FNAB联合BRAF V600E基因检测术前诊断甲状腺乳头状癌的价值

乔 楠,王明军

(河南科技大学第一附属医院 甲状腺外科,河南 洛阳471000)

随着人们健康意识的提高及体检的普及,甲状腺恶性结节检出率明显增加,甲状腺乳头状癌(PTC)是甲状腺癌最常见的病理类型,文献报道成人甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的85%～90% 以上[1]。《2009版ATA指南》[2]及《2015版ATA指南》[3]均认为在超声引导下进行的细针抽吸活检(FNAB)是评估甲状腺结节最精确、性价比最高的方法,若经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物(如BRAF突变、Ras突变等)检测。本研究选取术前经FNAB及BRAFV600E基因突变检测两种方法评估的接受甲状腺手术的患者,探讨FNAB及BRAF突变单一及联合诊断甲状腺乳头状癌的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年10月就诊于河南科技大学第一附属医院甲状腺外科行甲状腺切除术的患者216例。男53例,女163例,年龄13～78 (43.8～12.69)岁。全部216例患者术前均同时行FNAB和BRAFV600E基因检测,其中9例患者甲状腺左叶及右叶各穿刺一枚结节,共225枚结节。纳入标准：(1)同时具备术前FNAB、BRAFV600E基因检测及术后病理结果的患者。(2)患者知情同意。(3)获得医院伦理委员会批准。排除标准：(1)FNAB 因取材少无法诊断或意义不明的非典型病变。(2)术后病理证实为除甲状腺乳头状癌以外类型的恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1试剂和操作方法 患者仰卧位,暴露颈部,常规超声检查并定位,碘伏消毒,铺洞巾,专用穿刺探头监视下,选取目标甲状腺结节为穿刺点,2%利多卡因局部麻醉,避开血管,取穿刺针置入病灶,抽取组织两条,分别把标本注入细胞保存液内及基因检测液内,送往病理科及中心实验室。BRAF基因突变检测采用人BRAF基因V600E突变检测试剂盒(厂家：武汉友芝友医疗科技股份有限公司;规格：24人份/盒),利用实时荧光PCR原理,针对BRAF基因第1799位核苷酸上V600E突变进行定性检测。

1.2.2单一诊断及联合诊断判定标准 FNAB报告采用美国国家癌症研究所推出的2017版Bethesda系统[4],分为6类。本研究剔除Bethesda报告系统结果为Ⅰ、Ⅲ的病例,结果为Ⅱ、Ⅳ的判定FNAB诊断为阴性(良性结节),Ⅴ、Ⅵ判定为阳性(恶性结节)。BRAF基因突变检测阳性判定为恶性结节,否则为良性结节。联合诊断阳性结果的判定：FNAB和BRAFV600E基因突变检测任意一项阳性或均阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行数据分析。计数资料用n(%)表示,阳性率的比较用χ2检验,以P<0.05为有统计学差异,P<0.001为差异有统计学意义。

2 结果

全部216人接受了手术治疗,同时术前均进行了FNAB及BRAFV600E基因检测,其中9人穿刺了甲状腺双叶结节,共225枚结节,术后病理证实为甲状腺乳头状癌的结节214枚,结节性甲状腺肿等甲状腺良性病变的结节11枚。甲状腺乳头状癌中,BRAFV600E基因突变率为86.9%(186/214)。FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的诊断结果与术后病理结果对比见表1。FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的灵敏度、特异度比较见表2。

表1 FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的诊断结果与术后病理结果对比(例n)

表2 FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的诊断价值统计指标比较

2.1 单一诊断比较

BRAFV600E基因突变检测诊断甲状腺乳头状癌的灵敏度为86.9%,95%置信区间(82.4%～91.4%),特异度为54.5%,95%置信区间(25.1%～83.9%),约登指数为0.414。FNAB诊断甲状腺乳头状癌的灵敏度81.7%,95%置信区间(76.6%～86.8%),特异度45.5%,95%置信区间(16.1%～74.9%),约登指数0.272。两种诊断方法诊断的正确率差异无统计学意义(χ2值2.141,P=0.143),见表3。

表3 FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的诊断灵敏度差异比较(n=214)

