椎间孔镜治疗腰椎间盘突出的围术期护理研究

崔 月 张婉妠(通信作者)

( 1 辽宁省卫生健康监督中心中医监督室, 辽宁 沈阳 110000 ; 2 抚顺市中心医院)

腰椎间盘突出常见于中老年人,椎间盘随着年龄的增长而逐渐出现退化性改变,尤其髓核退行性病变较为严重,主要表现为髓核水分含量较低,从而造成脊柱稳定性下降,在此基础上出现纤维环爆裂,髓核在外力的作用下延着破裂间隙而向后方突出,椎间盘突出后压迫脊神经根,临床表现为疼痛、肢体麻木等不适感,影响患者的正常生活、工作,但发病有逐渐年轻化的趋势[1]。 手术治疗是最有效的治疗方式,微创可尽量减少对手术部位损伤,保持解剖结构的完整性,目前椎间孔镜已成为治疗椎间盘突出的标准治疗方案[2]。 临床护理是患者康复预后保障措施,传统护理方式以患者病症为轴线,多为被动性护理干预,不能满足当今患者就医心理、社会等相关属性的需求。 围术期护理为一种路径式的护理方式,护理人员经规范化培训后可以时间为横向坐标轴为患者及时提供优质的护理服务[3],本项研究选取我院2019 年3 月—2021 年2 月收治的腰椎间盘突出患者110 例为研究对象,探讨围术期护理的临床价值。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年3 月—2021 年2 月收治的腰椎间盘突出患者110 例为研究对象,根据随机数字表法将患者分为观察组与对照组,各55 例,观察组男36 例,女19 例;平均年龄为(46. 5 ±7. 2)岁;平均病程为(6. 8 ±1. 7)个月。 对照组男33 例,女22 例;平均年龄为(47. 1 ± 6. 9)岁;平均病程为(7. 0 ±2. 3)个月。 2 组患者一般资料无统计学差异(P >0. 05),具有可比性。 患者诊断符合《腰椎间盘突出症分级诊疗指南》中相关诊疗标准,患者自愿参与本项研究,排除严重肝肾功能不全者,依从性差或无法正常交流者。

1.2 方法

对照组采用常规护理方法。 观察组采用围术期护理模式。 具体措施如下:(1)术前护理。 ①支持护理:腰椎间盘突出症为慢性疾病,病程长且反复发病,疼痛程度及持续时间逐渐加重,因该病一般不会出现致命性危险,多拖延至无法忍受时才选择到院就诊,患者可随着病情的延续而出现抑郁、烦躁、焦虑等不良情绪,患者入科后护理人员主动与其交流,针对性的进行心理疏导,提高患者对手术的依从性,积极配合临床治疗。 保持病房整洁、安静,为患者提供良好的住院环境,轻音乐可帮助患者放松心情,缓解对手术的恐惧与焦虑心理,告知患者手术安排详情,要求家属协助患者完善各种术前检查。 ②健康教育:根据患者理解能力讲解椎间孔镜的的临床优势,完成床上大小便、呼吸、床上平行翻身训练,告知患者围术期应该注意的事项,如术后需卧床时间、开始下地前2 天需佩带腰围,术后3 个月内活动需佩带腰围,患者充分了解后可降低对手术的畏惧心理。另外可以选择使用图解或视频方式告知患者手术过程,可帮助患者主动配合手术。 健康教育需与心理护理相互配合,患者通过对疾病及手术方式的了解才可从根本上消除对疾病的恐惧心理,从而能够提高医护依从性。 (2)术后护理。 ①病情护理:患者术后安返病房,去枕平卧6 小时,遵医嘱用药,护理人员示范平行翻身法,注意引流管滑脱,避免翻身压迫手术区域、脊髓神经根等,患者术后平卧需对体表突出部位进行按摩,预防压疮发生,密切观察手术区域是否出现脑脊液漏,特别注意双侧肢体活动、感觉功能等。 ②康复训练:术后1 天,患者平卧床上可进行腹肌训练,屈膝屈髋,尽力深吸气后保持10 秒后开始放松,间歇10 秒后再次吸气训练,如此反复,30 次/组,每天4 组;术后7 天患者平卧床上,双腿伸直,腹部肌肉发力缓慢抬高下肢,开始可交替左右腿抬高,耐力允许后可双腿同时抬高,抬起后坚持10秒,缓慢放下后间歇10 秒,如此循环,10 次/组,每天3 组;术后2 周,患者开展卷腹运动,仰卧位、双下肢伸直,上肢抱头,借助腹肌力量慢慢抬头带动胸部,腰部平直,维持终点动作10 秒,缓慢恢复仰卧位后休息10 秒,循环操作,10 次/组,每天3 组;患者下地活动后可进行贴墙训练,训练时需佩戴腰围保护腰部,背对墙壁,足跟、臀部、肩部、头部紧靠墙壁,背部肌群发力,保持身体稳定,每次5 分钟,每天6 次。③出院指导:嘱患者戒除烟酒、合理饮食,保持大便通畅,术后3 个月内尽量避免弯腰、过伸及左右大幅度扭动等动作,平卧硬板床睡眠,避免重体力劳动与长途颠簸跋涉,手术区域注意保暖,出院后继续贴墙训练,训练原则循序渐进,以患者可耐受不出现劳累为度。

