Wink切口下显微镜精索静脉结扎术与腹腔镜下精索静脉高位结扎术疗效对比

朱磊磊 黄兴

【摘要】 目的：通過对比研究，分析精索静脉曲张患者采用Wink切口下显微镜精索静脉结扎术和腹腔镜精索静脉高位结扎术的治疗效果。方法：回顾性选取2020年7月-2021年12月在无锡市人民医院行精索静脉结扎术的50例患者的资料，根据治疗方法差异将其分为Ⅰ组和Ⅱ组，各25例。Ⅰ组采取Wink切口下显微镜精索静脉结扎术，Ⅱ组采取腹腔镜下精索静脉高位结扎术。记录两组患者手术时间、手术出血量及住院时间；分别于术前及术后6个月评估精液质量；记录术后并发症发生情况，术后6个月复发情况；评估患者治疗总满意度。结果：Ⅰ组手术时间长于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05），两组住院时间、手术出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，两组精液质量较术前均有所改善，且Ⅰ组精子密度、前向运动比例（proportion of sperm forward movement，PR）及精子存活率均高于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ组并发症总发生率、术后6个月复发率均低于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。Ⅰ组治疗总满意度高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：Wink切口下显微镜精索静脉结扎术用于精索静脉曲张治疗效果优于腹腔镜精索静脉高位结扎术，虽然显微镜下操作手术时间略长，但术后并发症少，复发率低，患者满意度高，切口更隐匿美观。

【关键词】 精索静脉曲张 显微镜 Wink切口 腹腔镜

[Abstract] Objective： To analyze the therapeutic effect between microscopic ligation of the spermatic vein under Wink incision and laparoscopic high ligation of spermatic vein in patients with varicocele through comparative study. Method： A total of 50 patients who underwent varicocele ligation in Wuxi People's Hospital from July 2020 to December 2021 were retrospectively selected and divided into group Ⅰ and group Ⅱ according to the difference of treatment methods， with 25 cases in each group. Group Ⅰ underwent microsurgical varicocele ligation under Wink incision， and group Ⅱ underwent laparoscopic varicocele high ligation. Operation time， intraoperative blood loss and length of stay between the two groups were recorded. Semen quality was evaluated before surgery and 6 months after surgery. The occurrence of postoperative complications and recurrence 6 months after surgery were recorded. Overall satisfaction with treatment was assessed. Result： The operation time of group Ⅰ was longer than that of group Ⅱ， the difference was statistically significant （P<0.05）， there were no significant differences in hospital stay and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. 6 months after surgery， the semen quality of both groups were improved， and the sperm density， proportion of sperm forward movement （PR） and sperm survival rate of group Ⅰ were higher than those of group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total complication rate and recurrence rate 6 months after operation in group Ⅰ were lower than those in group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of group Ⅰ was higher than that of group Ⅱ， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of microsurgical varicocele ligation under Wink incision for the treatment of varicocele is better than that of laparoscopic high ligation of spermatic vein. Although the operation time under the microscope is slightly longer， the postoperative complications are less， the recurrence rate is lower， the patient satisfaction is higher， and the incision is more hidden and beautiful.

