单侧和双侧骨水泥注入修复应用于PKP 治疗老年OVCF 患者的效果

王达源 周美兰

( 1 广东省广州市增城区中医医院骨伤科, 广东 广州 511300 ; 2 广东省广州市增城区人民医院神经内科)

骨质代谢障碍性疾病是由于骨脆性增加而导致骨折的一种疾病,其较为常见的一种并发症是骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)。 OVCF 是指因骨质疏松症引起骨矿物质流失导致骨质量和骨强度降低,导致椎体高度降低。 OVCF 常引起持续性腰痛,影响脊柱功能,严重的多椎体压缩性骨折还会导致呼吸、消化等系统功能障碍,严重影响老年患者的日常生活[1],增加社会负担。 OVCF 的治疗包括保守治疗、开放手术以及微创手术。 保守治疗主要是穿胸腰椎束缚带、卧床休息、运动疗法、止痛药等。 治疗周期长,远期疗效不理想,并且卧床休息期间易导致肺部感染、继发性尿路感染、褥疮等并发症,以及骨质进一步流失,形成恶性循环,远期并发症还包括长期腰骶部疼痛、顽固性慢性疼痛、遗留脊柱后凸畸形等,降低老年患者的工作能力,甚至丧失自理能力,严重影响老年患者的生活质量。 开放手术主要适用于OVCF 伴有严重的神经症状和骨碎片突入椎管内需要椎管减压的病情,但老年人常合并中、重度骨质疏松,内固定螺钉握持力不够,容易折断,造成切割现象,引起内固定物撕裂、松动、拔出的可能;另一方面,开放手术对患者的全身情况提出了更高的要求,因为开放手术对身体造成伤害,引起大量出血,对患者的打击很大。 手术风险大,所以开放手术主要用于有神经压迫症状的青壮年OVCF 患者。 但近年来,随着医疗水平技术的不断进步,微创脊柱外科技术发展迅速,经皮椎体成形术是其中的代表性治疗方法之一,并逐渐成为脊柱外科手术治疗的主要手段。 经皮椎体成形术是一种微创脊柱手术,通过图像引导的经皮穿刺将骨水泥注入病变椎体。 临床中常采用经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗OVCF,可稳定椎体缓解患者疼痛[2]。 PKP 可分为单侧或双侧骨水泥注入修复,但对2 种手术方式的安全性及有效性仍有争议。 以往双侧骨水泥注入已广泛应用于临床实践。 多数学者认为骨水泥注入越多,分散弥散效果越佳,椎体解剖结构恢复越好。 然而随着骨水泥注入量的增加,骨水泥渗漏的风险越大,不仅增加了手术时间以及辐射暴露的风险,还可能增加神经损伤和椎弓根骨折等并发症风险。 目前国外研究人员逐渐重视骨水泥单侧注入修复方式,该方式有效避免了上述双侧骨水泥注入修复的不足,并证实两者在恢复受影响椎体高度和脊柱生理曲度方面效果相似。 国内单侧注入水泥修复起步较晚。 至于骨水泥注入修复的PKP 方法效果更好,并发症更少,到目前为止还没有大规模、多中心、前瞻性对照研究,也没有统一的结论。 本研究分别给予拟行PKP 治疗的OVCF 患者单侧和双侧骨水泥注入修复,以探寻其疗效差异。 结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将我院2019 年10 月—2020 年9 月收治拟行PKP 治疗的OVCF 患者60 例,按照随机数字表法分为2 组,对照组30 例中女性18 例,男性12 例;年龄61—83 岁,平均年龄为(72.41 ±4.39)岁;病程6—18天,平均病程为(11.62 ±1.23)天;腰椎骨密度T 值-2.5—3.5,平均腰椎骨密度T 值为( - 2.73 ±0.28);骨折部位:T51 例,T61 例,T72 例,T82 例,T93 例,T101 例,T115 例,T126 例,L15 例,L21 例,L31例,L41 例,L51 例。 观察组30 例中女性16 例,男性14 例;年龄62—84 岁,平均年龄为(72.76 ±4.26)岁;病程5—20 天,平均病程为(12.01 ±1.74)天;腰椎骨密度T 值 -2.5—3.5,平均腰椎骨密度T 值为( -2.76 ±0.25);骨折部位:T51 例,T61 例,T71 例,T81 例,T94 例,T102 例,T116 例,T125 例,L14 例,L22 例,L31 例,L41 例,L51 例。 2 组间一般资料对比(P>0.05),具有可比性。 (1)纳入标准:新鲜的单节段OVCF;术前有一定的自主活动能力;年龄60—80岁;能配合完成临床随访观察;椎体后缘相对完整;具有明确的创伤史;签署知情同意书。 (2)排除标准:手术期望值较高或意愿不强;手术不能耐受;胸腰背部疼痛原因诊断不明;采用除PKP 以外其它手术方式治疗;骨折为多椎体病理性骨折、多发性肿瘤性病理性骨折、爆裂性骨折;存在PKP 禁忌证;不配合随访或失访者。

