，对治疗因脾肾两虚引发的泄泻效果明显。并将此方法命名为补脾调肾法，临床运用，使患者气血调和，泄泻可止。

2.1 大补脾汤 原文：“大补脾汤。治脾气大疲，饮食不化，呕吐下利，其人枯瘦如柴，立不可动转，口中苦干渴，汗出，气急，脉微而时结者方。人参，甘草炙，各三两，干姜三两，术、麦门冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，当从，各一两。上七味，以水一斗，煮取四升，温分四服，日三夜一服。”［4］119此方用人参、白术补脾益气，干姜温补中焦，五味子滋阴固涩，旋覆花降气行水，全方滋阴温阳并行，治疗患者脾气大虚之阴阳俱衰，脾气坚则积食得消，下利可止。

2.2 大补肾汤 原文：“大补肾汤。治精气虚少，腰痛，骨痿，不可行走。虚热冲逆，头目眩，小便不利，脉软而快者方。地黄、竹叶、甘草各三两，泽泻、桂枝、干姜、五味子各一两。右上七味，以长流水一斗，煮取四升，温分四服，日三服，夜一服。”［4］126该方用地黄滋阴补肾填精；竹叶、泽泻等除烦利尿，有除湿之功亦可止泻；桂枝温阳通脉；五味子敛阴治疗虚热。全方补肾除烦、安中益阴泻热。

2.3 补脾调肾法 李应存教授认为脾肾两虚型泄泻患者，因火不暖土导致水谷难化，其病程较长，缠绵难愈。其人并非邪气之盛，而是正气不足，无力驱邪，致使虚实夹杂，病邪留滞，久又损伤正气，互为因果，迁延缠绵。故将大补肾汤与大补脾汤合用，共行补脾调肾之功。脾肾得补，泄泻可止。补脾调肾法是以大补脾汤与大补肾汤为基础，方以人参、地黄等为主，兼合他药，虚则补之，共同补益脾肾，专治因脾肾两虚导致的疾病。

此法所用人参大补元气精血，干姜溫中补虚，甘草和中调气，白术燥湿止利。后加麦冬，《医学衷中参西录》言其：“能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽。”［5］其入心、肺、胃经，润肺清心、泻热生津、化痰止呕，且《本草纲目》言其可治疗“下痢口渴”［6］。用之止呕、止利，润肺，止渴，乃对症之要药。用五味子，其收敛固涩，益气生津，与人参、白术等同用，可补气同时不至散气，为辅佐之药，且其生养津液，补津液不足。用少量旋覆花降逆止呕，该品辛开苦降，主入肺、胃二经。既善降气化痰而平喘，又消痰行水而除痞满。因患者出现结脉，且腹中饮食不化，呕吐上气，《神农本草经》言旋覆花：“主结气胁下满，惊悸。除水，去五脏间寒热，补中，下气。”［7］103用之止呕去满，并可补益中气。牡丹皮，《神农本草经》言其：“主寒热，中风瘛疭、痉、惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。”［7］85又合大补肾汤，以地黄滋阴补肾填精，竹叶泽泻等除烦利尿，除湿亦可止泻。加桂枝温阳通脉，五味子敛阴治疗虚热冲逆。补肾除烦、安中益阴泻热。

故其补脾，以人参为主，加白术增其补益脾气之能兼加五味子以敛阴收涩，使补而不散。干姜温中，甘草益气。再用旋覆花止逆去兼症。调肾，则以地黄填精补肾，泽泻、竹叶等利尿除湿除烦，补泻兼施，补大于泻，使滋补而不滋腻碍胃。以桂枝干姜等，通阳助阳，阴阳同补，补泻兼施，以补肾，药物各有所长，以补虚为主，分路而行补脾调肾以治病。

3 病例举隅

患者某女，2022年12月15日于甘肃中医药大学附属医院就诊。患者诉易腹泻，其人头油，脱发严重，下巴有红疹，乏力，多眠睡，痛经。舌诊：舌淡苔黄厚，有齿痕，舌下络脉明显。脉诊：脉数。中医诊断为泄泻（脾肾两虚，兼有湿热瘀滞、气血亏虚证）。方用敦煌大补脾汤合大补肾汤合四物汤加减，药用：干姜6g，炙甘草9g，麦冬12g，醋五味子12g，蜜旋覆花9g，熟地黄12g，淡竹叶12g，盐泽泻9g，麸炒白术15g，侧柏叶15g，黄芪15g，焦栀子15g，连翘12g，当归18g，桂枝10g，党参15g，广藿香15g，川芎12g，羌活6g，炙淫羊藿15g，醋香附15g。7剂，水煎分服，一日1剂，一天3次，饭后1 小时服用。嘱忌食辛辣、刺激、海鲜等。