2.2 联合诊断与单一诊断比较

214个PTC中,FNAB联合BRAFV600E基因突变检测准确诊断209个,诊断灵敏度97.6%,均明显高于单独FNAB或BRAFV600E基因突变检测,差异有显著统计学意义(P<0.001)。见表3。因本研究中FNAB及BRAFV600E基因突变检测均为阴性的患者没有接受手术治疗,无法判断真阴性率,因此这里不再描述联合诊断的特异度。

3 讨论

因微创、方便、经济等优点,超声引导下细针抽吸活检(FNAB)是评估甲状腺结节良恶性的应用最广泛的诊断方法,FNAB术前诊断甲状腺癌的灵敏度为83%(65%～98%),特异度为92%(72%～100%),阳性预测率为75%(50%～96%)[5]。本研究FNAB的灵敏度为81.7%,与文献报道基本相符。但是由于结节的囊性成分多、钙化明显、结节偏小、操作医师缺乏穿刺技巧或病理医师诊断经验不足等诸多因素的影响导致FNAB常出现判定结果为细胞量少难以诊断或意义不明的情况,这就导致患者重复穿刺或漏诊的可能性增加,加重患者的经济心理负担或使患者失去最佳诊疗时机。国内外指南均认为甲状腺癌分子标志物检测可以作为FNAB的补充,辅助诊断甲状腺癌。BRAF突变是甲状腺乳头状癌(PTC)最常见的分子标志物,其中约92%的突变位于第1799位核苷酸上(T突变为A),导致其编码的缬氨酸由谷氨酸取代(V600E)。文献报道BRAF V600E在PTC中的突变率差别较大,45%-80%不等[6-8],而亚洲人群表现出更高的突变率,85%左右[9]。本研究中甲状腺乳头状癌BRAF V600E基因突变率为86.9%(186/214),与文献报道的东亚人群突变率大致相符[9],提示BRAF V600e基因突变与甲状腺乳头状癌的发生密切相关。研究结果[10]显示,通过术前FNA,分别有21例(8%)、60例(24%)和171例(68%)被细胞学诊断为良性、不确定和恶性,而术后病理诊断为PTC的有242例,良性结节10例。在FNA样本中,21例良性病例中有12例(57%),60例不确定性病例中有48例(80%),171例恶性病例中有152例(88.9%)出现BRAF V600E突变。以术后组织病理学诊断为金标准,FNA标本中BRAF V600E突变分析诊断PTC的敏感性和特异性分别为良性结节91.7%和100%,不确定结节82.8%和100%,恶性结节89.4%和100%,因此推荐即使被术前FNA诊断为良性的甲状腺结节,一旦检测到BRAF基因突变仍推荐手术治疗。国内近期一项回顾性研究[11]也显示,BRAF突变与FNAB联合后将PTC的诊断准确率从79.37%提高到96.83%。本研究中FNAB联合BRAF V600E基因突变检测将诊断灵敏度由81.7%提高到97.6%。在实际临床工作中,可能由于结节过小、结节实性成分少等因素等导致FNAB标本细胞量少出现判读困难的情况,但这些样本中含有大量的DNA足以进行BRAF基因突变检测,可见BRAF基因突变检测是FNAB诊断PTC的一项重要补充。本研究选取的病例术前全部经FNAB和BRAF V600E基因突变检测联合诊断为阳性进而选择了手术治疗,而联合诊断为阴性的患者均未采取手术治疗,无法判断真阴性率,因此结果中不论是单一诊断或者联合诊断的特异度均偏低,为选择偏倚的结果,故这里不再对诊断特异度进行讨论。

本研究中,有9名患者进行了不同患侧的甲状腺结节穿刺,均为女性,其中一名患者双侧结节BRAF突变均为阴性,但是术后病理证实为甲状腺双叶癌,3名患者均是左叶结节突变阴性而右叶结节突变阳性,其中2名患者术后病理为双叶癌,1名患者左叶是良性病变而右叶是PTC。由于样本量较少,待收集更多的样本发现同一名患者不同侧甲状腺结节的突变规律与甲状腺癌发生的联系。

术前FNAB和BRAF基因突变的联合诊断使甲状腺结节的术前诊断率明显提高,降低了患者精神心理负担,有助于临床决策,因FNAB操作便捷,已在国内各层级医院广泛开展,建议有条件的医院均联合开展BRAF基因突变检测。