针刺复合麻醉对老年经皮椎体成形术患者应激反应的影响

【摘要】 目的：探究針刺复合麻醉对老年经皮椎体成形术（PVP）患者应激反应的影响。方法：选取2017年1月-2019年1月广东省中医院珠海医院收治的单节段骨质疏松性椎体压缩骨折患者142例，随机分为试验组、对照1组、对照2组。试验组（n=62）采用针刺合谷、内关、足三里穴配合常规局部麻醉；对照1组（n=40）采用肌内注射帕瑞昔布钠配合常规局部麻醉；对照2组（n=40）采用静脉推注地佐辛配合常规局部麻醉。比较三组穿刺前、穿刺时、骨水泥灌注时、手术结束时的镇静、镇痛程度及麻醉时间、手术时间。结果：三组穿刺前视觉模拟评分法（VAS）评分、各时间点的Ramsay镇静评分、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；穿刺时、骨水泥灌注时、手术结束时三组VAS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且试验组与对照2组VAS评分均低于对照1组（P<0.05）；三组麻醉时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），且试验组麻醉时间较对照1组和对照2组长（P<0.05）。结论：与镇痛药物配合局麻相比，针刺复合麻醉应用于老年PVP患者的优势显著，可延长麻醉时间，减轻疼痛程度。

【关键词】 针刺复合麻醉 经皮椎体成形术 应激反应

[Abstract] Objective： To investigate the effect of acupuncture combined with anesthesia on stress response in elderly patients undergoing percutaneous vertebroplasty （PVP）. Method： A total of 142 patients with single-segment osteoporotic vertebral compression fracture who were admitted to Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Zhuhai from January 2017 to January 2019 were randomly divided into the experimental group， control group 1 and control group 2. The experimental group （n=62） used acupuncture at Hegu， Neiguan and Zusanli points combined with routine local anesthesia. The control group 1 （n=40） used Parecoxib Sodium through intramuscularly injected combined with routine local anesthesia. The control group 2 （n=40） used Dezocine through intravenous push combined with routine local anesthesia. The degree of sedation and analgesia， anesthesia time and operation time before puncture， at the time of puncture， at the time of bone cement perfusion and at the end of operation were compared among the three groups. Result： There were no significant differences in visual analogue scale （VAS） scores before puncture， Ramsay sedation scores at each time point and operation time among the three groups （P>0.05）. There were significant differences in VAS scores among the three groups at the time of puncture， bone cement perfusion and the end of operation （P<0.05）， and the VAS scores of the experimental group and the control group 2 were lower than that of the control group 1 （P<0.05）. The difference of anesthesia time among the three groups was statistically significant （P<0.05）， and the anesthesia time in the experimental group was longer than that in the control group 1 and control group 2 （P<0.05）. Conclusion： Compared with analgesia drugs combined with local anesthesia， acupuncture combined with anesthesia has obvious advantages in elderly PVP patients， which can prolong anesthesia time and reduce pain.

[Key words] Acupuncture combined with anesthesia PVP Stress response

First-author's address： Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Zhuhai， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.021

经皮椎体成形术（PVP）是目前骨質疏松性椎体压缩骨折患者广泛接受的治疗方法，其具有微创、手术时间短、康复迅速、风险低等优点[1-2]。但PVP手术多在局麻条件下进行，可因镇静、镇痛效果欠佳等原因导致患者耐受度低，加重应激反应与围手术期风险，但传统镇痛药物加大剂量使用可能会影响患者正常生理功能，应激反应加重，出现苏醒延迟等并发症，降低患者对手术的满意度[3]。针刺复合麻醉理论由我国学者首先提出，即通过电针治疗仪进行针刺的同时复合小剂量麻醉药物来增强术中镇痛效果、减轻患者术后应激反应程度[4]。大量研究证实，针刺复合麻醉在减少麻醉剂用量、维持机体动态平衡、降低应激反应等方面优势明显[5-6]。但针刺复合麻醉应用于PVP的研究较少。本研究通过观察针刺复合麻醉应用于老年PVP患者，探究其对老年PVP患者应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广东省中医院珠海医院2017年1月-2019年1月收治的骨质疏松性椎体压缩骨折患者142例。（1）纳入标准：①单节段骨质疏松性椎体压缩骨折，经X线、CT等检查确诊；②病程≤12个月；③无精神疾病或意识障碍，可进行正常沟通；④择期于本院行PVP。（2）排除标准：①脊髓压迫症；②凝血功能障碍；③穿刺区或椎体感染；④伴骨关节结核、骨髓炎。将患者随机分为试验组（n=62）、对照1组（n=40）、对照2组（n=40）。本研究经本院医学伦理会审批并通过。患者及家属知情并签署同意书。

