关节镜辅助下关节清理术结合腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的疗效

于震一

( 宽甸县中心医院骨外科, 辽宁 宽甸 118200 )

膝关节骨性关节炎在临床上属于一种退行性病理变化的疾病,该疾病往往发生在中老年人群。 近年来,随着人口老龄化问题的加剧,老年人数的增加,导致膝关节骨性关节炎的发病率不断升高。 膝关节骨性关节炎给患者造成了多种膝关节不适症状,比如肿胀、疼痛等,同时患者的膝关节功能也受到严重影响,进而给患者的正常生活带来诸多不便[1]。 因此,临床加强对膝关节骨性关节炎的治疗是十分重要的。 随着医疗水平的提升、医疗设备的改善,促使关节镜的相关技术处于不断发展中,手术治疗该疾病的效果逐渐得到提升[2]。 关节清理术主要去除其中的炎性积液、滑囊液以及增生滑膜,可促进患者的膝关节恢复[3]。 但是关节内玻璃酸钠不足是影响其疗效的重要问题,我院在术后增加了玻璃酸钠注射治疗,取得了显著效果,故本文将对此进行具体研究分析。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年10 月—2020 年12 月收治的80 例膝关节骨性关节炎患者,根据随机抽取双色球方式分为对照组和观察组,各40 例。 对照组患者中男女占比分别为47.50%(19 例)、52.50%(21 例);年龄49—73 岁,平均年龄为(61.58 ±10.02)岁;单侧与双侧病变患者占比分别为77.50% (31 例)、22.50% (9 例);病程0.5—4 个月,平均病程为(2.46 ±1.07)个月。 观察组患者中男女占比分别为42.50%(17 例)、57.50%(23 例);年龄47—74 岁,平均年龄为(60.72 ±10.16)岁;单侧与双侧病变患者占比分别为75.00%(30 例)、25.00%(10 例);病程0.5—4.5 个月,平均病程为(2.53 ±1.10)个月。将2 组之间的上述内容进行比较,不存在显著差异(P>0.05),组间具备可比性。 此次研究获取院医学伦理委员会的批准,且患者及家属同意加入研究。(1)纳入标准:经X 线片、螺旋CT 检查诊断为膝关节骨性关节炎;年龄>18 岁;存在不同程度膝关节反复疼痛、关节僵硬肿胀、关节活动明显受限等症状者;病历资料齐全者;意识清醒、精神正常,可以简单沟通者;入组前1 个月未接受其他治疗者。 (2)排除标准:患者并发下肢创伤性骨折;患者并发骨质疏松症、严重骨代谢疾病或骨肿瘤等疾病;心脏、肝脏等脏器存在严重功能损伤者;存在自身免疫性疾病或凝血功能障碍者;精神异常或沟通障碍或认知障碍者;存在手术禁忌或药物过敏者;治疗中途转院或退出研究者。

1.2 方法

2 组患者的麻醉方式选择连续硬膜外麻醉。 在手术切口上选择标准Jackson 前内、前外切口。 随后将关节镜插入其中进行探查,根据在关节镜辅助下所观察到的患者不同情况采取相应的治疗方式,进行骨质打磨与病变部位的切除。 在手术完成后,对关节进行充分冲洗,随后将切口关闭,并选择弹力绷带进行切口的包扎。 手术后预防性使用抗生素,以避免发生感染。 当患者麻醉苏醒后便开始踝泵锻炼,同时配合使用低分子肝素钠以预防深静脉血栓的形成。 在手术后2 天开始进行肌肉锻炼等。 另外,观察组在手术结束时给予患者腔内注射玻璃酸钠治疗(上海昊海生物科技股份有限公司,国药准字H20051837,规格:2 mL:20 mg),使用剂量:2 mL/次,每周治疗1 次,共治疗5 次。

