X 线、CT 扫描在后内侧改良L 形切口治疗复杂后pilon 骨折患者骨折复位中的价值

秘 君

( 天津市南开区三潭医院放射科, 天津 300193 )

Pilon 骨折是胫骨远端干骺端累及踝穴关节面的骨折,占下肢骨折的1.0%,占胫骨骨折的6.0%左右。 Pilon 骨折患者踝关节干骺端呈现高度性、压缩性及粉碎性等特点,且多合并各种并发症,治疗难度比较大,是最具有挑战性的骨折难题之一[1]。 复杂后pilon 骨折为后累及胫距关节面的胫骨远端骨折,不同于后踝骨折,是由于高能量垂直压缩暴力结合或不结合低能量扭转暴力导致的胫骨远端后侧骨折,可致踝穴关节面粉碎、塌陷及劈裂,对于治疗的要求更高[2]。 基于后内侧改良L 形切口的内固定手术治疗具有操作简单、患者创伤小等优势,但是对于手术的精确性要求比较高。 需要在术前积极了解患者的骨折类型,也需要了解局部解剖毗邻的解剖关系进行,在一定情况下进行影像学重建,以方便在手术中对周围组织进行保护[3]。 当前随着医学影像学检查技术的发展,X 线、CT 扫描已经为骨科疾病的诊断和治疗提供了很多影像学参考。 以往复杂后pilon 骨折的诊断与治疗通常以X 线平片为依据,比如正位X 线片“双廓征”与侧位X 线片“台阶征”可为后Pilon 骨折的重要诊断标准,但是由于踝臼关节面水平走行,无法全面及立体地显示周围骨块重叠,导致在诊断上存在一定的误差[4]。 多排螺旋CT 扫描可采用薄层扫描技术,可实现Pilon 骨折的微创化、个性化、精确化治疗[5]。 本文具体探讨与对比了X 线、CT 扫描在后内侧改良L 形切口治疗复杂后pilon 骨折患者骨折复位情况中的价值,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2019 年1 月—2022 年10 月诊治的复杂后pilon 骨折患者88 例作为研究对象,根据1:1 随机电脑分配原则把患者分为X 线组44 例与CT 组44 例,2 组患者的Ruedi -Allgower 分型、三柱分型、骨折部位、骨折到手术时间、性别、年龄、骨折原因、体质量指数等对比无显著差异(P>0.05)。 见表1。本次课题研究得到了医院医学伦理委员会的批准。(1)纳入标准:临床确诊为复杂后pilon 骨折;具有手术指征;都为新鲜骨折患者;骨折到手术时间<6 天;患者病情稳定,自愿参与本次课题研究;患者年龄30—65 岁。 (2)排除标准:有精神疾病患者;正在参加其他影响临床试验的患者;有大片关节软骨面剥脱的骨折患者;合并其他系统较为严重疾病患者;合并有高危传染性疾病者;合并有凝血功能障碍的患者;依从性不佳者。

表1 2 组一般资料对比( ±s,n)

表1 2 组一般资料对比( ±s,n)

组别 例数Ruedi-Allgower分型(Ι 型/Ⅱ型/Ⅲ型)骨折部位(左侧/右侧)三柱分型(内侧柱/中前柱/中后柱)骨折到手术时间(d)性别(男/女)年龄(岁)骨折原因(交通事故/摔伤/其他)体质量指数(kg/m2)CT 组 44 22/14/8 22/22 26/14/4 2.15±0.16 24/20 46.38±1.10 23/11/10 24.68±0.85 X 线组 44 21/17/6 23/21 25/16/3 2.18±0.22 22/22 46.98±0.82 24/9/11 24.76±1.11 t/x2 0.599 0.045 0.296 0.266 0.182 0.313 0.269 0.215 P 0.741 0.832 0.862 0.751 0.670 0.717 0.874 0.801

