妊娠期急性肝衰竭患者预后的影响因素分析

吴水莲

【摘要】 目的：探讨妊娠期急性肝衰竭（ALF）患者预后的影响因素。方法：回顾性分析2014年1月-2022年6月在新余市妇幼保健院妇保科接受治疗的80例妊娠期ALF患者的临床资料，按患者病情转归将其分为好转组与恶化组。比较两组年龄、孕周、产次情况、并发症数量、病因、临床生化指标、ALF相关评分、治疗方法；分析影响ALF患者预后的因素。结果：两组并发症数量比较，差异有統计学意义（P<0.05）。好转组总胆红素（TBIL）、血肌酐（Scr）、国际标准化比值（INR）、终末期肝病评估模式（MELD）评分均低于恶化组，人工肝治疗患者占比高于恶化组（P<0.05）。经logistic回归分析，TBIL、Scr、并发症数量≥4种、MELD评分是妊娠期ALF患者预后不良的危险因素（P<0.05）。结论：TBIL与Scr水平异常升高、并发症数量≥4种、MELD评分是妊娠期ALF患者预后不良的危险因素，可能增加病情恶化风险，临床应予以高度重视。

【关键词】 急性肝衰竭 妊娠期并发症 临床结局 生化指标

[Abstract] Objective： To investigate the prognosis influencing factors of patients with acute liver failure （ALF） during pregnancy. Method： The clinical data of 80 patients with ALF during pregnancy who received treatment in the Department of Obstetrics and Gynecology of Xinyu Maternal and Child Health Hospital from January 2014 to June 2022 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into remission group and deterioration group according to their disease outcomes. Age， gestational age， birth times， number of complications， etiology， clinical biochemical indexes， ALF scores and treatment methods were compared between the two groups; the factors affecting the prognosis of ALF patients were analyzed. Result： There was significant difference in the number of complications between the two groups （P<0.05）. Total bilirubin （TBIL）， blood creatinine （Scr）， international normalized ratio （INR） and mode of evaluation of end-stage liver disease （MELD） scores in remission group were lower than those in deterioration group， and the proportion of patients treated with artificial liver was higher than in the deterioration group （P<0.05）. By logistic regression analysis， TBIL， Scr， number of complications ≥4， and MELD score were risk factors for poor prognosis in patients with ALF during pregnancy （P<0.05）. Conclusion： Abnormally elevated levels of TBIL and Scr， number of complications ≥4， and MELD score are risk factors for poor prognosis in patients with ALF in pregnancy， which may increase the risk of deterioration and should be given high clinical priority.

[Key words] Acute liver failure Complications in pregnancy Clinical outcome Biochemical indicators

First-author's address： Xinyu Maternal and Child Health Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.035

