脓毒血症合并急性肾损伤患者经CRRT联合血液灌注疗法治疗的疗效评价

焦相，吴金海，李翠英，李想

脓毒血症是全身性严重炎性反应综合征，可引发内循环与多器官功能障碍，其中并发急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)者约占5%，ICU患者达30%～50%，严重威胁患者生命[1]。血液灌注是脓毒血症常用血液净化方案，可有效吸附血液中炎性因子、毒物等；但其单独使用效果有限，对于并发AKI患者疗效欠佳[2]。近年血液净化技术不断发展，连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)逐渐应用于脓毒血症，通过持续性过滤清除血液内代谢废物、炎症物质及多余水分，有利于改善患者机体代谢，对肾功能具有改善作用[3]。基于此，本研究联合应用CRRT、血液灌注治疗脓毒血症合并AKI患者，以期为临床治疗提供新思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月至2022年3月南阳市第一人民医院收治的110例脓毒血症合并AKI患者，根据治疗方案不同分为观察组(n＝55)、对照组(n＝55)，两组基线资料均衡可比(P＞0.05)，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，征得家属签字同意。

表1 两组患者基线资料比较[(±s)，n(%)]

表1 两组患者基线资料比较[(±s)，n(%)]

组别 例数 性别(男/女) 年龄/岁感染原发病灶 共存慢性病肺部感染 腹腔感染 泌尿系统感染 冠心病 高血压 慢性肾脏病 糖尿病观察组 55 29/26 63.71±6.08 38(69.09) 8(14.55) 9(16.36) 10(18.18) 24(43.64) 7(12.73) 14(25.45)对照组 55 31/24 64.02±5.92 33(60.00) 10(18.18) 12(21.82) 13(23.64) 27(49.09) 6(10.91) 9(16.36)统计值 0.147 0.271 1.003 1.732 P值 0.702 0.787 0.801 0.785

1.2 选取标准 纳入标准：符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》《KDIGO指南解读：急性肾损伤的诊治》中脓毒血症、AKI 相关标准[4-5]；AKI≥2期；急性生理功能和慢性健康状况Ⅱ评分系统(APACHE Ⅱ)评分≥15分；3个月内无糖皮质激素用药史。排除标准：存在明显出血倾向；伴有严重代谢性酸中毒、高钾血症；存在免疫功能缺陷；有肾移植史；存在重要脏器病变；对本研究治疗方法不耐受。

1.3 方法 入院后均进行抗感染、血管升压、液体复苏、强心等基础治疗及营养支持。治疗前进行凝血状态评估，制定抗凝治疗方案(以低分子肝素为主)。两组均治疗7 d后观察疗效。

1.3.1 对照组 给予血液灌注疗法，采用高压造影注射器(上海贝特医疗器械，型号：BT 200)，参数设置为透析液：300 mL/min，血流量：220 mL/min，灌注时间：2 h；并采用置换方式进行血液过滤，超滤量：2 200～4 000 mL/次，置换液量：2 200 mL/h，治疗时间8～10 h/次。

1.3.2 观察组 在血液灌注基础上给予CRRT治疗，股静脉置入双腔透析导管，采用血滤机(德国FreseniusMedicalCareAGo.KGaA，型号：muti-Filtrate)、配套管路与滤器(型号：Ultraflux AV600)，每套管路、滤器使用时间＜24 h。模式设置为连续静脉-静脉血液滤过，置换液流量：3 000 mL/h，给予肝素抗凝保持活化部分凝血活酶时间(APTT)为40～60 s，治疗12 h以上。