1.2 方法 （1）试验组行针刺复合常规局部麻醉。皮肤常规消毒后取患者合谷、内关、足三里穴，用0.30 mm×25 mm毫针刺入穴位，深度为12～20 mm，得气后接G-9805电针治疗仪（上海医用电子仪器厂）。选疏密波，疏波设为4 Hz，密波设为20 Hz，刺激强度不超过5 mA。电刺激20 min后，采用1%利多卡因（生产厂家：上海浦津林州制药有限公司，批准文号：国药准字H41022244，规格：5 mL︰0.1 g）200～300 mg行多点局部浸润麻醉，术中持续针刺穴位至手术结束。（2）对照1组于术前30 min肌内注射帕瑞昔布钠（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20130044，规格：40 mg）40 mg，之后配合常规局部麻醉。（3）对照2组于术前30 min静脉推注地佐辛（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329，规格：1 mL︰5 mg）5 mg，之后配合常规局部麻醉。（4）PVP手术方法：患者俯卧位，连接心电监护仪，对血压、血氧等生命体征指标进行监测后，将患者置于C型臂X线机透视下，正视图可见患椎上下终板出现线条阴影，同时两侧椎弓根、棘突阴影等距，在左侧2点钟位置和右侧10点钟位置标记穿刺点。对皮肤进行消毒后，1%利多卡因局部浸润麻醉。在两侧切开长约3 mm的切口，将骨穿刺针经椎弓根及套管针插入骨折椎体。当针尖距椎体后缘2～3 mm时取出内针，在通过侧向和前后突起的透视监测下，工作套管到达椎体前1/3或接近IVC区域时，使用3.5 mm侧开口骨水泥注射器（凯利泰和世医堂）将聚甲基丙烯酸甲酯（Tecres SPA，维罗纳，意大利）注入IVC区域，直到整个裂缝完全填充并且水泥良好分散。完成后采用皮肤胶水粘合伤口并用无菌绷带覆盖。

1.3 观察指标及判定标准 （1）各个时刻的镇静与疼痛程度。分别于穿刺前、穿刺时、骨水泥灌注时、手术结束时，采用Ramsay镇静评分评估患者的镇静程度，“躁动不安”“安静并愿意配合”“嗜睡但愿意配合”“已睡但可唤醒”“已睡但对伤害性刺激有反应”“已睡且难以唤醒”分别赋予1～6分[7]；采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，“不痛”“微痛”“中度疼痛”“重度疼痛”分别为0分、1～3分、4～6分、7～10分[8]，准备一条10 cm的游动标尺，于各时间点让患者在游动标尺上指出代表自己当下疼痛程度的刻度，刻度数字即代表疼痛评分。（2）记录三组麻醉时间、手术时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用F检验，两两比较采用SNK-q检验，同组间手术前后比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 试验组男28例，女34例；年龄61～81岁，年龄（71.20±8.36）岁；病程1～8周，平均（2.32±0.34）周；病变椎体：T10 6例，T12 26例，L1 19例，L2 11例。对照1组男17例，女23例；年龄62～80岁，平均（72.16±9.43）岁；病程1～9周，平均（2.17±0.43）周；病变椎体：T10 4例，T12 15例，L1 13例，L2 8例。对照2组男19例，女21例；年龄63～83岁，平均（72.69±10.31）岁；病程1～9周，平均（2.28±0.51）周；病变椎体：T10 5例，T12 14例，L1 12例，L2 9例。三组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组VAS评分比较 穿刺前三组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；穿刺时、骨水泥灌注时、手术结束时三组VAS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且试验组与对照2组VAS评分均低于对照1组（P<0.05）。见表1。

