吴鞠通三焦辨证论治寒湿疫探析

姜家旺 张玮 周佳林 宋志坚

【摘 要】

通过整理分析吴鞠通论治寒湿病的学术思想，总结归纳出寒湿疫不同三焦部位的病机及治法用药。文章将上中下三焦寒湿疫的病机概括为寒湿阻肺，气机闭郁；寒湿困脾，弥漫三焦；寒湿流下，开阖不利。在治疗上分别采用：苦温芳香，辛散上焦寒湿；辛香温阳，祛逐中焦寒湿；温补奇经，通利下焦寒湿。丰富和拓展了吴鞠通的寒湿疫理论。

【关键词】 吴鞠通；《温病条辨》；寒湿疫；三焦辨证

【中图分类号】R228   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）06-0072-03

Analysis of Wu Ju-tong San-jiao Syndrome Differentiation and Treatment for Cold-Damp Epidemic

JIANG Jiawang ZHANG Wei ZHOU Jialin SONG Zhijian*

Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330004， China

Abstract：

Through the analysis of Wu Jutongs academic thoughts on the treatment of cold dampness disease， the pathogenesis and treatment of cold dampness disease in different three coke parts were summarized.  In this paper， the pathogenesis of upper， middle and lower coke cold and dampness disease was summarized as follows： cold and dampness obstructed lung， qi qi closed depression;  cold dampness trapped spleen， diffuse tricoke;cold and wet flow down， opening and closing unfavorable.  In the treatment respectively： bitter warm fragrance， xin san upper coke cold dampness;xiangwen yang， by coke cold wet;  warm up qi Jing， tong li jiao cold wet.  It enriched and expanded Wu Jutongs theory of cold and dampness epidemic.

Keywords：Wu Jutong; Wen Disease Strip Discrimination; Cold Dampness Disease; The Sanjiao Syndrome

新型冠狀病毒肺炎是由人体感染新型冠状病毒所致的急性呼吸道传染病，传染性强，死亡率高，严重威胁了全球人民的健康安全［1］。仝小林院士［2-3］根据新冠肺炎患者的临床症状及发病节气提出新冠肺炎属于“寒湿疫”的范畴，运用寒湿疫理论治疗新冠肺炎患者取得了良好的效果。清代温病大家吴鞠通首创寒湿疫理论，这是对瘟疫学说的创新和发展［4］9。当前湿热疫理论在临床中运用的较为广泛，而寒湿疫理论应用的较少，因此有必要对吴鞠通的寒湿疫理论进行深入挖掘和研究。吴鞠通在《温病条辨》中明确提到治疗寒湿疫的方剂只有霹雳散，但对寒湿病的辨治思想贯穿全文。本文试从吴鞠通“寒湿为病”的思想出发，通过总结归纳《温病条辨》寒湿病的三焦辨治，探析寒湿疫的临床治法，发挥和补充吴鞠通的寒湿疫理论，为疫病的中医辨证治疗提供参考和借鉴。

1 寒湿疫理论源流

早在《素问·刺法论》中就提出“五疫之至，皆相染易”，将疫病分为木、火、土、金、水五疫，其中水疫与寒湿疫就有相似之处［5］。晋代王叔和在《伤寒例》中提出“寒疫”的概念，“春风以后秋风节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫”［6］。到了宋代，著名医家庞安时在《伤寒总病论》中记载圣散子方治疗寒疫，圣散子方用药辛香温燥，由此推断此种寒疫当是寒湿性质的［7］。清代京师瘟疫大流行，吴鞠通在运用前人辛温法和苦寒法治疗均未能取效的情况下，提出这次瘟疫不属于温热疫，也不是单纯的寒疫，而是感受凉燥寒湿所致的寒湿疫［4］9。有鉴于此，吴鞠通创制了纯辛热温燥的方剂—霹雳散，获得了很好的疗效，并在霹雳散方注中论述了寒湿疫的概念与特点，由此提出了寒湿疫理论。

2 吴鞠通对寒湿疫病因病机的认识

古人早已认识到寒湿发热的存在，如《金匮要略》的麻黄加术汤证之中就讲到寒湿发热［8］，叶天士的《临证指南医案卷五·湿》中亦提到“寒热不饥”［9］的寒湿发热。在继承前人基础上，吴鞠通指出寒湿是湿与寒水之气相合形成的一种病邪，寒与湿均为阴邪，寒湿相合最易伤人阳气，若寒湿病邪再与秽浊疫气相互搏结，则发为寒湿之疫［10］。对于寒湿疫的病机，吴鞠通认为是“寒湿疫邪直犯筋经，再由络脉内伤三阴脏真，所以转筋，入腹即死也”［11］60。

3 寒湿疫的三焦病机与治则

寒湿疫的论治当辨别疫邪侵犯的部位以及寒湿伤阳的轻重，吴鞠通《温病条辨·下焦》篇中详细的论述了寒湿之邪侵犯三焦不同部位的病机特点和治则治法，这对探索寒湿疫的病机特点与辨治思路同样具有参考意义［10］。

3.1 上焦寒湿疫——寒湿阻肺，气机闭郁 吴鞠通认为寒湿疫邪在上焦多与肺合，因手太阴肺主气属卫，外合皮毛且开窍于鼻，寒湿疫邪从肌表外犯机体，或从口鼻而入，上焦手太阴肺则首当其冲，故多与肺合［11］139。肺为太阴主湿土之气，肺病湿则气不得化，湿气不化易阻闭手太阴气机。而且寒主收引，寒湿疫气相合更加郁遏肺气。因此上焦寒湿疫病的治疗要温化寒湿的同时宣通肺气。此外，寒湿疫邪闭肺日久还能够损伤上焦心阳，此即吴鞠通所谓“反水克火矣，肺病心亦病”，治疗中还要注意固护心阳。