1.3 观察指标及评定标准

比较2 组患者干预前后心理状态、临床疗效、生活质量、创伤后成长变化、伤残接受度等指标。(1)焦虑、抑郁自评分量表评估患者心理状态:2个表格均包含20 个项目,其中有正向评分项目15 个,负向评分项目5 个,每个项目评分包括4个级别,每项标准分计算为实际评分乘1. 25,2 个表格满分为100 分,分值与患者心理状态呈反比,焦虑量表正常值上限为50 分,重度焦虑为≥70分,中度焦虑为60—69 分,轻度焦虑为50—59分;抑郁评分正常值上限为53 分,≥73 分为重度抑郁,63—72 分为中度抑郁,53—62 分为轻度抑郁。 (2)临床疗效采用MacNa 评分标准评估:优:直腿抬高>75 °,腰部疼痛消失,肌力正常;良:直腿抬高40 °—75 °,肌力4 级,偶尔腰部疼痛;可:直腿抬高20 °—40 °,肌力3 级,腰部疼痛较前减轻;差:无任何改善者。 优良率= (优+ 良+ 可)例数/总例数×100%。 (3)SF -36 量表评估生活质量,分值与生活质量呈正比。 (4)创伤后成长变化由创伤后成长评定量表(Posttraumatic Growth Inventory, PTGI)进行评估:此量表于1996 年由Calhounl 和Tedeschi 联合编制,本次使用量表由汪际等翻译为中文,用于评估经受具有创伤性时间或情景打击后,患者心理状态的变化,该量表包含20 个项目,共5 个维度,包括个人感悟、个人力量、新可能性、与他人关系、自我转变等指标,每个条目分Likert 6 级评分,满分100 分,分值与患者的PTG 情况呈正比,该量表Cronbach ct 系数为0. 90。 (5)伤残接受度:采用伤残接受度量表(acceptance of disability scale, AODS),分别与护理前后对患者进行AODS 评估,该表格包括32 个项目,包括对伤残的包容度、价值观范围的扩大、身体形态的从属性、从对比价值观到固有价值观等内容,简化为控制、转变、服从、扩大等4 个维度,采用Likert4 级评分,满分128 分,分值与患者伤残接受度呈正比。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0 软件进行数据分析,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,检验方法为t 检验;计数资料采用百分比(%)表示,检验方法为卡方(x2)检验。 以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者干预前后心理状态比较

2 组患者干预前焦虑、抑郁评分无统计学差异(P>0.05),干预后观察组患者焦虑、抑郁评分均显著低于对照组(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组患者干预前后心理状态比较( ±s,分,n=55)

表1 2 组患者干预前后心理状态比较( ±s,分,n=55)

组别 焦虑评分 抑郁评分干预前 干预后 干预前 干预后对照组 42.6 ±3.9 21.8 ±2.5 39.6 ±1.8 27.3 ±3.5观察组 43.5 ±4.1 11.4 ±1.9 39.2 ±2.3 18.5 ±2.7 t 0.719 6.841 0.518 6.101 P 0.635 0.001 0.744 0.003

