眶上外侧入路在颅内前循环动脉瘤破裂急性期显微夹闭手术中的应用价值

黄小龙,张晓强,黄 浩,胡 齐,孙凌云

四川大学华西广安医院(广安市人民医院)神经外科 四川广安 638001

颅内动脉瘤是常见脑血管疾病,85%～90%以上位于前循环[1],一旦破裂,致死、致残率较高,手术是改善预后的关键[2]。显微夹闭手术应用广泛、疗效可靠,但手术入路较多[3]。翼点入路(pterional approach,PT入路)在前循环动脉瘤中应用最多,但手术切口设计较大,切皮时容易损伤颞浅动脉、颞肌、面神经额支等,可致一系列并发症[4]。眶上外侧入路(lateral supraorbital approach,LSO入路)是对经典PT入路的改良,由芬兰学者于2005年首次提出,其在前循环血管病变、前颅窝病变等手术中均有应用,不过效果及安全性仍有待更多研究证实[5]。本研究对比了LSO入路与常规PT入路显微夹闭手术对急性期颅内前循环动脉瘤破裂的治疗效果及安全性,并总结了手术操作要点及技巧,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019年3月至2022年3月广安市人民医院神经外科收治的98例颅内前循环动脉瘤破裂急性期患者的临床资料,按手术入路不同分为LSO组44例和PT组54例。纳入标准:①患者均以蛛网膜下腔出血为首发症状,且经头颅CT检查证实。②经CT血管造影明确为颅内前循环动脉瘤破裂。③经PT入路或LSO入路行显微夹闭手术,且术前均签署知情同意书。④发病至手术时间<3 d。⑤Hunt-Hess分级Ⅰ至Ⅲ级。⑥术后随访时间≥3个月。⑦临床资料、实验室检查等数据完善。排除标准:①合并烟雾病、脑动静脉畸形、肿瘤性卒中等脑血管病。②高级别动脉瘤。③伴后循环动脉瘤。④存在严重心肺疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病等手术禁忌。⑤有精神病史或痴呆史。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 手术方法所有手术均由同一组医师完成。LSO组患者取仰卧位,上半身抬高20°～30°,使头部高于心脏水平,并将头部略向下后仰,结合病灶情况,头部偏向对侧旋转15°～30°;常规消毒铺巾,以额部发际缘为手术切口起点,距中线3～4 cm,沿发际内弧形向下行一7～10 cm切口,切口下端无需达耳前颧弓位置;应用电刀分离肌皮瓣,充分暴露眶上缘、颧弓前部;用电钻于额颧突后上方向额底钻孔,注意避免进入眼眶;沿眶上缘用铣刀自外向内切开额骨至眶上孔外侧,向上铣一大小约3 cm×4 cm的半月形骨瓣;显微镜下硬脑膜弧形剪开,磨除眶上缘内层骨质和颅底骨性凸起,及时止血;应用牵开器将额叶抬起(避免朝动脉瘤顶指向方向牵拉),打开额底池,缓慢释放脑脊液,必要时可通过终板-三脑室造瘘减压;显微镜下充分暴露瘤体颈部与周围神经血管,酌情夹闭瘤颈,确保动脉瘤可分离;仔细检查有无夹闭不全或误夹情况,避免穿支血管损伤;术区可覆盖罂粟碱棉片以缓解脑血管痉挛;处理完病灶后,仔细清点器械、用品,缝合硬脑膜,还纳骨瓣,全层缝合。

PT组患者取仰卧位,上半身抬高15°,头部略向下后仰,偏向对侧30°～45°,使额骨颧突位于手术最高点;常规消毒铺巾,取颧弓上、耳屏前1 cm行手术切口,上至颞线(注意保护颞浅动脉),然后弧形转向前达中线;切皮至帽状腱膜,并全层翻向前;沿额骨颧突于颞肌附着处切口,并朝远心端剥离3～4 cm,然后分别沿颞肌附着外缘0.5 cm、皮瓣基部1 cm处将骨膜切开,使额部骨膜两切口相交,逐渐剥离达眶缘;电钻钻孔开颅,骨瓣和硬膜瓣孔1位于额骨颧额缝之上、颧突之后,孔2位于眶上缘中点,二者均尽可能接近颅底;孔3、孔4分别位于颞线冠状缝之后和颞骨鳞部,均尽可能接近颅窝底;将颅骨锯开、骨瓣取下后,咬除或磨除蝶骨嵴至前床突处,必要时将前床突切除;骨缘钻4～6孔,以细线悬吊硬膜;剪开硬膜并翻向蝶骨嵴;解剖蛛网膜池、抬额叶,解剖外侧裂池和各颅底蛛网膜池,释放脑脊液,显露瘤体;动脉瘤夹闭、关颅处理与LSO组一致。