二诊：2022年12月22日，患者诉腹泻减轻，仍有脱发现象，头面部红，舌红苔白厚有齿痕，舌下络脉明显，脉缓。守一诊方方意，将干姜6g改为炮姜10g，麦冬减至10 g，五味子减至10 g，将羌活减至3g，黄芪加至20g，广藿香加至20g，党参加至20g，加补骨脂15 g，石榴皮加12g。7剂，水煎分服，一日1剂，一天3次，饭后1 小时服用。

三诊：2022年12月29日，患者诉腹泻已完全好转，仍有脱发，头油。带下黄浊，其他无明显不适，舌红苔黄薄，脉滑数。患者腹泻虽止，而下元仍有湿热，故换方为二妙地黄丸合四物汤进行加减巩固治疗，以去他症。方用：黄柏15g，地黄15g，淡附片3g，泽泻15g，牡丹皮12g，山萸肉6g，麸炒山药15g，茯苓15g，黄芪15g，当归15g，川芎15g，侧柏叶15g，佩兰20g，桑葚15g，炒白芍15g，羌活3g，栀子15g，麸炒白术15g，麸炒薏苡仁15g，苍术18g。7剂，水煎分服，一日1剂，一天3次，饭后1 小时服用。

按语：患者腹泻急迫而下巴红疹为脾胃有湿热，李应存教授认为因足阳明胃经挟口环唇，经过下颌骨，下巴为胃经循行部位，是胃气血所经之处，故下巴处出现红疹为脾胃有热象兼有湿气。而乏力，多眠睡，为湿气泛浊，是肾虚精亏不化神所致。其人头油，脱发严重，所谓发为血之余，血不荣发则易脱发，且肾其华在发，肾虚亦可导致脱发。其人痛经，为气血不足，肾气虚衰，出现血瘀导致。舌淡为气血亏虚之象，苔黄厚，为体内湿热瘀滞，齿痕反映脾虚，舌下络脉明显为血瘀之象，脉数有热。故病人为脾肾虚，湿热停滞导致的泄泻，因脾胃为气血生化之源，脾虚气血生化不足，肾虚精不化血，导致脱发，出现痛经等兼症。选方用敦煌大补脾汤补脾，脾健则湿气自除，气血得补，合大补肾汤补益精气，使肾司二便功能正常，开阖有度，用四物汤补益气血。临床加减行补脾肾，益气补血之功。

初诊，方用熟地滋阴补血，填精益髓，补血益肾，为补血要药；当归，补血活血，且有调经止痛之功，治疗痛经效果显著，与熟地黄相须为用，补血滋阴之力更强，对药合用，活血补血，则痛经可除，脱发可疗，此为李应存教授常用滋阴补血活血之药对。后加桂枝，用10g意在通阳化气，行散宫中瘀血，与当归合用，活血行气，使瘀血散则痛经自除。加川芎12g，其功活血行气祛风，下可行下焦瘀血，止痛经，上可至巅顶祛风止脱发。香附，其味辛能散，苦能降，调经止痛为妇科要药，且其理气宽中，气行则湿热瘀滞可除。加炙淫羊藿，补肾助阳，肾阳得复，则温散诸湿，开阖有度，湿气可从小便分利而出。淡竹叶，清热泻火，利尿，可散湿热，使湿气从小便出，入胃经，清胃中实热。泽泻，加盐炮制，入肾经，功利尿渗湿泻热，与淡竹叶合用。两味药同使清热祛湿之效，清体内瘀滞湿热。后加党参，补中益气，养血生津，补脾气使脾气健，则气血可生，诸湿可运化。麸炒白术，麸炒炮制，健胃之意，白术燥湿利水，健脾益气，用之燥中焦湿热。用黄芪，补气利尿，补脾气，利尿除湿。党参、白术、黄芪，三药合用，大补脾气，使脾气得复。广藿香，为祛中焦湿气要药，其芳香祛湿化浊，除中焦湿阻。羌活为风药，取风过湿干之象，其亦可祛湿。诸药健脾祛湿合用，中焦湿浊可清。后加麦冬12g，其入胃经泻热生津，在众燥湿药中使用，微润脾胃，祛湿同时起保护胃津之用。加五味子收敛固涩，益气生津，补肾，用其收敛之性止泄下，其收敛补益亦养五脏而滋肾。加侧柏叶，苦寒燥湿，泻火解毒，用此药除湿热，且入血分有生发之效，亦治脱发。栀子苦寒力强，泻三焦之火，利湿凉血。侧柏叶，栀子合用，共起燥湿清热之效。连翘，《类经证治本草》言其：“入心包、气分而泻火，兼除三焦胆经、大肠之湿热。散诸经血凝气聚，通经利水。”［8］其可清大肠湿热，且通利小肠，使小肠泌别浊水，通利小便，起去湿除热之效。加旋覆花9g，意在降气通水道，水湿得通，则中焦自健，用蜜制和中。用干姜6g意在防诸味苦寒药物伤中，亦为反佐之药，引药入里之意。最后加一味炙甘草补中益气，调和诸药。全方燥湿行水，健脾益肾，补养气血，以止泄泻去其他兼症。