3.2 中焦寒湿疫——寒湿困脾，弥漫三焦 寒湿疫邪在中焦多与脾合，脾为太阴主湿土之质，疫邪来犯中焦，脾土不能制水，湿反淫于内，故云“脾為受湿之区，中焦湿证最多”［11］139。中焦是气机上下升降的枢纽，寒湿疫邪侵犯中焦困遏脾阳，阻滞气机，中焦枢机不利导致寒湿疫邪弥漫上下三焦。对此，吴鞠通采用“开沟渠，运中阳，崇刚土”的治法，温阳逐湿恢复中焦气机斡旋的同时培固中土作提防之治，防中焦寒湿疫邪不治而流于下焦或逆犯上焦。

3.3 下焦寒湿疫——寒湿流下，开阖不利 上中焦寒湿疫邪失治，势必流于下焦，肾为少阴癸水，湿水同类，故寒湿疫邪流于下焦多与少阴肾水相合［11］139。此外还可兼涉厥阴肝木，水本能生木，寒湿疫邪与肾水相合，邪水太过，木无生气，反失疏泄之职。寒湿疫邪流于下焦，邪水旺则肾之真阳必亏，失于封藏，加之木失疏泄，导致下焦开阖失司。治疗之法吴鞠通总结为四个方面：一则温补肾阳，救已亏之真阳，同时火能生土还可扶助中焦脾阳；二则泄膀胱积水，肾与膀胱相表里，从下因势利导、祛邪外出，保护肾中真阳；三则温脾升阳，脾为肾之上游，土能制水，从上固护脾阳，防水湿泛滥，重伤肾阳［10］；四是厥阴寒湿者还要疏泄肝木，《素问·六元正纪大论》云：“风湿交争，风化为雨”，清代名医姚止庵认为这是厥阴客气用事，而加于太阴主气，风不胜湿，故风湿交争而风化为雨［12］。所以治厥阴之湿要恢复风木疏泄之本性，助风以胜湿。

4 寒湿疫三焦分治探析

4.1 苦温芳香——辛散上焦寒湿 该法是以苦温药和辛香发散药相结合，苦温能够燥湿，辛香发散在温化寒湿的同时还可宣通气机，正合上焦寒湿疫“寒湿阻肺，气机闭郁”的病机［13］。《温病条辨》中的这类治疗方剂有霹雳散、桂枝姜附汤、椒桂汤等。其中霹雳散是吴鞠通论治寒湿疫的代表方，用高良姜、小茴香，吴茱萸等温燥寒湿；桂枝、细辛、薤白等辛散宣通寒湿，固护心阳；还配伍木香、石菖蒲等行气化湿开窍［4］556。诸药合用，集温阳、辛散、苦燥、行气、开窍于一体，专治寒湿戾气互相搏结于上焦的寒湿疫，此即吴鞠通所云“扶阳抑阴，离照当空，群阴退避”。

4.2 辛香温阳——祛逐中焦寒湿 寒湿疫邪侵犯中焦，不仅可以损伤脾胃中阳，还可以下伤肾阳、上损心阳。该法常用草果、厚朴等辛香之品温燥太阴寒湿以通脾阳，蜀椒、附子等药祛逐寒湿兼温补脾肾之阳，临床之中先辨别寒湿伤阳的轻重分别论治。寒湿壅盛，脏腑之阳气尚未损伤时，临床表现为舌苔白厚腻、胸脘痞满，治疗以辛香温燥为主，如厚朴草果汤、加减正气散等温通脾阳、分消三焦。对于寒湿久留，脾肾之阳已伤，临床表现为舌淡苔白厚腻、畏寒脘痞便溏者，治疗则以温阳逐湿为主，如术附汤、椒附白通汤等。

4.3 温补奇经——通利下焦寒湿 寒湿疫邪流于下焦，伤及肾中真阳，累及奇经，致奇经虚证，开阖不利，寒湿内停。吴鞠通继承发扬了叶天士寒湿损伤奇经的治法，温补奇经的同时通利下焦寒湿，因势利导，给邪以出路，代表方剂有安肾汤、鹿附汤等［14］。安肾汤中用鹿茸、葫芦巴、韭子温补肾阳，通补奇经；苍术、茯苓泄膀胱积水以温补脾阳，吴鞠通将这种重补肾阳以求脾阳得复，寒湿得散的治疗思路称为“釜底增薪”法［15］。鹿附汤补奇经、温肾阳之力弱于安肾汤，但其中配伍草果，祛湿的力量强于安肾汤。

5 小结

综上所述，吴鞠通辨治寒湿疫的主要治疗思路是三焦分治，根据寒湿疫所在上中下三焦的不同病机特点分别论治，总以温燥寒湿为治疗原则。上焦寒湿疫邪闭阻肺系，用桂枝、细辛等芳香辛散寒湿，温补心肺阳气；中焦为上下之枢机，中焦寒湿疫邪困脾，用草果、厚朴等宣畅气机、分消寒湿，蜀椒、附子温补脾胃中阳；下焦寒湿疫邪开阖不利，用茯苓、通草等渗利寒湿，鹿茸、葫芦巴温补奇经。此外，吴鞠通还根据寒湿与阳伤的轻重程度，调整燥湿药与温阳药的用量比例。对于寒湿疫邪较盛，脏腑之阳已伤者，在苦燥寒湿的同时，还要温补脏腑之阳。

参考文献

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（收稿日期：2022-07-24 编辑：徐 雯）