1.3 观察指标及评定标准

观察并对比2 组在治疗总有效率、膝关节功能评分、疼痛程度、并发症发生率、骨代谢指标、细胞因子及生活质量方面的情况。 (1)治疗5 周后,疗效评定:在患者接受治疗后,其膝步行能力恢复正常,在安静以及活动状态下均无疼痛感,关节不存在肿胀与压痛感,活动度在130 °以上,能够进行正常下蹲,评定为效果显著;膝步行能力恢复正常,安静状态下无疼痛感,而在活动状态下有轻微疼痛,关节不存在肿胀,但有轻微压痛感,活动度在130 °以上,评定为效果良好;膝步行距离不到400 m,在安静以及活动状态下均存在疼痛感,关节存在一定肿胀与压痛感,活动度在100 °以下,评定为效果一般;未达到上述标准的评定为无效[4]。 总有效率=效果显著率+效果良好率+效果一般率。 (2)膝关节功能的评定选用Lysholm 量表:该项评分的最高分为100 分,患者得到的评定分数越高则说明其膝关节功能越好[5]。分别在治疗前、治疗后1 个月和3 个月各进行1 次评定。 (3)常见的并发症:包括关节粘连、下肢运动障碍、疼痛等。 (4)细胞因子:治疗前与治疗5 周后,从关节腔内抽取2 mL 关节滑液,做好离心处理后获取上清液,利用全自动生化分析仪通过酶联免疫吸附法检测患者的OPN、TGF - β、VEGF 及FGF -2 水平。 (5)骨代谢指标:治疗前与治疗5 周后,空腹取3 mL静脉血,做好离心处理,离心时间为10 分钟,离心速度为每分钟3 500 r,获取上清液后利用酶联免疫吸附法检测患者的OPG 与IGF-1 水平,利用电化学发光免疫法检测患者的β -CTX 水平。 (6)生活质量: 评估标准参照生活质量综合评定量表(GQOL-74),量表包括心理功能、社会功能、物质生活以及躯体功能4 个项目,每项计为0—100 分,分数越低,评定为生活质量越差。

1.4 统计学分析

研究所得到的数据均采用SPSS 23.0 软件进行处理。 计量资料用(±s)表示,用t 检验;计数资料用(%)表示,用卡方(x2)检验。 当P<0.05 时则提示进行对比的对象之间存在显著差异。

2 结果

2.1 2 组治疗总有效率对比

在治疗总有效率方面,观察组显著高于对照组(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组治疗总有效率对比(n,%)

2.2 2 组膝关节功能评分对比

在膝关节功能评分方面,2 组在治疗前的评分对比不存在显著差异(P>0.05),且均在治疗后升高,而观察组的评分在治疗后高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2 组膝关节功能评分对比( ±s,分)

表2 2 组膝关节功能评分对比( ±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗后1 个月 治疗后3 个月观察组 40 56.72 ±6.68 67.35 ±6.87 75.79 ±6.52对照组 40 57.08 ±6.71 63.76 ±6.59 71.39 ±6.61 t 0.240 2.385 2.997 P 0.811 0.020 0.004

2.3 2 组疼痛程度评分对比

在疼痛程度评分方面,2 组在治疗前的评分对比不存在显著差异(P>0.05),且均在治疗后降低,而观察组的评分在治疗后低于对照组(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组疼痛程度评分对比( ±s,分)

表3 2 组疼痛程度评分对比( ±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗后1 个月 治疗后3 个月观察组 40 7.63 ±1.75 2.82 ±1.67 0.69 ±0.12对照组 40 7.59 ±1.74 3.67 ±1.58 1.05 ±0.88 t 0.103 2.338 2.564 P 0.919 0.022 0.012

2.4 2 组并发症发生率对比

在并发症发生率方面,观察组显著低于对照组(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组并发症发生率对比(n,%)

2.5 2 组在血清细胞因子对比

治疗前,在OPN、TGF -β、VEGF 及FGF -2 水平上,观察组分别为(20.38 ±3.64)μg/L、(632.75 ±123.47) pg/mL、(22.63 ± 3.85) μg/L、(23.18 ±3.09)μg/L,对照组分别为(20.19 ± 3.25)μg/L、(632.18 ± 123.59) pg/mL、(22.19 ± 3.24) μg/L、(23.47 ± 3.15)μg/L,2 组对比不存在显著差异(t1=0.246, t2= 0.021, t3= 0.553, t4= 0.416;P1=0.806,P2= 0.984,P3= 0.582, P4= 0.679,P>0.05)。 治疗5 周后,在OPN、TGF -β、VEGF 及FGF-2 水平上,观察组分别为(8.12 ±1.03)μg/L、(426.95 ± 93.48) pg/mL、(26.57 ± 3.42) μg/L、(29.86 ± 5.43) μg/L,对 照 组 分 别 为(11.97 ±2.58)μg/L、(342.76 ± 81.43) pg/mL、 (30.96 ±4.02)μg/L、(26.34 ±4.65)μg/L。 观察组的OPN 及VEGF 低于对照组,TGF -β 及FGF -2 高于对照组(t1= 8.765, t2= 4.295, t3= 5.261, t4= 3.114;P1=0.000,P2= 0.000,P3= 0.000, P4= 0.003,P<0.05)。