二诊时患者腹泻已减，仍有脱发现象，脉缓，苔由黄转白，为中焦热减之象，而湿气仍在，脾肾仍虚。故维持一诊方不变，黄芪、党参加至20g，为加强补气功效，变干姜为炮姜加至10g，干姜散多于固，意在散寒湿以温中，后其热象已解，故换为炮姜，以温补为要，唤脾胃阳气以运化水湿。减羌活至3g，亦减其行散之效，防燥烈伤血。五味子与麦冬减少用量，而加大藿香用量，意在化湿而不留邪。加补骨脂15g，意在温肾助阳，补益肾功，使相火暖土，泄泻自除。加石榴皮，此为止泻要药，其涩肠止泻之功强，加此药为在加强全方止泻之力。

三诊时患者腹泻痊愈，仅存其他兼症。带下黄浊为下元有湿热所致，仍有脱发，故加强补肾，祛湿化浊。遂易方治疗，用二妙地黄丸加四物汤加减，其方栀子与黄柏合用清热除湿去秽，白术与苍术合用燥湿健脾；茯苓利水渗湿，健脾，薏苡仁渗湿利水，泽泻逐水利湿；三药合用利水以去湿气。山药补脾肾气，加山萸肉补益肝肾，精血生以荣发；淡附片，温补脾肾，肾阳得复，精气充足则脱发可止；加四物汤，活血行血，精血得补则发自得固；加桑葚滋阴补血，以乌发。用牡丹皮入血分，活血凉血，除邪热；加羌活3g以散风热除湿。最后改方意在健脾祛湿，养血补肾，以祛其他兼症。

4 结语

此病为脾肾两虚，又乘湿热瘀滞导致的脾肾两虚型泄泻。三次就诊，主用敦煌大补脾汤和大补肾汤加减治疗，两方功专补脾调肾，方义以补为主，且临床据其兼症进行加减。气血虚衰则加熟地、黄芪等补气滋阴补血之品以补益气血；湿气泛浊头晕乏力则运用燥湿、化湿、利水之药以祛湿热；且补脾调肾固其本源的同时，兼用固涩药物以治表，表里同治，故泄泻两次治疗即止。后用二妙地黃丸及四物汤补血祛湿去其兼症以善后，药精力专，患者可愈。

参考文献

［1］唐·王冰．黄帝内经素问 ［M］．张凤娇，点校．北京：人民卫生出版社，2009：274-278，347．

［2］隋·巢元方．诸病源候论 ［M］．宋白杨，点校．北京：中国医药科技出版社，2011：101．

［3］清·傅山．傅青主女科 ［M］．北京：人民卫生出版社，2006：20．

［4］李应存．实用敦煌医学 ［M］．兰州：兰州科学技术出版社，2007：119，126．

［5］张锡纯．医学衷中参西录 ［M］．河北：河北人民出版社，1977：355．

［6］明·李时珍．本草纲目 ［M］．北京：光明日报出版社，2015：577．

［7］吴少祯．神农本草经 ［M］．北京：中国医药科技出版社，2018：85，103．

［8］吴钢．类经证治本草 ［M］．北京：中国中医出版社，2016：130．

（收稿日期：2022-06-01 编辑：徐 雯）