2.2 2 组患者临床效果比较

观察组患者临床预后优良率为98.2%,显著高于对照组的83.6%(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组患者临床疗效比较(n,%)

2.3 2 组患者生活质量比较

观察组患者社会功能、心理功能、躯体功能、物质生活等各维度评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2 组患者生活质量比较( ±s,分,n=55)

表3 2 组患者生活质量比较( ±s,分,n=55)

组别 社会功能 心理功能 物质生活 躯体功能护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后对照组 52.1 ±4.9 65.9 ±5.5 49.6 ±5.8 67.6 ±6.5 51.6 ±6.3 64.3 ±5.1 49.8 ±4.5 66.4 ±5.8观察组 53.4 ±5.9 77.3 ±4.3 50.4 ±6.1 78.5 ±5.2 51.5 ±5.9 76.8 ±4.9 49.2 ±6.2 79.3 ±6.1 t 1.083 7. 257 0.927 7.026 0.615 7.398 0.745 7.591 P 0.352 0.001 0.425 0.001 0.628 0.000 0.593 0.000

2.4 2 组患者创伤后成长变化比较

2 组患者护理前创伤后成长变化无统计学差异(P>0.05),护理后观察组患者创伤后成长变化显著优于对照组(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组患者创伤后成长变化比较( ±s,分,n=55)

表4 2 组患者创伤后成长变化比较( ±s,分,n=55)

组别 个人力量 个人感悟 新可能性 自我转变 与他人关系护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组 7.2 ±1.7 12.3 ±2.1 13.4 ±2.2 18.2 ±1.8 6.9 ±1.2 13.3 ±2.0 7.6 ±1.2 14.1 ±2.3 6.8 ±1.1 13.2 ±1.3对照组 7.1 ±1.6 10.4 ±1.1 13.2 ±2.3 15.4 ±2.0 7.0 ±1.3 10.3 ±2.1 7.8 ±1.0 11.2 ±2.7 6.9 ±1.6 9.7 ±1.7 t 0.695 -5.124 0.708 -6.194 0.682 -6.597 0.625 -6.673 0.614 -6.972 P 0.435 0.003 0.583 0.002 0.443 0.002 0.478 0.002 0.532 0.001

2.5 2 组患者护理前后伤残接受度比较

2 组患者护理前伤残接受度无统计学差异(P>0.05),护理后观察组患者伤残接受度显著优于对照组(P<0.05)。 见表5。

表5 2 组患者护理前后伤残接受度比较( ±s,分,n=55)

表5 2 组患者护理前后伤残接受度比较( ±s,分,n=55)

组别 控制 扩大 转变 服从护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组 42.6 ±3.2 59.4 ±4.2 45.3 ±5.2 59.6 ±4.7 46.3 ±5.0 57.2 ±5.1 43.9 ±5.1 56.4 ±4.1对照组 42.5 ±3.1 50.1 ±3.9 44.9 ±5.3 53.4 ±2.7 46.2 ±4.7 52.6 ±4.6 43.6 ±4.8 51.3 ±4.0 t 0.514 7.634 0.689 7.036 0.427 6.843 0.715 6.281 P 0.496 0.000 0.423 0.001 0.564 0.002 0.398 0.004

3 讨论

重体力劳动是腰椎间盘突出的常见诱因,随着年龄的增长,机体功能退化,椎间盘突出的发生率逐渐增加,其次某些久坐的职业如司机等也是椎间盘突出的常见诱因[4]。 椎间盘突出症多发生于40—50岁之间,男性因参与社会重体力劳动较多而发病率高于女性,最常见的发病部位为腰4—5 或腰5—骶1之间的椎间盘,临床表现为肢体疼痛、麻木不适,严重者可导致截瘫,给个人及家庭带来沉重的生活负担,社会大众对手术普遍存在惧怕心理,患者大都先选择保守治疗,在保守效果不明显时被迫选择手术治疗。 椎间孔镜微创治疗目前已经在临床广泛应用,清晰的手术视野可避免神经根损伤,减少手术操作对局部的创伤,维持腰背部肌肉的完整性,有利于术后康复。 良好的护理策略是患者术后康复的基础,随着“生理—心理—社会”三维医学模式的形成,护理对患者临床预后的影响更为突出[5]。