2.6 2 组在骨代谢指标对比

治疗前,在OPG、IGF -1 及β -CTX 水平上,观察 组 分 别 为(0.98 ± 0.24) pg/mL、 (3.12 ±1.05)μg/mL、(71.52 ±6.34)pg/mL,对照组分别为(0.97 ±0.23)pg/mL、(3.19 ±1.08)μg/mL、(71.36±6.11) pg/mL,2 组对比差异不大(t1= 0.190,t2=0.294, t3= 0.115; P1= 0.850, P2= 0.770,P3=0.909,P>0.05)。 治疗后,在OPG、IGF -1 及β-CTX水平上,观察组分别为(0.69 ±0.12)pg/mL、(5.63 ±1.34)μg/mL、(83.59 ±7.32)pg/mL,对照组分别为(0.45 ±0.03)pg/mL、(4.18 ±1.09)μg/mL、(92.38 ±8.75)pg/mL。 观察组的OPG 及IGF-1 高于对照组,β - CTX 低于对照组,对比差异显著(t1=12.271,t2= 5.309,t3= 4.873;P1= 0.000,P2=0.000,P3=0.000,P<0.05)。

2.7 2 组在生活质量评分对比

经治疗5 周后,在心理功能、社会功能、物质生活以及躯体功能评分上,观察组分别为(85.46 ±9.61)分、(87.36 ± 6.24) 分、(86.37 ± 8.23) 分、(85.23 ±5.14)分,均高于对照组的(76.24 ±5.13)分、(80.52 ±7.15)分、(79.85 ±7.64)分、(76.38 ±6.25)分,对比差异较大(P< 0.05) (t1= 5.353,t2=4.558, t3= 3.672, t4= 6.917; P1= 0.000,P2=0.000,P3=0.000,P4=0.000)。

3 讨论

膝关节作为人体中的一个重要承重结构,一旦发生病变损伤等,将会直接影响到患者的正常活动。膝关节骨性关节炎是一种比较常见的病变种类,主要累及膝关节的骨和滑膜结构等,导致患者出现膝关节疼痛、晨僵等症状,给患者的日常生活造成极大的不良影响。 目前临床尚未完全明确膝关节骨性关节炎的发病机制,但其影响因素较多,比如年龄、性别、肥胖、膝关节损伤及炎症等。 膝关节骨性关节炎若未及时得到治疗,可诱发骨刺、肌肉萎缩等并发症,病情严重者可致残,故临床加强对该疾病的治疗是非常重要的。