2.3 三组Ramsay评分比较 各时间点三组Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 三组麻醉时间、手术时间比较 三组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组麻醉时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），且试验组麻醉时间较对照组1组和对照2组长（P<0.05）。见表3。

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折是骨质疏松的常见并发症，是老年患者残疾的重要原因。对于此类患者，保守治疗无法获得满意的临床结果，可能导致持续的慢性背痛、功能受限、生活质量恶化、肌张力下降、情绪障碍等。因此，老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者通常选取手术治疗。由于多数老年患者的基础健康状况并不乐观，身体功能较差，手术耐受性低，手术操作可导致局部应激反应，刺激大量炎症与疼痛介质释放，还可能诱发认知功能障碍、谵妄等并发症[9-11]。因此，如何在不降低麻醉质量、确保老年患者术中安全的前提下，减轻其由PVP带来的麻醉性损伤，降低患者应激反应，是临床工作者亟待解决的难题。

目前临床通过中枢性镇痛药（如吗啡、芬太尼、右美托咪定等）和消炎止痛药（如氟比洛芬酯、尼美舒利、帕瑞昔布等）来减少骨折患者在PVP术中的疼痛[12]。但吗啡等中枢性镇痛药可引起恶心、呕吐、呼吸抑制、谵妄和肌阵挛等不良反应，氟比洛芬酯等消炎止痛药可引起血小板活性抑制、消化道出血等不良反应，上述副作用限制了它们在手术耐受性低的老年患者中的应用[13-14]。因此，需要寻找合适的PVP麻醉药物方案以减少老年患者的麻醉不良反应，提高手术配合度。本研究结果显示，地佐辛配合局麻与针刺复合麻醉应用于老年骨质疏松性椎体压缩骨折PVP中的镇痛效果均优于帕瑞昔布钠配合局麻，但针刺复合麻醉在延长麻醉时间方面的优势更显著，这与杨勇等[15]的研究结果一致。炎症或手术创伤刺激后会使COX-2、前列腺素的合成增加，而COX-2受体广泛分布于外周和中枢神经系统，使两大系统的受体敏感性增加，从而更易导致炎症性疼痛[16-17]。对照1组采用帕瑞昔布钠配合常规局麻，帕瑞昔布钠属COX-2抑制剂，其血清浓度峰值约出现在静脉内给药后30 min和肌肉内注射后1 h。临床试验表明，帕瑞昔布钠可有效减轻口腔、骨科手术和腹部子宫切除术引起的术后疼痛，对凝血功能无不良影响[18]。地佐辛乃阿片受体混合激动-拮抗剂，可拮抗μ受体，可减轻患者产生烦躁焦虑的风险。近年来发现，针刺可对垂体和肾上腺皮质系统、交感神经和肾上腺髓质系统、垂体和甲状腺系统、性腺、垂体后叶系统发挥作用。多数研究者认为针刺经络与神经体液系统的调节功能相关，其作用是通过调节神经和体液的方式而产生[19]。针刺可通过调节神经系统和肽基神经递质的释放，刺激高阈值和小直径神经的肌肉，激活脑内的内源性阿片多肽能神经元释放内源性阿片肽，从而发挥镇痛作用。在针刺穴位的过程中，信号被传送到脊髓，并通过传入通路到达中脑，通过神经化学和荷尔蒙的变化，这些信息在特定大脑区域之间的流动和整合产生了对疼痛的感知，并可能导致对疼痛感知的改变。Yuan等[20]指出，针刺可以减少麻醉剂的使用，并在手术过程中维持患者呼吸稳定。此外，针刺还对心脏等重要器官发挥保护作用，在术后阶段促进患者恢复，同时有效减轻术后疼痛。

综上，针刺复合麻醉应用于老年PVP较镇痛药物配合局麻，在降低疼痛程度方面的优势更加明显，且不影响手术时间，但麻醉时间最长。

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（收稿日期：2022-12-06） （本文編辑：陈韵）