围术期护理以时间为横向坐标轴,为患者制定路径式的护理计划,术前对患者进行心理护理和健康教育,使患者了解椎间孔镜的临床优势,为手术及术后康复做好准备,积极配合手术治疗,充分调动患者积极主动性[6];术后为患者制定康复计划,卧床时进行抬腿训练,当可坐起时进行卷腹训练,使腹肌得到充分的锻炼,强大的腹肌有助于维持脊柱的平衡性,患者出院后继续进行康复训练,贴墙运动以训练背部肌群为主,背部肌群与腹肌共同作用可保持脊柱的支撑作用与稳定性。 陈胜燕[7]等选取经皮椎间孔镜髓核摘除患者80 例为研究对象,根据术式分为观察组41 例,对照组39 例,对照组实施常规护理模式,观察组实施围术期护理,2 组患者均干预至出院,观察组患者术后腰椎功能(日本骨科协会评估治疗分数)、生活质量(世界卫生组织生活质量量表)均显著优于对照组(P<0.01),另外观察组卧床时间、康复训练时间、 住院时间均显著低于对照组(P<0.05),对生活影响程度(腰椎Oswestry 功能障碍指数)显著低于对照组(P<0.05),认为围术期护理积极干预有利于患者快速恢复腰椎功能,缓解疼痛。 陈正荣[8]等选取皖南医学院第二附属医院行椎间孔镜治疗椎间盘突出患者59 例为研究对象,探讨综合护理对患者预后的影响,观察组患者术后行综合护理模式,结果显示观察组患者术后不同时间段的心理状态及疼痛程度均显著优于对照组(P<0.05),比较术后1 个月2 组患者Macnab 疗效与护理满意度,观察组患者均显著高于对照组,结论显示综合护理可显著提高椎间孔镜治疗椎间盘突出症患者的心理状态,提高临床疗效,该项研究中,围术期护理包括术前的心理护理、健康教育,术前先为患者疏导心理负担,使患者了解更多疾病相关知识,提高患者对手术治疗及术后康复的依从性,为术后科学有效的康复训练奠定良好的基础,术后为患者制定阶段性的训练计划,从患者术后不同阶段的身体状况考量,为患者制定科学护理的护理方案,在患者首先能完成训练计划的前提下促进患者早日康复。 术前支持护理可关系到患者对手术及护理的依从性,是患者获取良好预后的基础。 蒙娜[9]等选取椎间盘突出症患者100 例,随机分为观察组与对照组,各50 例,观察组采用术前支持护理模式,比较2组患者心理状态、创伤后成长变化、伤残接受度等指标,结果显示观察组患者护理后心理状态显著优于对照组(P<0.05),观察组创伤后成长变化与伤残接受度显著优于对照组(P<0.05),良好的术前支持护理可帮助患者术后个人感悟、个人力量、新可能性、与他人关系、自我转变等代表创伤后成长变化等指标评分显著提升,同时也提升了控制、转变、服从、扩大等伤残接受度指标,患者因心理的良性改变即可直接影响患者的预后,该项研究中术前采取支持护理与健康教育,从生理与心理等角度全方位提升患者的依从性,有助于患者预后。 李坤[10]等选取接受椎间孔镜患者90 例为研究对象,探讨腰椎间盘突出症患者术后医用胶原蛋白海绵的应用与前馈控制护理的效果,均获得了满意的临床效果。 本项研究中,观察组患者术后康复优良率为98.2%,显著优于对照组的83.6%,且大部分患者术后恢复为优与良,2组患者干预前心理状态无统计学差异,干预后观察组焦虑、抑郁程度均显著低于对照组,生活质量是患者接受手术治疗的最终目标,观察组患者术后社会功能、心理功能、躯体功能、物质生活等各维度评分均显著高于对照组。

综上所述,围术期护理应用于椎间孔镜治疗腰椎间盘突出患者可显著改善患者预后,提高生活质量,值得推荐。