[Key words] Varicocele Microscope Wink notch Laparoscopy

First-author's address： Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.011

精索静脉曲张是由于精索静脉瓣膜功能受损，或者血液回流受阻，进一步导致蔓状静脉丛迂曲、扩张、伸长，从而导致睾丸生精功能障碍[1-2]。本病多发生于青壮年，青春期后发病率为15%～16%，且据世界衛生组织公布资料显示，精索静脉曲张也是导致男性不育的重要原因之一[3]。目前精索静脉曲张治疗方法较多，常见的包括开放手术、腹腔镜手术及显微镜手术等[4-5]。随着微创技术的逐渐发展成熟，腹腔镜手术和显微镜手术凭借其创伤小、恢复快、并发症少及技术成熟等优势在医院常规开展[6]。显微镜手术常见手术入路包括腹股沟切口、腹股沟外环下切口及Wink切口，因Wink切口更隐蔽美观，精索暴露更简便，所以更倾向采用Wink切口。故本研究深入探讨Wink切口下显微精索静脉结扎术与腹腔镜精索静脉高位结扎术用于精索静脉曲张治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2020年7月-2021年12月在无锡市人民医院行精索静脉结扎术的50例患者的资料。纳入标准：符合文献[7]《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》中相关诊断标准；彩超检查精索静脉直径在2 mm以上；阴囊坠胀、疼痛；精液分析异常，或者睾丸体积缩小；临床资料完整。排除标准：同时存在其他影响精液质量的疾病，如慢性前列腺炎、射精功能障碍等；合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍；合并凝血功能障碍。根据治疗方法差异将患者分为Ⅰ组和Ⅱ组，各25例。本研究符合本院医学伦理审查要求。

1.2 方法 Ⅰ组采取Wink切口下显微精索静脉结扎术。硬膜外麻醉后，患者仰卧位，在阴囊上界垂直精索走行方向，做长约2 cm弧形切口（Wink切口），钝性分离、暴露精索，在显微镜下辨认提睾肌静脉，并将其结扎切断。切开精索外筋膜后找到输精管，并做好保护。然后解剖精索血管束，确定睾丸动脉并做好保护，保留淋巴管，然后结扎曲张精索静脉并将其切断。仔细检查有无出血，然后逐层关闭切口。Ⅱ组采用腹腔镜下精索静脉高位结扎术。术前排空膀胱，并留置导尿管。气管插管全身麻醉，患者取头低脚高位（抬高脚15°～20°）。在脐下做一长约1 cm弧形切口，置入气腹针，建立二氧化碳气腹，穿入10 mm套管，置入观察镜，直视下取脐与双侧髂前上棘连线中外1/3处分别放入5、12 mm的套管作为器械操作孔。在腹股沟内环上方寻找精索血管束，于内环上方1.5 cm处剪开侧腹膜，分离精索血管及输精管，并采用Homelock夹夹闭、切断曲张精索静脉。检查无出血后退出腹腔器械，依次关闭切口。

1.3 观察指标及评价标准 （1）记录手术时间、住院时间、出血量。（2）于术前及术后6个月评估精液质量：患者禁欲5～7 d，手淫取精，通过计算机辅助精液分析仪测定精子密度、前向运动比例（proportion of sperm forward movement，PR）及精子存活率。（3）记录术后并发症：阴囊水肿、附睾炎。（4）术后6个月复发情况：复查彩超检查精索静脉直径在2 mm以上即认为复发。（5）治疗总满意度：根据患者主观意识，分别从术后疼痛及切口隐匿美观程度等方面进行评估，若术后无疼痛或者轻度疼痛，且对术后切口隐匿、美观很满意则为非常满意；若术后轻微疼痛和/或患者对切口美观度较满意则为基本满意；若术后疼痛严重，且切口外观美观度较差则视为不满意。总满意=非常满意+基本满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 Ⅰ组年龄20～53岁，平均（28.65±2.86）岁；单侧静脉曲张19例，双侧静脉曲张6例；静脉曲张分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例。Ⅱ组年龄21～61岁，平均（28.16±3.07）岁；单侧静脉曲张18例，双侧静脉曲张7例；静脉曲张分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术基本情况比较 Ⅰ组手术时间长于Ⅱ组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组精液质量比较 术前，两组精液质量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，两组精液质量均较术前有所改善，且Ⅰ组精子密度、PR及精子存活率均高于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况及术后6个月复发情况比较 Ⅰ组并发症总发生率、术后6个月复发率均低于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组治疗总满意度比较 Ⅰ组治疗总满意度高于Ⅱ组，差异有统计学意义（字2=4.878，P=0.027），见表4。