1.2 方法

2 组患者均行PKP。 对照组采取双侧骨水泥注入修复。 穿刺针尖在正位透视下位于椎弓影内侧缘与棘突的中间,将扩张的球囊及套管置入椎体,将球囊缓慢至3—4 mL,将球囊内造影剂抽出,在撤出球囊后缓慢将骨水泥注入,直至骨水泥弥散至椎体后缘。 2 组均在发现有渗漏骨水泥倾向时停止骨水泥注入。 观察组采取单侧骨水泥注入修复。 穿刺针尖在正位透视下达到或接近椎体中线,在穿刺过程中不断根据穿刺情况调整穿刺针的深度及方向,穿刺针尖位于椎体前1 /3 处,将扩张的球囊及套管置入椎体,将球囊缓慢至3—4 mL,将球囊内造影剂抽出,在撤出球囊后缓慢将骨水泥注入,直至骨水泥弥散至椎体后缘。

1.3 观察指标及疗效判断标准

以门诊复查、电话联系、微信随访等形式对患者进行为期6 个月的随访,比较2 组围术期指标、椎体高度、后凸Cobb 角、疼痛程度、胸腰功能以及并发症发生情况。 (1)拍摄侧位X 线片。 测量椎体中部高度、前缘高度,后凸Cobb 角,责任椎体上、下缘划线的夹角[3]。 (2)视觉模拟评分(VAS)用于评定2 组患者疼痛情况[4]。 分值范围0—10 分,患者依据自身感受的疼痛情况,从1—10 选择标注疼痛点,分值越高表明疼痛越严重。 (3)Oswestry 功能障碍指数问卷表( ODI) 用于评定2 组患者胸腰功能[5]。 ODI由10 个问题组成,分别为行走、坐、站立、日常生活自理能力、提物、社会活动、旅行、疼痛程度、睡眠、性生活10 个维度构成,每个维度6 个选项,对应分值0—5 分。 分值范围0—50 分,分值越高表明胸腰功能障碍越严重。 (4)生活质量健康调查简表[6]用于评定2 组患者生活质量。 该量表包括生理功能、躯体疼痛、生理职能、生命活力、情感职能、社会功能、精神健康、总体健康8 个维度,每个维度0—100 分,分数越高表明生活质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0 软件分析, 并发症发生率等计数资料以百分率(%)表示,组间采用x2检验;围术期各指标、椎体高度、后凸Cobb 角、VAS 评分及ODI 等计量资料以(±s)表示,组间采用t 检验。 P<0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组围术期各指标比较

观察组骨水泥注入量及术中透视次数少于对照组,手术时间短于对照组(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组围术期各指标比较( ±s)

表1 2 组围术期各指标比较( ±s)

组别 例数 骨水泥注入量(mL)术中透视次数(次)手术时间(min)观察组 30 3.12 ±0.16 13.31 ±1.26 25.13 ±2.63对照组 30 5.18 ±0.11 21.79 ±2.58 41.36 ±4.97 t 58.111 16.177 15.809 P 0.001 0.001 0.001

2.2 2 组椎体高度、后凸Cobb 角、VAS 评分及ODI比较

2 组椎体高度术后6 个月时高于术前,后凸Cobb 角、VAS 评分及ODI 术后6 个月时低于术前(P<0.05),但组间比较无统计学意义(P>0.05)。 见表2。

表2 2 组椎体高度、后凸Cobb 角、VAS 评分及ODI 比较( ±s,分)

表2 2 组椎体高度、后凸Cobb 角、VAS 评分及ODI 比较( ±s,分)