1.3 术后处理术后常规监测生命体征、抗感染,检测各项实验室指标,并采用“3H”治疗控制脑血管痉挛,经腰穿或腰大池引流释放异常脑脊液。术后结合病情动态复查头颅CT,出院前复查CT血管成像。

1.4 观察指标①围术期指标:记录2组手术时间(即手术切皮至全层缝合时间)、切口长度、术中出血量及术后住院时间。②并发症:统计患者术中及术后并发症发生情况,包括术中动脉瘤破裂,术后脑血管痉挛、脑脊液漏、硬膜外血肿、颅内感染、面神经颞支损伤等。③炎症因子:于术前、术后第1天采集患者肘静脉血5 mL,离心,留取上清液于-20 ℃保存备用;采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)水平,试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司,严格按试剂盒说明书操作。④预后:术后3个月,采用格拉斯哥预后评分(GOS评分)[6]评价患者预后,死亡为1分,植物生存为2分,重度残疾为3分,轻度残疾为4分,恢复良好为5分。预后良好率=(轻度残疾例数+恢复良好例数)/总例数×100%。

1.5 统计学处理应用SPSS 22.0处理数据。采用两独立样本t检验或χ2检验比较2组患者基线资料及手术前后血清炎症因子水平,采用两独立样本t检验比较2组围术期指标及手术前后血清炎症因子水平的差值,采用秩和检验比较两组GOS评分,采用精确概率法比较两组预后良好率。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组基线资料比较2组性别、年龄、BMI、Hunt-Hess分级及动脉瘤位置分布,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 2组围术期指标比较LSO组手术时间、切口长度、术中出血量及术后住院时间均短于或小于PT组(P<0.05),见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.3 2组并发症发生情况比较2组各并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),但LSO组并发症总发生率低于PT组(P<0.05),见表3。

表3 2组并发症发生情况比较 例(%)

2.4 2组手术前后血清炎症因子水平比较术后第1天,2组血清TNF-α、IL-6、ET-1水平均较术前升高(P<0.05),但LSO组升高幅度均低于PT组(P<0.05),见表4。

表4 2组手术前后血清炎症因子水平比较 ng/L

2.5 2组预后比较术后3个月,2组均无死亡或植物生存病例;2组GOS评分及预后良好率差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 2组预后比较

3 讨论

颅内前循环动脉瘤破裂起病急、病情凶险,若治疗不及时,动脉瘤二次破裂出血,死亡风险将大大升高。目前显微夹闭手术是颅内动脉瘤伴蛛网膜下腔出血治疗的主要方式[7]。一般主张发病3 d内为早期手术时间窗,此阶段手术可避开脑血管痉挛高峰期,手术效果较好,可降低再出血风险,减少术后并发症;已错过早期手术时间窗者,通常选择2周后手术,此阶段虽也能取得较好手术效果,但有动脉瘤再破裂出血风险,故2周后手术可能并不能降低总体死亡率[8]。因此,为尽可能减小手术时机对预后的影响,本研究对象均为发病3 d内的患者。此外,因高级别动脉瘤患者往往伴严重颅内血肿或脑水肿,一般需保守治疗使病情平稳后再行手术,故本研究对象均为Hunt-Hess分级Ⅰ至Ⅲ级患者。