1.4 观察指标 均于治疗前、治疗7 d后次日清晨采集5 mL空腹静脉血，离心(3 000 r/min，10 min)获取血清，进行相关指标检测。①肾功能，采用全自动生化分析仪(罗氏生物技术有限公司，型号：Cobas 8000)检测血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、α1-微球蛋白(α1-MG)水平。②凝血功能及氧合指数(OI)，采用血凝分析仪(北京普朗新技术有限公司，型号：PUN-2048A)检测凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)及APTT水平；采用氧指数测定仪(北京航天伟创设备科技，型号：HC-2)测定OI值。③炎性因子水平，采用酶联免疫法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肝型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)、高迁移率族蛋白B1(HMGB1)水平。④APACHE Ⅱ评分与感染相关器官功能衰竭(SOFA)评分，其中APACHE Ⅱ评分包括3个维度，共计71分[年龄(0 ～6 分)、急 性 生 理 学(0 ～60 分)、慢 性 健 康 状况(2～5分)]，≥15分为重症；SOFA评分包括机体6项系统功能：呼吸、中枢神经、肝脏、血液、肾脏及心血管系统，每项计4分，总计24分；二者均以分值越高代表病情越严重。⑤记录两组尿量恢复时间及心血管事件发生情况。⑥随访比较两组30 d生存情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，t检验，计数资料用率[n(%)]表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能水平比较 治疗7 d后两组BUN、Scr较治疗前降低，α1-MG较治疗前升高，且观察组BUN、SCr低于对照组，α1-MG高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者肾功能水平比较(±s)

表2 两组患者肾功能水平比较(±s)

注：BUN＝尿素氮，SCr＝血肌酐，α1-MG＝α1- 微球蛋白。

组别 例数 BUN/(mmol·L-1) Scr/(μmol·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 55 14.20±4.63 6.12±1.06 214.72±36.86 70.93±12.33 4.67±0.84 12.37±1.55对照组 55 13.87±4.36 8.95±1.24 206.17±37.02 86.42±14.56 4.81±0.92 8.14±1.96 t值 0.385 12.866 1.214 6.021 0.833 12.554 P值 0.701 ＜0.001 0.228 ＜0.001 0.406 ＜0.001 α1-MG/(mg·L-1)

2.2 两组患者凝血功能及OI值比较 治疗7 d后两组APTT、PT较治疗前下降，FIB、OI值较治疗前升高，且观察组APTT、PT低于对照组，FIB、OI值高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者凝血功能及OI值比较(±s)

表3 两组患者凝血功能及OI值比较(±s)

注：APTT＝活化部分凝血活酶时间，FIB＝纤维蛋白原，PT＝凝血酶原时间，OI＝氧合指数；1 mmHg＝0.133 kPa。

-1组别 例数 APTT/s FIB/(g·L) PT/s OI值/mmHg治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 55 46.72±5.34 36.33±4.27 1.72±0.44 3.13±0.73 22.16±1.88 14.36±1.51 161.93±26.52 246.67±22.52对照组 55 45.62±5.42 41.48±4.62 1.80±0.36 2.39±0.47 22.05±1.92 18.33±1.62 163.48±26.45 217.70±50.88 t值 1.072 6.071 1.044 6.321 0.304 13.295 0.307 3.861 P值 0.286 ＜0.001 0.299 ＜0.001 0.762 ＜0.001 0.760 ＜0.001

2.3 两组患者炎性因子水平比较 治疗7 d后两 组 血 清hs-CRP、L-FABP、HMGB1 水 平 均 较 治疗前下降，且观察组3项炎性指标均低于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者炎性因子水平比较(±s)

表4 两组患者炎性因子水平比较(±s)

注：hs-CRP＝超敏C反应蛋白，L-FABP＝肝型脂肪酸结合蛋白，HMGB1＝高迁移率族蛋白B1。

组别 例数 hs-CRP/(mg·L-1) L-FABP/[Ug·(g·cr)-1]治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 55 22.43±4.08 7.63±1.23 82.66±7.34 52.13±5.38 851.67±89.84 415.36±59.74对照组 55 22.07±4.15 11.52±1.69 83.05±7.42 60.04±5.76 844.57±88.12 497.55±68.42 t值 0.459 13.802 0.277 7.443 0.418 6.711 P值 0.647 ＜0.001 0.782 ＜0.001 0.677 ＜0.001 HMGB1/(ng·L-1)