注:与本组术前比较,∗表示P<0.05,组间术后6 个月比较,#表示P>0.05。

组别 例数 时间 后凸Cobb 角(°) 前缘高度(mm) 中部高度(mm) VAS 评分 ODI观察组 30 术前 14.31 ±2.96 18.63 ±1.52 17.63 ±1.69 7.42 ±0.31 48.31 ±1.16术后6 个月 11.86 ±1.16∗# 24.63 ±2.69∗# 24.16 ±2.63∗# 1.33 ±0.14∗# 20.13 ±2.71∗#对照组 30 术前 14.32 ±2.17 18.67 ±1.58 17.59 ±2.49 7.41 ±0.26 47.49 ±2.63术后6 个月 11.91 ±1.26∗ 23.31 ±2.69∗ 24.14 ±2.93∗ 1.32 ±0.19∗ 19.97 ±1.36∗

2.3 2 组并发症发生率比较

2 组骨水泥渗漏、临近椎体再骨折、穿刺损伤并发症发生率比较无统计学意义(P>0.05)。 见表3。

表3 2 组并发症发生率比较(n,%)

2.4 2 组生活质量比较

术前2 组患者生活质量组间比较无统计学意义(P>0.05),术后6 个月2 组患者生活质量评分均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组生活质量比较( ±s,分,n=30)

表4 2 组生活质量比较( ±s,分,n=30)

注:与本组术前比较,∗表示P<0.05,组间术后6 个月比较,#表示P<0.05。

组别 时间 生理功能 躯体疼痛 生理职能 社会功能 生命活力 情感职能 精神健康 总体健康观察组 术前 68.16±6.47 65.46±6.36 77.46±7.63 70.46±7.93 64.16±6.74 57.97±6.26 52.64±5.16 60.13±6.25术后6 个月 75.97±7.15∗# 77.97±7.25∗# 83.64±8.74∗# 78.97±7.63∗# 75.55±7.19∗# 65.46±6.74∗# 59.97±5.69∗# 66.97±6.25∗#对照组 术前 68.74±6.52 65.11±6.74 77.25±7.41 69.97±6.22 65.11±6.25 56.88±6.13 52.11±5.44 59.14±5.71术后6 个月 71.25±7.61∗ 71.58±7.66∗ 80.31±8.46∗ 73.97±7.49∗ 71.47±7.35∗ 61.72±6.19∗ 55.37±5.19∗ 63.64±6.72∗

3 讨论

随着社会人口老龄化进程,骨质疏松症这种全身代谢性疾病的发病率逐渐升高,表现为骨量减少、骨组织微结构退化和破坏,最终导致骨质脆化增加骨折频率。 骨质疏松引起的骨折主要发生在脊柱、桡骨远端、股骨近端等处,尤以椎体骨折的发生率最高,因椎体骨折多呈椎体轴向压缩型,故称为OVCF。调查显示,我国骨质疏松性椎体压缩性骨折患者达3 000万人,并以每年6%的速度递增[7]。 据统计,中国50 岁以上的城市女性中有15%以上患有OVCF。OVCF 的主要症状是腰部酸痛,从长时间疼痛或无法移动,到严重者行动受限、自理能力下降或丧失能力,甚至死亡。 椎体结构破坏导致后凸畸形,随着病程时间的增加可导致后凸畸形不断加重,引起心肺功能受损。 如果没有及时给予有效的治疗会导致脊髓损伤和脊柱结构改变等并发症;长期反复发作的疼痛导致患者活动减少,这可能引起骨质疏松症不断恶化,导致脊柱进一步骨折。