PT入路是当前颅内前循环动脉瘤手术中应用最广泛的手术入路之一,其主要特点在于术中通过咬除或磨除蝶骨嵴,并解剖外侧颞池和各颅底蛛网膜池,能充分暴露前交通动脉和周边重要解剖组织,不仅可为术者提供开阔的视野和操作空间,实现充分引流减压,还能避免术中过分牵拉脑组织、损伤颅底神经血管,安全性较好。但PT入路切口较大,增加了手术创伤、开颅时间及并发症的发生风险,且操作易损伤面神经颞支、颞浅动脉等,易导致术后面容改变[9]。LSO入路本质是PT入路的改良,相较PT入路而言,其特点在于[10-11]:其一,皮肤切口在发际缘上,切口下缘在额骨水平,整体切口较短,可缩短开关颅时间,对面部美观影响小;其二,术中切开皮肤-帽状腱膜-肌肉瓣后全层翻起,可避免面神经损伤;其三,通过暴露额骨颧突后方近颞上线处关键孔即可使前颅底和眶顶充分显露,术中仅分离侧裂前部,无需磨除蝶骨嵴,可减小额窦开放及无效开颅,且对脑膜中动脉无损伤;其四,骨瓣设计较小,可减少术中骨窗边缘渗血,术后也可较好复位骨瓣,减少皮瓣下或硬膜外血肿。

本研究结果显示,LSO组切口长度小于PT组,这与LSO切口设计有关;LSO组手术时间短于PT组,可能因为LSO入路手术切口小,可节省开闭颅时间,而且术中无需磨除蝶骨嵴,简化了手术流程;LSO组术中出血量少于PT组,可能与LSO入路手术切口小,骨瓣范围小,术中能避开颞浅动脉、脑膜中动脉等有关;LSO组术后住院时间短于PT组,可能也是得益于LSO入路创伤小、恢复快;上述结果与既往报道[12]相似。本研究中LSO组总并发症发生率低于PT组,分析原因:其一,经LSO入路手术可减少术中出血量,对降低脑血管痉挛发生风险有积极意义;其二,LSO入路骨瓣设计、硬膜窗口和额窦开放较小可能有助于减少术后颅内感染、脑脊液漏、硬膜外血肿发生;其三,经LSO入路颞肌切断少、全层切开皮瓣可减少面神经损伤风险。手术创伤可引起机体应激反应,且反应程度与创伤程度呈正相关,而过度强烈的炎症反应可影响机体代谢及免疫功能,不利于患者康复[13]。TNF-α、IL-6、ET-1均是反映手术创伤应激反应的常见炎症因子。本研究结果显示,2组患者术后血清TNF-α、IL-6、ET-1水平均较术前升高,但LSO组升高幅度均较PT组低,提示LSO入路对减轻手术创伤应激有积极意义。本研究结果还显示,LSO组与PT组预后良好率分别达95.4%、90.7%,差异无统计学意义,说明两种手术入路均可取得较好的预后。

LSO入路在实际应用时也存在一定不足[14]:其一,颅底深部、鞍区后部等的解剖不够充分,此区视野较局限、操作难度大,对术者要求较高;其二,骨瓣设计小,对于有大量积血、存在脑肿胀等的患者,难以充分显露各组织,可能需再次扩大骨窗,增加损伤。作者认为LSO入路有以下手术要点。①体位和头位:术中应保持头部高于心脏水平,避免颅内压增高;头架固定结合动脉瘤位置和指向操作,既要避免骨性结构影响术野,也要避免术中颞叶遮挡侧裂,增加颞叶牵拉和动脉解剖难度。②麻醉:术中需保持一定麻醉深度,避免因呛咳、脑压升高等造成额叶牵拉伤及再出血。③脑压:对于术中严重脑肿胀者,可联合脱水剂、麻醉手段、控制性降压等来降低颅内压;应充分解剖脑池和蛛网膜下腔以释放脑脊液、保障术野,必要时可经终板-三脑室造瘘来降低脑压。④操作:术中所有操作均应在蛛网膜间隙进行,务必轻柔、锐性分离,避免牵拉颞叶、额叶等,以降低动脉瘤术中破裂风险。⑤动脉瘤夹闭:应充分做好术前准备,明确载瘤动脉及各分支解剖关系,动脉瘤夹置于瘤颈部;张力较高的动脉瘤可先降低瘤囊压力后再处理,避免术中破裂;夹闭后观察有无血管、神经误夹,评估活动性出血情况,及时调整瘤夹,最大程度提高手术安全性。

综上所述,LSO入路、PT入路均是颅内前循环动脉瘤破裂急性期显微夹闭手术的有效入路,相比之下,LSO入路可进一步减轻手术创伤、缩短手术时间和住院时间、降低并发症发生率,值得临床推广应用。