肾炎性假瘤1例

王世宗,白 杨,王 浩,庄桂山,邵长富,张明庆

(潍坊市人民医院 泌尿外科,山东 潍坊261041)

1 临床资料

患者,王XX,女性,48岁,以“左侧上腹部疼痛不适4天”为主诉入院,自述4天前无明显诱因及外因突发左侧上腹部间断性钝痛,伴放射痛、发热及寒战,体温最高达39℃,伴有恶心呕吐,无腹胀腹泻、胸闷心悸,自行口服退烧药(布洛芬),症状缓解一般。3天前就诊于当地医院行上腹部CT平扫及强化提示：左肾上极占位,考虑恶性可能。现患者入院接受进一步诊疗。入院体格检查：T36.5℃,P78次/分,R18次/分,BP132/78 mmHg;专科查体：腹部平坦,腹部软,无压痛反跳痛,无包块,肝脾无肿大,Murphy征阴性,腹部叩鼓音,肝脾双肾无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。入院后完善相关辅助检查提示：ESR 52 mm/h,C反应蛋白 20.8 mg/L,血常规、尿常规、降钙素原、免疫球蛋白及抗核抗体谱等均未见明显异常;入院后行心电图、心脏彩超示未见明显异常;双肾、输尿管、膀胱彩超提示：右肾囊肿;双肾CTA及CTV检查提示：左肾占位,右肾小囊肿;双肾MR平扫+动态强化提示：左肾上极见斑片样稍长T1稍长T2信号影,增强扫描强化程度低于肾实质,且强化不均,考虑为左肾上极乏血供占位,恶性肿瘤可能性大。

患者入院后完善相关辅助检查及术前准备,排除手术禁忌后,在局麻下行CT引导下左侧经皮肾穿刺活检术,手术顺利,术后病理回报：(左肾肿物穿刺组织)条状肾组织,伴急慢性炎细胞浸润,肾小管内见管型形成及中性粒细胞聚集,送检组织未见明确恶性成分。结合术后病理临床诊断为：左肾炎性假瘤,见图1。患者既往无消化道溃疡及心脑血管疾病病史,出院后嘱该患者口服头孢克洛+塞来昔布抗炎治疗,治疗1个月后返院复查。出院后返院复查双肾MR平扫+动态强化提示：左肾上极局部肾皮质欠规则,边界不清晰,肿物体积较之前明显缩小,增强扫描强化程度低于肾实质,考虑为左肾上极炎性假瘤穿刺术后,见图2。术后4个月后复查双肾CT平扫+强化提示：左肾上极形态欠规则,增强扫描见不规则片状低强化区,密度不均匀,考虑为左肾炎性假瘤治疗后复查所见,见图3。术后随访,患者自述无明显不适。

图1 术后穿刺病理结果

图2 术后1个月复查双肾MR平扫+动态强化(圆圈标志原肿瘤位置)

图3 术后4个月复查双肾CT平扫+强化(圆圈标志原肿瘤位置)

2 讨论

肾脏炎性假瘤是一种非常罕见的良性肿瘤,一般预后良好,肾炎性假瘤的诊断依靠其临床表现、辅助检查、组织病理学检查和免疫组织化学检查等[1]。Davides 于 1972 年首次在泌尿系统中发现炎性假瘤,假瘤位于尿道及膀胱处,这是泌尿系统中最常见的部位,而肾脏则是非常罕见的部位[2]。

其中,肾脏炎性假瘤最常见的临床表现为血尿和腹痛,与本次病例主要以腹痛为主诉入院相符合。目前关于炎性假瘤的发病机制尚不明确。最初,它被认为是一种反应性炎症过程,因此被命名为假瘤。相关学者推测,该炎症反应可能继发于手术、外伤或感染,目前尚未确定炎性假瘤的单一病因或发病机制。有些病例可能与感染有关,例如放线菌、假单胞菌和支原体。另一种病原体是爱泼斯坦-巴尔病毒[3]。或者,鉴于其与各种自身免疫疾病的关联,有人假设它可能与自身免疫起源相关[2]。相反,部分研究者认为炎性假瘤是一种具有低度恶性潜能的肿瘤进展过程,其具有局部侵袭性及低转移特性[4]。目前已报道的文献中,暂无关于肾脏炎性假瘤复发的相关报道。Coffin团队等[5]比较了炎性假瘤中的临床病理学特征、组织学特征以及相关基因-ALK的表达水平,其认为ALK基因的激活是炎性假瘤有利的预后指标。

肾炎性假瘤的临床和影像学的鉴别诊断是十分广泛的,肾炎性假瘤应该与其他的肾脏肿瘤及非肿瘤性疾病相鉴别,比如其影像学上的可变和非特异性特征使得术前临床诊断非常具有挑战性。由于症状和影像学表现不具有特异性,因此很难做出术前诊断[6-8]。因此,当不能除外炎性假瘤时应当首选肾组织穿刺活检以明确诊断,待病理结果回报后决定下一阶段治疗方案,治疗应遵循尽可能保留肾脏组织的诊疗原则,尽可能避免单侧肾切除[9]。当存在肾活检仍无法明确诊断时,假定肾脏肿块归属于肾细胞癌并进行肾切除术(根治性或部分性)是更为稳妥的的诊疗方案[10-13]。

肾炎性假瘤首选肾穿刺活检以明确诊断,若确诊为肾炎性假瘤,可以给予皮质类固醇单一疗法和非甾体抗炎药,患者有较大概率获得较好的疗效[14]。本例患者遵循肾组织穿刺方案,以明确诊断为原则,确诊后给予患者口服头孢克洛及塞来昔布抗炎治疗,术后1个月及4个月后复查MR及CT检查提示肿瘤体积逐渐缩小,并且同时伴随临床症状的明显缓解,直至最终成为肾脏瘢痕;当临床症状和辅助检查不能明确诊断时,保留肾单位手术或者肾切除是肾炎性假瘤最好的治疗方法;而对于无法完全切除肿瘤,可以使用大剂量皮质类固醇治疗和放化疗[14]。

综上所述,肾脏炎性假瘤的诊断应在结合临床表现、实验室及影像学检查的同时,行肾穿刺活检,遵循尽可能保留肾组织的诊疗原则;在进行抗炎治疗同时注意动态监测相关指标及影像学复查结果;应慎重选择肾部分切除或单侧肾切除手术治疗。