急性肝衰竭（ALF）指多种因素所致急性、严重肝脏损害，主要特征为肝脏合成、解毒、生物转化等功能障碍或失代偿，可见凝血功能障碍、腹水、黄疸等临床表现，常见病因包括乙型肝炎病毒（HBV）感染、肝毒性物质、药物副作用等[1]。妊娠期ALF是一种罕见产科急症，其病因主要为妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、妊娠期高血压并发症等，妊娠期肝脏疾病可引起肝脏负担加重，胎儿发育、生产等因素则有导致肝病迅速进展的可能[2]。文献[3-5]报道显示，我国妊娠期妇女常见ALF诱因主要为病毒性肝炎、AFLP，临床患者普遍存有肝性脑病、肺部感染、腹水等并发症，母婴结局较差。考虑妊娠期ALF病因甚多，患者症状较复杂，且病情可在短时间内恶化，既往研究对可能影响患者近期预后的因素进行梳理，认为病因、ALF临床分型分期、实验室指标监测结果、并发症情况、产科处理方法等有望作为妊娠期ALF近期预后初步预测的参考依据[6]。而现阶段关于妊娠期ALF母婴结局预测模型建立的国内报道较少，早期诊断程序及不同类型患者产科处理方法的标准建立等工作相对滞后，亟须通过临床数据的整理与分析，充分了解妊娠期ALF患者不良结局的相关诱因及现行评估方法、生化检验指标等对患者预后的评估价值。本研究采取回顾性分析方式，从患者一般资料、病因、临床表现、实验室指标、肝病相关评分、治疗方法、并发症情况等方面入手，选取可能与患者预后相关的因素，对比好转、恶化患者各指标的差异，以探讨妊娠期ALF患者预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2022年6月在新余市妇幼保健院妇保科接受治疗的80例妊娠期ALF患者的临床资料。肝衰竭的诊断标准参考文献[7]《肝衰竭诊治指南（2018年版）》：（1）急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病；（2）伴有极度乏力和明显腹胀、呕心、呕吐等严重消化道症状；（3）伴有黄疸表现，且短期内有进行性加深迹象；（4）有明显出血倾向，国际标准化比值（INR）≥1.5，且排除其他可能导致INR异常的因素；（5）影像学检查示肝脏进行性缩小。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）完成相关生化检验。排除标准：（1）合并其他妊娠期严重并发症；（2）临床资料不完整。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者入院后均给予对症处理及支持性治疗，包括口服肝泰乐片、谷胱甘肽片、促肝细胞生长素颗粒等药物改善肝功能、促进肝细胞再生，积极纠正水电解质紊乱，预防脑性肝病、出血、肝肾综合征等ALF相关并发症，必要时采取人工肝治疗。随访终点：所有患者均以病情好转出院或死亡为随访终点，结合临床症状变化与身体体征等信息判定患者病情转归。判定标准：ALF相关精神或神经症状明显缓解或消失，生命体征基本稳定或恢复正常，肝功能明显好转或恢复正常为好转；经治疗后，ALF相关精神或神经症状未减轻，或生命体征不平稳，甚至死亡为恶化。按患者病情转归将其分为好转组与恶化组。

1.3 观察指标及判定标准 （1）收集患者的一般资料，包括年龄、孕周、产次情况、并发症数量及弥散性血管内凝血（DIC）、肝性脑病（HE）、肝肾综合征（HRS）。（2）收集患者的临床资料，主要涉及病因、临床生化指标、ALF相关评分内容、人工肝治疗情况。临床生化指标包括白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、Na+、K+、INR。满足欧洲皇家学院医院标准（KCH标准）[8]，则提示患者预后不良。评分内容包括终末期肝病评估模式（MELD）评分，MELD评分=9.6×ln[Scr（mg/dL）]+3.8×ln[TBIL（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+6.4×病因（0：酒精性/胆汁淤积性；1：其他病因）[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料用率（%）表示，组间比较用字2检验；选取单因素分析中差异有统计学意义的因素，使用logistic回归进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组并发症数量比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组年龄、孕周、产次情况、合并DIC、HRS及HE情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组临床资料比较 好转组TBIL、Scr、INR及MELD评分均低于恶化组，人工肝治疗患者占比高于恶化组（P<0.05）。两组病因、WBC、Hb、PLT、ALT、AST、Alb、BUN、NA+、K+、KCH情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 妊娠期ALF患者预后影响因素的logistic回归分析 将单因素分析中有统计学差异的指标作为自变量，患者预后作为应变量，按表3进行赋值，纳入logistic回归模型进行多因素分析。结果显示，TBIL、Scr、并发症数量≥4种、MELD评分是影响妊娠期ALF患者预后的危险因素（P<0.05）。见表4。