3 讨论

精索静脉曲张是泌尿系统常见疾病，患者主要表现为阴囊疼痛不适，会一定程度上影响患者生精功能，严重时可能导致不育，给患者身心造成严重影响[8]。由于精索静脉的解剖位置独特，静脉壁及周围结缔组织薄弱，收缩能力欠佳，继而影响精索静脉血液循环，这也是导致本病发生的主要原因[9]。既往高位结扎术是目前治疗本病的常用方法，通过对曲张的精索内静脉进行结扎可有效阻断静脉血液反流，进一步解除精索静脉血液淤滞状态，疏通精索静脉循环路径，以达治疗目的[10]。随着微创技术的发展，腹腔镜及显微镜下高位结扎术在精索静脉曲张治疗中得到广泛应用。既往文献显示，显微镜精索静脉结扎术术后并发症较少，恢复较快，且有助于改善患者术后精液质量[11-12]。不少学者认为，显微镜手术是治疗精索静脉曲张的金标准，在高倍镜下手术视野更加清晰，从而保证输精管及脉管系统的完整性，同时还尽可能少的结扎血管外组织，清晰辨认睾丸动脉及曲张精索静脉；且在显微镜下精细分离能够更大程度保留淋巴管，从而减少术后阴囊水肿的发生[13-14]。

本院通过对比Wink切口下显微精索静脉结扎术与腹腔镜精索静脉高位结扎术两种方法发现，Ⅰ组手术时间长于Ⅱ组，说明显微镜下手术所需要的时间更长，主要由于腹腔镜下手术能够在高位直接分离、结扎曲张静脉，而显微镜下手术对于操作者的操作技能要求更高，操作者需凭借感觉和操作经验完成。本结果中，术后6个月，两组精液质量均较术前有所改善，且Ⅰ组精子密度、PR及精子存活率均高于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。该结果与胡荣生等[15]研究结果基本一致，进一步说明，精索静脉结扎术能够有效改善精索静脉曲张患者的生精功能，相较而言，显微镜下精索静脉结扎术效果更佳，虽然手术时间略微长于腹腔镜精索静脉高位结扎术，但术后并发症少，且切口美观。结果中，Ⅰ组并发症总发生率、术后6个月复发率均低于Ⅱ组（P<0.05）。进一步分析出现这种差异，是由于腹腔镜下精索静脉高位结扎术极易漏扎精索内曲张静脉，部分较小的静脉可能随着时间延长而逐渐扩张，继而导致术后复发。而在显微镜下手术则可同时分离、结扎精索内外静脉，大大降低复发风险。再者，腹腔镜下手术不利于分辨和分离睾丸动脉、淋巴管等，所以腹腔镜手术往往是动静脉、淋巴管一并结扎；而淋巴管的损伤也是导致术后阴囊水肿发生的重要原因[16]。虽然既往有部分学者认为，结扎睾丸动脉不会引起睾丸供血不足，可通过提睾肌动脉、输精管动脉等侧支循环实现代偿[17]；但也有研究认为，损伤睾丸动脉后存在睾丸萎缩风险[18]。本研究结果显示，两组患者术后并未见睾丸萎缩情况，但手术操作仍可能直接或者间接造成生精细胞及间质细胞的损伤，从而影响生精功能，所以适当保护睾丸动脉，防止医源性损伤十分重要。另外本研究显示，Ⅰ组患者治疗总满意度较Ⅱ组高，说明Wink切口下显微镜精索静脉结扎术术后对患者造成的疼痛更轻，且切口隐匿，美观度更高。

综上所述，Wink切口下显微镜精索静脉结扎术用于治疗精索静脉曲张的临床效果较腹腔镜下精索静脉高危结扎术更好，虽然显微镜下操作的手术时间略长，但术后并发症少，复发率低，患者满意度高，切口更隐匿美观，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2022-12-05） （本文编辑：张爽）