1.2 方法

所有患者都给予基于后内侧改良L 形切口的内固定治疗。 X 线组给予X 线平片进行辅助治疗,CT组给予多排螺旋CT 进行辅助治疗。 在多排螺旋CT扫描中,采用飞利浦公司的MX8000 型32 排螺旋CT机,患者取仰卧位,以踝关节为中心,足先进,根据多排螺旋CT 所见确定扫描范围。 扫描条件:准直为16 ×1.5 mm,间距1 mm,螺距1,电压120 kV,电流200 mA,层厚2 mm。 扫描结束后将轴位数据传送至飞利浦公司的后处理工作站,对骨折区域进行多排螺旋CT 像,调节灯光以增加立体感,将图像在X 轴、Y 轴、Z 轴上进行旋转,获得最佳条件的窗宽、窗位,同时以获得最佳的观察角度。 在X 线平片扫描中,患者卧于摄像台上,足跟至脚尖内旋15 °,踝关节取跖屈位30 °,骨远端不动,摄侧下肢伸直,摄取踝关节X 线踝穴片、侧位片。 X 线平片均由同一台机器完成,X 线平片以踝关节以上1 cm 为中心进入,X 线平片参数设置:投影距离110 cm,管电流200 mA,管电压55 KV,曝光时间0.25 秒。 在手术过程中,患者取仰卧位,采用硬膜外麻醉,选择后内侧改良L 形切口,依次切开皮肤及皮下组织,分离暴露骨折端,同时暴露趾长屈肌腱和胫后肌,将其向前牵拉。 向后牵拉神经血管束,暴露胫骨下端的后内侧骨块,选择适合钢板、螺钉进行复位内固定,最后对外踝骨折实施外固定。 膏托固定踝关节,抬高患肢。 手术当天和术后第1 天给予口服抗菌药物,术后第2 天可指导患者进行足踝关节的被动活动、足趾关节的主动活动,然后循序渐进进行各种锻炼活动,若骨折愈合则可进行正常活动。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)在术后3 个月进行踝关节骨折复位总体疗效判定。 优良率=(优+良)例数/总例数×100.0%。 优:正常步态、踝关节无肿胀、活动自如;良:正常步态,踝关节轻微胀痛、活动度可达正常的75.0%左右;差:无达到上述标准甚或恶化。(2)记录与观察2 组术后3 个月出现的并发症情况。包括腓肠神经刺激征、切口感染、跗管综合征等。(3)所有患者在术前1 天与术后3 个月采用疼痛视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)、踝关节骨折功能量表(Olerud -Molander)对踝关节功能和疼痛进行评分。 VAS 评分越高, 疼痛越剧烈;Olerud-Molander 评分越高,踝关节功能越好。 (4)所有患者在术前1 天与术后3 个月测定骨折块面积与胫骨远端面积的比值(FAR1)、骨折块面积与骨折线顶点线下的胫骨远端面积的比值(FAR2)。 可有效反映复杂后pilon 骨折的恢复情况。

1.4 统计学分析

本次研究采用统计学软件SPSS25.00 分析试验数据,并发症情况等计数数据以%表示,对比方法为卡方(x2)检验分析;骨折块面积与胫骨远端面积的比值等计量数据以均数±标准差(±s) 表示,对比方法为独立样本t 检验。 检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 2 组术后3 个月踝关节骨折复位优良率对比

CT 组术后3 个月的踝关节骨折复位优良率为97.7%,与X 线组的84.09% 相比,有显著提高(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组术后3 个月踝关节骨折复位优良率对比(n,%)

2.2 2 组手术前后VAS 评分与Olerud-Molander 评分对比

2 组术后3 个月的VAS 评分明显低于术前1 天(P<0.05),Olerud -Molander 评分与术前1 天对比也有显著增高(P<0.05),CT 组术后3 个月的VAS评分、Olerud-Molander 评分与X 线组对比,也有显著差异(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组手术前后VAS 评分与Olerud-Molander 评分对比( ±s,分)