2.4 两组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分比较治疗7 d后两组APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均较治疗前下降，且观察组两项评分均低于对照组(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分比较(±s) 单位：分

表5 两组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分比较(±s) 单位：分

注：APACHE Ⅱ＝急性生理功能和慢性健康状况Ⅱ评分系统，SOFA＝感染相关器官功能衰竭评分。

组别 例数 APACHE Ⅱ SOFA治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 55 20.87±2.84 12.43±3.74 14.33±4.16 4.42±1.39对照组 55 21.49±3.21 16.39±3.95 14.69±3.94 6.18±1.72 t值 1.073 5.399 0.466 5.902 P值 0.286 ＜0.001 0.642 ＜0.001

2.5 两组患者尿量恢复时间及心血管事件发生情况比较 观察组尿量恢复时间短于对照组(P＜0.05)，两组心血管事件发生率对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表6 两组患者尿量恢复时间及心血管事件发生情况对比[(±s)，n(%)]

表6 两组患者尿量恢复时间及心血管事件发生情况对比[(±s)，n(%)]

心血管事件发生率

2.6 两组患者生存情况比较 随访30 d，观察组病死率为10.91%(6/55)，低于对照组的25.45%(14/55)，差异有统计学意义(χ2＝3.911，P＝0.048)。

3 讨论

脓毒血症引起AKI受多种因素影响，病理机制较为复杂，主要在于肾脏组织受炎性细胞浸润、内皮功能失调及内毒素影响，血管内皮细胞及中性粒细胞出现级联免疫反应，大量分泌炎性细胞因子，损伤肾小管、肾小球[6-7]。血液灌注常用于脓毒血症引起AKI临床治疗，通过建立体外血液循环并通过灌流器吸附、清除、净化循环中的代谢废物[8]。CRRT作为新型血液净化技术可代替肾脏缓慢、连续性清除溶质，对脏器功能具有支持作用[9-10]。与对照组相比，观察组BUN、SCr较低，α1-MG较高(P＜0.05)，究其原因，在血液灌注基础上，CRRT通过对流、吸附、弥散、附着等机制清除脓毒血症患者体内炎症介质、代谢废物，抑制炎症级联反应，纠正水电解质失衡[11-12]。CRRT联合血液灌注可通过改善血液循环、消除炎性因子，进而改善血氧及凝血功能。

hs-CRP作为常用炎性指标，可敏感反映患者机体炎症状态；L-FABP广泛表达于肾脏组织，当肾组织发生炎症损伤，其水平存在明显升高，可用于监测脓毒血症合并AKI患者病情变化；组织细胞变性坏死时HMGB1大量释放，该因子可介导多种炎症因子分泌，且炎症反应又可加速HMGB1合成，形成恶性循环，造成患者长期炎症状态[13-14]。本研究结果中，观察组血清hs-CRP、L-FABP、HMGB1水平低于对照组(P＜0.05)，表明CRRT联合血液灌注治疗可减轻脓毒血症合并AKI患者肾组织炎症损伤。观察组APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均低于对照组，且尿量恢复时间更短，生存预后相对较好(P＜0.05)，经分析，CRRT联合血液灌注疗法的疗效机制可能与强化清除肾组织循环中的过量促炎症介质及炎性因子有关，二者结合较单纯血液灌注更利于重建免疫内稳态，减轻脓毒血症炎症级联反应对肾脏组织的损伤，延缓肾脏功能衰竭，对肾功能起到保护、恢复作用[15]。本研究仍存在一定不足之处：研究样本量较小，有待临床多中心、多渠道扩大样本量，完善样本资料，进一步证实CRRT联合血液灌注疗法对脓毒血症合并AKI患者的应用价值。

综上所述，CRRT联合血液灌注疗法治疗脓毒血症合并AKI患者疗效较好，可缓解机体炎症，提高肾功能与凝血功能，促进尿量恢复，安全性较高。