现阶段,在膝关节骨性关节炎的临床治疗中,以消除炎症和减轻症状为主,以此来缓解关节的退变,帮助患者恢复膝关节功能。 关节镜辅助下关节清理术能够将异常增生部分进行切除,实现对关节面的修整,同时也能有效清除腔内的炎症积液等,在较短的时间内恢复膝关节的正常结构[6]。 并且该手术属于微创术式,手术的创伤较小,患者术后的恢复快。但是随着膝关节骨性关节炎患者的数量逐渐增多,该手术的不足之处被逐渐显现出来,患者在手术后容易出现膝关节粘连、下肢运动障碍、疼痛等并发症,对患者的膝关节功能恢复效果具有较大影响,主要原因是患者关节在手术中经过冲洗等操作后,其滑液含量降低[7]。 而在滑液中,玻璃酸钠是主要的成分,具有良好的润滑作用,并且在患者活动时,能够吸收振荡,保护膝关节结构[8]。 刘冰[9]在一项研究中通过对比发现,关节镜清理结合玻璃酸钠注射液用于膝关节骨性关节炎的效果显著,有利于减轻疼痛程度,改善病情及膝关节功能,这与此次研究结果相似。 在此次研究中的结果显示,观察组的治疗总有效率高于对照组,在治疗后的膝关节功能评分高于对照组,疼痛评分与并发症发生率均低于对照组。 表明关节清理术后进行玻璃酸钠注射治疗,比单一的关节清理术治疗效果更明显,对患者的疼痛改善以及膝关节功能恢复均具有更好的效果。 一旦膝关节内出现玻璃酸钠减少现象,将会在患者活动时导致软骨受到摩擦和冲击,引起软骨损伤。 通过在术后注射玻璃酸钠,帮助膝关节保持正常的润滑能力,能够避免上述并发症的出现,促进患者的膝关节功能恢复。 玻璃酸钠在与蛋白糖亚单位结合后,能够形成蛋白多糖聚合物,有利于促进软骨基质形成,进而促进膝关节软骨的愈合[10]。 并且玻璃酸钠能够吸收微小粒子等,能够有效抑制炎症因子的扩散,进而改善膝关节的内环境,对缓解关节肿胀和疼痛有良好效果。 因此,在关节清理术后进行腔内注射玻璃酸钠治疗,是对该手术的一种巩固和加强。临床研究表明,血清细胞因子(炎症介质)与膝关节骨性关节炎的发生、发展及转归息息相关[11]。OPN、TGF-β、VEGF 及FGF -2 是临床常见的细胞因子,其中OPN 属于一种蛋白质,在机体内部参与了多种代谢过程,比如骨代谢、炎性反应等,炎症病理状态会刺激OPN,促使其在体内的表达水平异常升高,同时OPN 可通过刺激滑膜细胞激活促炎因子,加快关节软骨的降解速度,且通过诱导软骨细胞凋亡来破坏关节软骨,加重膝关节功能损伤程度;VEGF是一种促血管生成因子,对于滑膜炎症的浸润具有促进作用,从而加重骨关节的炎性反应及疼痛程度;TGF-β 是临床常见的细胞因子,具有调节细胞生长和分化的作用,有利于修复细胞组织、减轻炎症反应,促进软骨细胞的繁殖和分化;FGF -2 是一种血管生成因子,有利于促进心血管的形成,修复受损的内皮细胞,延缓软骨的退行性改变。 此次研究结果显示,治疗后,观察组的OPN 及VEGF 低于对照组,TGF-β 及FGF -2 高于对照组(P<0.05),这与李伟[12]等人的研究报道相似,提示关节镜辅助下关节清理术+腔内注射玻璃酸钠的效果显著,有利于调节细胞因子水平,减轻膝关节功能损伤。 分析其原因是:关节镜辅助下关节清理术能够清除患者关节区域内的游离体,修复半月板损伤,改善关节牵拉和磨损造成的关节病变,减轻疼痛程度,进而调节细胞因子水平;玻璃酸钠能够吸收微小粒子,清除体内的氧自由基,且对吞噬细胞的吞噬作用具有较好的促进效果,可以抑制炎症因子扩散,抗炎作用显著;关节镜辅助下关节清理术与腔内注射玻璃酸钠联合应用可以增强抗炎效果,促使OPN 及VEGF 的表达水平下降,TGF-β 及FGF -2 的表达水平上升。 骨代谢指标(OPG、IGF -1 及β -CTX)是临床衡量膝关节病变的重要实验室指标,其中OPG 可以阻断核转录因子κB 受体活化因子(RANK)与RANKL 的结合,抑制破骨细胞的成熟和分化,从而发挥抑制骨细胞的作用;β-CTX 是重要的骨吸收标志;IGF -1 是一种骨形成标志物,其能够反映机体骨细胞的活性[13]。 此次研究结果显示,治疗后,观察组的OPG及IGF - 1 高于对照组,β - CTX 低于对照组(P<0.05),提示联合应用能够改善患者的骨代谢指标。 分析其原因是:关节镜辅助下关节清理术有利于改善患者的膝关节功能;玻璃酸钠能够调节膝关节滑膜的通透性,为膝关节的软骨组织提供营养物质,防止出现关节粘连骨架血凝块,且对尿酸盐具有抑制作用,可以减少炎症细胞的增值,加快软骨组织的修复速度;二者具有协调性,联合应用可以充分发挥功效和作用,调节骨代谢指标,恢复膝关节功能。此外,此次研究发现,在心理功能、社会功能、物质生活以及躯体功能评分上, 观察组高于对照组(P<0.05),提示联合治疗方案有利于改善患者的生活质量。 分析其原因是:玻璃酸钠是一种黏多糖类药物,也是关节滑液和软骨基质的重要组成成分,注射玻璃酸钠能够为关节软骨提供营养物质的同时,发挥润滑作用,促使患者在活动时,可以吸收振荡,保护膝关节结构,与关节镜辅助下关节清理术联合使用可以加快膝关节功能的恢复速度,提升生活质量,尽早回归社会生活。

综上所述,针对膝关节骨性关节炎患者,在关节镜辅助下采取关节清理术结合腔内注射玻璃酸钠治疗,对患者的膝关节功能改善效果显著,有利于减轻疼痛程度与炎症反应,减少并发症的发生,调节骨代谢指标,提升生活质量,具有较高的临床推广意义。