表3 2 组手术前后VAS 评分与Olerud-Molander 评分对比( ±s,分)

组别 例数 VAS 评分术前1 天 术后3 个月t P Olerud-Molander 评分术前1 天 术后3 个月t P CT 组 44 4.57 ±0.26 1.09 ±0.24 48.104 0.000 25.68 ±1.58 62.87 ±2.57 47.178 0.000 X 线组 44 4.59 ±0.32 2.11 ±0.17 15.866 0.000 25.88 ±2.09 54.98 ±3.21 22.766 0.000 t 0.145 18.294 0.313 14.755 P 0.888 0.000 0.782 0.000

2.3 2 组术后3 个月并发症发生情况对比

CT 组术后3 个月的腓肠神经刺激征、切口感染、跗管综合征等并发症发生率为2.3%,与X 线组的15.9%对比,有显著降低(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组术后3 个月并发症发生情况对比(n,%)

2.4 2 组手术前后FAR1 与FAR2 变化对比

2 组术后3 个月的FAR1 与FAR2 都显著高于术前1 天(P<0.05),CT 组术后3 个月的FAR1、FAR2与X 线组对比,也有明显提高(P<0.05)。 见表5。

表5 2 组手术前后FAR1 与FAR2 变化对比( ±s,%)

表5 2 组手术前后FAR1 与FAR2 变化对比( ±s,%)

组别 例数 FAR1术前1 天 术后3 个月t P FAR2术前1 天 术后3 个月t P CT 组 44 14.69 ±1.01 17.44 ±1.98 33.116 0.000 27.47 ±1.33 31.73 ±2.98 31.336 0.000 X 线组 44 14.98 ±1.47 16.01 ±2.09 12.464 0.000 27.67 ±1.76 29.47 ±1.66 12.757 0.000 t 0.644 10.744 0.316 13.666 P 0.354 0.000 0.725 0.000

3 讨论

相对于X 线,CT 扫描在后内侧改良L 形切口治疗复杂后pilon 骨折患者的应用有如下优势。

3.1 促进骨折复位,减少并发症的发生

相对于X 线,CT 扫描在后内侧改良L 形切口治疗复杂后pilon 骨折患者的应用,能促进骨折复位,减少并发症的发生。 复杂后pilon 骨折多为关节软骨的原发性损伤致关节不平整而形成的骨折,容易与后踝骨折混淆,一般合并严重软组织损伤,治疗难度比较大[6]。 现代研究表明复杂后pilon 骨折治疗的重点由单纯治疗骨折转变为骨折和软组织并重治疗,但是其骨折所导致的创伤比较大,对于治疗的要求比较高[7]。 基于内侧改良L 形切口的内固定治疗可使得骨折的稳定性更好,无需紧密贴合,对骨的血液循环影响小,对骨膜损伤少,便于内外旋转调整,可对骨折起到三维立体锁定。 特别是内侧改良L 形切口的应用的创伤比较小,钢板与骨可以存留一定间隙,利于肢体恢复[8]。 本研究显示CT 组术后3 个月的踝关节骨折复位优良率为97.7%,与X 线组的84.09%相比,有显著提高(P<0.05);CT 组术后3 个月的腓肠神经刺激征、切口感染、跗管综合征等并发症发生率为2.3%,与X 线 组 的15.9% 对 比, 有 显 著 降 低(P<0.05),表明相对于X 线,CT 扫描在后内侧改良L 形切口治疗复杂后pilon 骨折患者的应用能促进骨折复位,减少并发症的发生。 从机制上分析,X 线平片扫描有时无法全面反映复杂后pilon 骨折特征,缺乏临床指导价值,不利于患者的骨折复位。 多排螺旋CT扫描可以不间断地采集投影数据,缩短扫描时间,还可以通过重建得到物体的体积数据,减少动态伪影。特别是多排螺旋CT 扫描的后处理技术可通过轴位、任意平面、冠状位、矢状位、斜位的重组,弥补了轴位图像中骨折显示的不足,可清晰显示骨折与周围结构的毗邻关系,可较好显示骨折线的走行、数量情况,还可辅助计算出骨折内固定的预弯程度、类型、长度,从而为辅助治疗临床提供更好的参考[9]。

