甲状腺巨大肿物患者术前应用CT三维气道重建图像鉴别困难气道1例

闫思宇,伍靖雯,2,匡姝瑜,3,周萌萌,姜春玲*

(四川大学 1.华西医院 麻醉科;2.华西护理学院;3.华西临床医学院,四川 成都610041)

计算机断层扫描(CT)三维气道重建是通过运用计算机图像处理软件,将CT得到的气道断层二维图像序列在计算机中重建成三维图像,逼真地还原显示气道立体视图的一种诊断技术,目前常被用于上、下气道疾病的诊断。随着该技术的不断发展,其图像清晰、定位精确、无痛、无创等优点逐渐受到关注。本文报道1例甲状腺巨大肿物患者,术前在CT三维气道重建图像的帮助下,更准确、便捷地评估了气道解剖结构及其与周围组织毗邻关系,鉴别出患者不存在困难气道,进而优化了麻醉诱导方案并顺利完成诱导插管。

1 临床资料

患者,女性,61岁,身高150 cm,体重59.5 kg。因“发现颈部包块40年,反复气紧2+年”入院。患者40年前无意间发现颈部包块,未治疗,3年来自觉有呼吸困难,且有夜间憋醒。入院时查体：甲状腺右叶可触及一大小约10 cm包块,上达颌下,下达胸骨上缘,前至胸锁乳突肌前缘,后至锁骨中线。辅助检查：术前查血生化结果未见明显异常。颈部CT提示：甲状腺右叶不均匀密度肿物,部分突入上纵隔,气管受压左移,声门下受压气道最狭窄处横截面积为1.06 cm×0.90 cm。入院诊断：①甲状腺右叶巨大肿瘤伴气管推移;②胸骨后甲状腺肿;③高血压病。经积极术前准备后,拟于全身麻醉下行“颈部巨大肿物切除术”。术前气道评估：患者张口度约两横指,甲颏距离正常,改良Mallampati评分Ⅲ级,头后仰轻度受限,ASAⅢ级,结合患者气紧与夜间憋醒病史,该患者高度怀疑为困难气道,常规麻醉诱导后可能导致无法通气,宜采用清醒插管或保留自主呼吸的麻醉诱导方案。为了更详细精确的对患者气道结构以及其与肿物的毗邻关系进行评估,避免不必要的清醒插管应激,在患者术前常规颈部CT平扫基础上,对其气管及甲状腺进行了图像三维重建,结果显示：冠状面(图1A)气管受到肿物压迫,明显向左侧移位;矢状面(图1B、C)气道较为完整,且与肿物间仍有间隙,最狭窄处横截面可允许通过7.0#气管导管,三维重建提示气管前方受压并不严重,允许采用常规麻醉诱导插管方案。

图1 患者常规颈部CT平扫后气管及甲状腺三维重建图像 (A 肿物最大截面冠状面图;B、C 肿物最大截面矢状面图)

患者入手术室后,予以建立外周静脉通道,常规心电监护：HR80次/分,BP 121/80 mm Hg,RR 20次/分,SpO298%。在局麻下行左侧桡动脉穿刺置管显示血压130/85 mm Hg,查血气分析未见明显异常。面罩给氧去氮3 min后行常规静脉麻醉诱导：咪达唑仑2 mg、舒芬太尼25 μg、顺式阿曲库铵20 mg、丙泊酚60 mg。诱导后立即予以面罩正压通气,呼吸机示：潮气量400 ml,气道峰压11 cmH2O。肌松剂起效后置入可视喉镜,挑起会厌后可窥见大部分声门,Cormark-Lehane Ⅰ级,置入7.0#普通气管插管,插管过程无明显阻力,手术过程顺利。术中见：甲状腺右侧叶几乎完全被直径约15 cm肿块占据,肿块质中,血供丰富,边界清楚,形状较规则,包膜完整,与周围组织界限清楚,器官左偏约4.5 cm,无明显局部塌陷,手术全过程中呼吸机参数无明显变化,术毕转入ICU继续治疗。术后第1日患者顺利通过自主呼吸试验、套囊漏气试验,并顺利拔除气管插管。患者转出ICU后恢复顺利,于术后第4天顺利出院。