3 讨论

肝衰竭包括急性、亚急性、慢加急性、慢性4种不同类型，各类型的病理组织学特征及患者病情的进展速度等存有差异[7]。Xiong等[10]指出，妊娠期急性脂肪肝患者的急性肝衰竭具有可逆性，经积极处理后，肝功能正常患者可不考虑长期随访。本研究中，80例入组患者均接受对症处理与支持性治疗，其中15例采取人工肝治疗，统计发现，51例患者病情好转，好转率63.75%，仍有29例患者病情恶化，提示妊娠期ALF患者整体预后质量亟待改善。既往认为，合并症是影响患者预后质量的关键因素。DIC、HRS是临床较常见合并症，本研究显示，两组合并DIC、HRS患者的构成比无明显差异。HE与肝功能损害、门静脉-体循环分流异常等因素有关，可诱发不同程度神经精神异常表现，并增加治疗难度。Fichet等[11]研究发现，肝衰竭患者合并HE的预后相对较差，1年生存率不足50%。本研究中，两组合并HE患者情况比较，但差异无统计学意义，考虑与合并HE的病例数偏少、发病后积极控制病情进展等因素有关。同时，本研究按病情是否好转进行划分，恶化组包括部分治疗后病情未见好转的病例，由于缺少远期预后的随访数据，不排除恶化组患者经后续治疗病情得到有效控制的可能性。赵俊梅等[12]得出Ⅲ、Ⅳ期HE与肝功能衰竭患者预后有关的结论，多基于生存、死亡结局进行讨论，且选取的样本不局限于妊娠期患者，故后续可考虑针对妊娠期ALF合并HE患者不同分期的预后、生存质量进行深入分析，进一步明确HE是否为妊娠期ALF患者死亡的危险因素。妊娠期ALF相关病因较复杂，本研究发现，两组患者的病因主要为病毒性肝炎、急性脂肪肝，与文献[13-14]报道的结论基本一致。对比结果显示，两组不同病因的构成情况未见明显差异。实验室指标是诊断病情、评估患者预后的重要参考，本研究纳入多组生化指标进行比较，结果发现，除部分肝损害指标有所差异外，两组WBC、Hb、PLT、ALT等指标水平相近，考虑此类指标的异常变化对患者预后评估的参考作用相对较弱。

单因素分析结果显示，两组患者的并发症数量、TBIL、Scr、INR、MELD评分、人工肝治疗情况存在差异，经logistic回归分析，TBIL、Scr、并发症数量≥4种、MELD评分是影响妊娠期ALF患者预后的危险因素。并发症数量过多，将直接增加病情治疗难度，考虑妊娠期患者出现肝衰竭后，可因免疫、缺血缺氧损伤、肠源性内毒素血症等出现内环境失调、代谢紊乱，而多种合并症的存在及不同合并症的严重程度，可进一步加重机体损伤，成为患者病情持续恶化甚至死亡的诱因。血清TBIL、Scr與肝脏损害及肝脏相关疾病患者预后的评估密切相关，文献[15-16]指出，在肝衰竭患者中，死亡患者的TBIL、Scr高于存活组，提示TBIL、Scr指标异常变化可作为患者预后评估的依据。本研究显示，TBIL、Scr为影响妊娠期ALF患者预后的危险因素，结合单因素对比结果，TBIL、Scr高水平可能提示预后不良。MELD评分在肝脏疾病预后预测中有重要作用，结合相关临床指标，可用于患者短期预后的综合评估[17-18]。韩璞青等[19]研究发现，MELD评分对妊娠期ALF患者预后有一定的预测价值，高MELD评分可能提示预后不良，与本文结论基本一致。人工肝治疗对肝衰竭有良好疗效，可降低30、90 d内慢加急性肝衰竭患者病死率[20]。但本研究未证实人工肝治疗在妊娠期ALF患者病情转归方面的影响，考虑与以下因素有关：（1）恶化组患者的病情进展速度过快；（2）多种合并症及妊娠因素的存在，可能影响人工肝治疗的实施。

综上所述，妊娠期ALF患者的诊治难度较大，病情恶化风险较高，TBIL与Scr水平异常升高、并发症数量≥4种可能与妊娠期ALF患者不良预后有关，MELD评分对预测患者预后有良好的指导价值。

参考文献

[1]杨淑娟，赵英仁，何英利.2017年AGA关于急性肝衰竭诊断和管理指南解读[J].中国循证医学杂志，2017，17（12）：1394-1399.