3.2 促进缓解疼痛,提高患者的踝关节功能

相对于X 线,CT 扫描在后内侧改良L 形切口治疗复杂后pilon 骨折患者的应用,能促进缓解疼痛,提高患者的踝关节功能。 复杂后pilon 骨折在临床上较为常见,多表现为踝穴关节面粉碎、劈裂、塌陷等,无疑给治疗带来更大困难。 后Pilon 骨折是临床常见骨折类型之一[10]。 由于前内或前外侧入路无法直视下复位,为此临床上多采用后内侧改良L 形切口入路治疗,能够同时暴露外踝和后踝骨折块,促进患者康复。 但复杂后pilon 骨折由于其低位骨折线由后转向内侧,并呈矢状位特点,无法充分显示后踝骨块,腓骨骨性结构遮挡和下胫腓后也可出现联合韧带遮挡情况,为此对于手术影像学指导要求比较高[11]。 本研究显示,2 组术后3 个月的VAS 评分明显低于术前1 天(P<0.05),Olerud -Molander 评分与术前1 天对比也有显著增高(P<0.05),CT 组术后3 个月的VAS 评分、Olerud - Molander 评分与X线组对比也有显著差异(P<0.05)。 表明相对于X线,CT 扫描在后内侧改良L 形切口治疗复杂后pilon骨折患者的应用能促进缓解疼痛,提高患者的踝关节功能。 从机制上分析,CT 扫描能立体地显示骨折的位置、范围、走行与骨折块的形态,可准确显示骨折部位、碎骨移位的情况,可满意显示细小骨折及移位不明显的骨折,清晰显示关节间隙内游离碎骨,有利于提高骨折的稳定性,能在直视下完成骨折块的复位及内固定[12]。 并且CT 扫描的定位更加准确,可对骨折复位固定情况做到整体把握,可减少手术创伤,由于固定一次性到位,减少医源性损伤,从而促进患者康复[13]。

3.3 提高FAR1 与FAR2

相对于X 线,CT 扫描在后内侧改良L 形切口治疗复杂后pilon 骨折患者的应用,能提高FAR1 与FAR2。 复杂后pilon 骨折多因同时受旋转暴力和垂直暴力作用而形成,后内侧改良L 形切口治疗复杂后pilon 骨折保障了有效的固定,减小了内固定物的体积,又避免了因为切口过大而出现切口裂开、皮缘坏死等并发症。 特别是CT 扫描的应用能有效指导在手术中避开踝管内容物,可在不经过神经血管界面条件下完成骨折块的复位及内固定[14]。 本研究显示,2 组术后3 个月的FAR1 与FAR2 都显著高于术前1 天(P<0.05),CT 组术后3 个月的FAR1、FAR2 与X 线组对比也有明显提高(P<0.05)。 表明相对于X 线,CT 扫描在后内侧改良L 形切口治疗复杂后pilon 骨折患者的应用能提高FAR1 与FAR2。从机制上分析,CT 扫描可以重建出高质量的三维图像,可从多角度、多方位观察与显示骨折部位、骨折线长短等,可以通过软件计算出塌陷面积及体积,具备指导治疗、便于记忆的优势,从而更有利于指导进行手术治疗[15]。 由于经费下拨比较少,本次研究调查人数比较少,且X 线与CT 扫描对于技术的要求比较高,同时涉及的调查因素也比较少,将在后续研究中进一步探讨。

综上所述,相对于X 线,CT 扫描在后内侧改良L形切口治疗复杂后pilon 骨折患者的应用能促进骨折复位,减少并发症的发生,也可促进缓解疼痛,提高患者的FAR1 与FAR2,从而持续改善患者的踝关节功能。