2 讨论

完善的术前气道评估是顺利实施气道管理、保证全麻患者安全的前提。对于术前存在气紧、夜间憋醒,怀疑气道受压、狭窄的患者,实施全身麻醉时通常采用清醒插管或保留自主呼吸的麻醉诱导方案,但该方案插管时患者往往应激严重甚至导致剧烈的血流动力学波动。本文报道的这例甲状腺巨大肿物患者术前在CT三维气道重建图像的帮助下,准确鉴别出患者并不存在困难气道,进而优化了麻醉诱导方案并顺利完成常规诱导插管。

全身麻醉前对患者进行气道评估,主要通过询问病史(如气道手术史、打鼾史、头颈部放疗史等),体格检查(如Mallampatti分级、张口度、甲颏间距、头颈部和颞下颌关节活动度)结合影像学检查(X线片、CT)结果等对患者气道进行简单粗略的评估。但近年来,这些简单的气道评估方法预测困难气道的准确性和有效性日益受到严峻挑战。2005年,Shiga等[1]的1项纳入35项临床研究(50 760例病例)的荟萃分析指出,任何一种简单的气道评估方法(如Mallampatti评分、张口度、甲颏间距、胸颏间距、头颈活动度等)在单独应用时,对于预测困难气道只有低到中等的预测能力,其中测量胸颏间距作为其中敏感度最高的方法,其预测困难气道的敏感度也仅有62%,将两种预测困难气道的方法结合之后,其敏感度虽然略有提升,但也远远不能满足临床需要。X线平片可以从矢状位或冠状位初步分析气道直径以及气管是否存在狭窄、偏移,却并不能从更多角度或更多层面显示气道的解剖信息。CT的二维气道断层图像只能提供断层内的组织信息,但不能显示气道与周围组织的三维结构关系,而对于可疑困难气道,常通过以上粗略评估后,便进行常规的“过度准备”,但最后发现大部分患者实际并不是困难气道,从而导致人力物力资源的浪费。因常规气道当作困难气道来处理,常选择“保留自主呼吸或者清醒气管插管”而显著增加患者的不适甚至因为局麻不充分而导致患者因清醒插管刺激出现剧烈的血流动力学波动。因此对于可疑的困难气道,除了在常规粗略术前评估的基础上,结合更准确且相对无创的评估方法,有助于早期辨别困难气道,避免不必要的“过度准备”与医疗资源浪费。

本病例中,除了常规术前评估(询问病史、查体),结合了三维图像重建技术,对患者气道的图像进行处理,获得了详尽、直观、全方位的气道立体解剖形态图像,及时辨别出患者并非困难气道,为术中常规麻醉诱导提供了可靠的保障。三维图像重建的原理主要是在常规螺旋CT的基础上,对获得的断层数据进行后处理,综合各个断层的信息,最终将组织结构以三维图像的形式呈现出来。

事实上,三维重建技术已经在气道疾病的诊断、治疗及预后中都得到了广泛的应用。Spinelli等[2]对行下颌骨牵张成骨术的小儿患者术后应用三维气道重建,判断手术是否取得成效。窦美娜等[3]的1项纳入96例患者的研究发现,在小儿细支气管炎的诊断上,气道三维重建诊断的准确度、灵敏度、特异度均明显优于普通CT。周航等[4]将胸部CT加气管三维重建应用于气管异物的诊治中,发现其优于单纯使用X线进行诊断,并可以短时间内给出详细而准确的检查结果。而在困难气道管理中,也有许多研究证实了三维气道重建的有效性。对于合并颈椎损伤、或颈项强直的病人,往往需要应用硬质纤维气管镜进行插管,洪洪等[5]通过应用三维气道重建对这些病人的气道参数进行测量,提前对硬质纤维气管镜进行塑形,从而明显提高了首次插管成功率。近年,耿清圣等[6]开展的临床研究证明,三维气道重建对于预测困难气道可能有一定的价值。本例患者也进一步证实了三维气道重建对于鉴别困难气道的价值,优化了麻醉诱导方案。