[2] LO D J，FRIEDMAN-MORACO R J，HINRICHS B H，et al.Acute liver failure in a pregnant patient[J].American Journal of Transplantation，2017，17（12）：3254-3256.

[3]张晓红，陈阳秋，杨宁，等.41例妊娠期肝衰竭的临床分析[J].中国实验诊断学，2019，23（4）：639-642.

[4]吕苏聪，张宝忠.妊娠期肝衰竭的病因、临床表现及预后分析[J].临床肝胆病杂志，2020，36（12）：2756-2760.

[5]许成芳，刘东连，戴丽珍.妊娠期肝衰竭的临床特点分析[J].新医学，2016，47（8）：544-548.

[6]张宝忠，周鹏志.妊娠期肝衰竭近期预后的影响因素[J].临床肝胆病杂志，2019，35（2）：414-418.

[7]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南（2018年版）[J].临床肝胆病杂志，2019，35（1）：38-44.

[8]蒋忠胜，江建宁.英国、加拿大和日本肝移植标准评估我国慢性重型肝炎患者预后的价值[J].中华器官移植杂志，2007，28（9）：553-556.

[9] KAMATH P S，WIESNER R H，MALINCHOC M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[10] XIONG H F，LIU J Y，GUO L M，et al.Acute fatty liver of pregnancy： over six months follow-up study of twenty-five patients[J].World Journal of Gastroenterology，2015，21（6）：1927-1931.

[11] FICHET J，MERCIER E，GENEE O，et al.Prognosis and 1-year mortality of intensive care unit patients with severe hepatic encephalopathy[J].Journal of Critical Care，2009，24（3）：364-370.

[12]趙俊梅，赵培利，张璐，等.96例肝功能衰竭患者主要并发症与预后的相关性[J/OL].中国肝脏病杂志：电子版，2018，10（3）：77-81.http：//med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail？id=PeriodicalPaper_zggzbzz201803014&dbid=WF_QK.

[13]熊号峰，刘景院，郭利民，等.妊娠急性脂肪肝合并急性肝衰竭的临床特点及治疗[J].中华肝脏病杂志，2017，25（12）：938-939.

[14]戴炜，禹弘，王东，等.妊娠肝衰竭临床特征及影响预后的相关因素分析[J].中国血液净化，2006，5（12）：842-844.

[15]陈明胜，江晓燕，甘巧蓉，等.抗凝血酶Ⅲ对慢加急性乙肝肝衰竭生存的影响[J].临床消化病杂志，2019，31（5）：328-330.

[16]纪留娟，梅雪，袁伟，等.妊娠期HBV相关慢加急性肝衰竭的临床特征和转归[J].临床肝胆病杂志，2022，38（4）：788-792.

[17]明芳，章颖，李兆明，等.IL-33和sST2联合MELD评分对乙型肝炎相关慢加急性/亚急性肝衰竭患者短期预后的预测价值[J].江苏医药，2022，48（2）：186-190.

[18]谢春燕，甘雪梅，朱芳成，等.血清sMR联合MELD评分对HBV相关性慢加急性肝衰竭患者短期预后的评估价值[J].中西医结合肝病杂志，2022，32（9）：807-810，814.

[19]韩璞青，孙嫣.妊娠期特有性肝病85例临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2018，27（12）：1428-1432.

[20]甘亮亮，张金周，王贤东，等.人工肝支持系统治疗慢加急性肝衰竭效果的网状Meta分析[J].临床肝胆病杂志，2022，38（1）：135-140.

（收稿日期：2022-12-05） （本文编辑：张明澜）