Galibert[8]等人介绍了经皮穿刺将骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯多聚体)注入受损椎体的微创手术治疗OVCF,取得了良好的治疗效果。 这种微创手术被称为经皮椎体成形术(PVP),最初由Deramond 和Galibert[9]等人发明,主要用于治疗颈椎血管瘤。PVP 用于治疗OVCF 可达到很好的镇痛效果,矫正后凸畸形,有效恢复伤椎高度,见效快,手术创伤小,时间短,手术后可获得尽早下床,减少因长时间卧床引起的并发症,因此,赢得了临床骨科医师的青睐,成为治疗OVCF 的常规方法。 后来,在PVP 的基础上发展PKP,它利用可扩张球囊的扩张能力来恢复受伤椎体的高度结构,并且随着球囊挤推周围的骨质,在椎体中创造出一个空间,可以用骨水泥填充恢复伤椎的高度结构。 虽然PKP 比PVP 费用更高,但研究人员认为PKP 通过球囊扩张可以更好地恢复病椎高度和矫正病椎后凸畸形,也可以显著减少骨水泥渗漏,受到临床医生的欢迎。 但对于PKP 采用单侧或双侧骨水泥注入仍存在较大争议,以往临床多采用双侧骨水泥注射修复,认为骨水泥注射越多越好,弥散效果更好,椎体解剖结构恢复更好。 但骨水泥注入量越大,骨水泥渗漏的风险越高,不仅增加手术时间及透视次数,还可能增加神经损伤、椎弓根骨折等并发症的发生率。 目前,国外科学家逐渐重视单侧骨水泥注射注入修复,可有效避免上述双侧骨水泥注射修复的矛盾,并已证实它们对恢复病灶椎骨高度和脊柱的生理曲率具有相同的效果。 单侧骨水泥注射在我国起步较晚,至于哪种PKP 方式骨水泥注射效果最好、并发症少,尚无大规模、多中心、前瞻性的比较。 为探寻2 种方式的优劣差异,本研究分别给予对照组及观察组单侧骨水泥注入以及双侧骨水泥注入的治疗方式,结果观察组骨水泥注入量及术中透视次数少于对照组,手术时间短于对照组(P<0.05)。 结果说明,单侧骨水泥注入修复的骨水泥注入量及术中透视次数少,手术时间短。 分析原因是因为双侧骨水泥注入修复相较于单侧而言,需要在一侧手术完毕后再进行对侧,并且在术中需要反复透视穿刺情况以及骨水泥弥散情况,因此术中透视次数多且手术时间长。 双侧注入骨水泥,两侧均需要骨水泥弥散,因此相较而言骨水泥注入量增加。 因此单侧骨水泥注入修复的骨水泥注入量及术中透视次数少,手术时间短。 椎体高度、后凸Cobb角及ODI 是常用评价OVCF 治疗效果的指标,VAS评分是常用评价患者疼痛情况的指标。 2 组椎体高度术后6 个月时高于术前,后凸Cobb 角、VAS 评分及ODI 术后6 个月时低于术前(P<0.05),但组间比较无统计学意义(P>0.05)。 结果说明,单侧和双侧骨水泥注入修复应用于PKP 治疗老年OVCF 患者的效果类似。 该结果与刘夏君[10]等人研究结果一致。分析原因是因为骨水泥单侧及双侧注入能使伤椎获得足够刚度,建立有效的生物力学平衡,改善患者椎体功能[11]。 本次研究随访时间较短,因此不能准确评估2 种方式的远期效果。 2 组骨水泥渗漏、临近椎体再骨折、穿刺损伤并发症发生率比较无统计学意义(P>0.05)。 结果可见,2 组单侧和双侧骨水泥注入修复应用于PKP 治疗老年OVCF 患者中并发症发生情况无显著差异。 该研究结果与谢易[12]等人研究结果一致。 但在实际操作中,单侧骨水泥注入修复为了达到更好的修复效果,使骨水泥在椎体中央填充,往往穿刺角度过大,穿刺点靠外,有可能在穿刺过程中穿刺针破坏椎弓根内壁,因此穿刺风险较大,临床操作难度更大,有可能出现其他情况。 且单侧注入骨水泥可能出现骨水泥未越过椎体中线的情况,导致椎体刚度恢复不均匀,引起椎体单侧承重而导致脊柱不稳定,使得对侧椎体更易出现压缩倾向。而双侧骨水泥注入时穿刺点角度相较而言较小,穿侧风险较低。 椎体两侧可获得相对一致的椎体刚度,使椎体力学性能得到平衡强化。 单侧骨水泥注入修复手术时间短,患者术中透视次数少且术后可获得更好的椎体刚度,建立有效的生物力学平衡,改善患者椎体功能,因此患者生活质量得到显著改善。但本研究病例数量较少,并且对患者的随访时间较短,研究结果存在一定局限性,仍需进一步扩大样本量及随访时间进行深入研究。

综上所述,单侧和双侧骨水泥注入修复应用于PKP 治疗老年OVCF 患者的效果类似,但单侧骨水泥注入修复的骨水泥注入量及术中透视次数少,手术时间短,患者具有较高的生活质量。