导师中西结合治疗脾虚痰湿型PCOS-IR经验

陈智芬 刘祎 乔江

摘要：介绍乔江教授中西结合治疗脾虚痰湿型多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗（PCOS-IR）经验。PCOS-IR是临床常见导致不孕的生殖内分泌代谢性疾病，病因复杂且尚未明确。乔教授认为本病患者多为脾虚痰湿体质，治疗上重在健脾益气，化痰祛湿，辅以理气活血之品，运用加减蠲痰方联合二甲双胍治疗，同时强调生活干预，临床取得了很好的疗效。

关键词：多囊卵巢综合征；胰岛素抵抗；加减蠲痰方；脾虚痰湿；中西医结合

中图分类号：R711.75 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）04-0104-04

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以持续性无排卵、卵巢多囊改变、雄激素过高等为临床或生化表现的生殖内分泌代谢性疾病，其病因复杂且尚未明确^［1］。据研究显示育龄期妇女PCOS患病率可达20%^［2］，约50%～70%的PCOS患者存在不同程度的代偿性高胰岛素血症和胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）^［3］，约95%的 PCOS 肥胖患者伴有IR^［4］，这无疑增加患2型糖尿病的风险，严重影響女性自身生殖及身心健康。现代医学治疗本病常采用胰岛素增敏剂调整代谢和调节月经周期为主，其中双胍类药物已成为改善PCOS患者IR的重要手段^［5］。此外，还可以通过调整生活方式、控制饮食和增加运动的方式辅助治疗。西医治疗本病短期疗效尚可，停药后极易再次月经不潮。目前中医药治疗本病日趋规范化，具有疗效肯定、副作用小、全面整体调节等优势。随着现代女性对自我健康关注度的不断提高，越来越多女性选择中西医结合治疗本病。

乔江教授，湖南中医药大学第一附属医院首届青年名医，全国名老中医专家杨秉秀传承工作室负责人，师从全国名老中医杨秉秀教授，深得薪传，从事临床科研工作近三十载。乔教授治疗PCOS-IR经验丰富，中西结合，融会贯通；同时注重对患者的生活饮食等方面的宣教，临床疗效颇佳。笔者有幸跟随乔江教授临诊，受益良多，现将导师治疗脾虚痰湿型PCOS-IR经验总结如下。

1 病因病机

中医古代典籍中并无“多囊卵巢综合征”之病名，根据其临床症状，常归属于“闭经”、“月经后期”、“月经过少”及“不孕症”等范畴。中医各家对PCOS-IR病因病机均有不同见解，但多认为本病以脏腑功能失常为本，肾、脾、肝是本病发生的主要脏腑，痰湿、血瘀为其主要致病因素。肾为先天之本，主生殖，藏先天生殖之精，内含元阴元阳，为癸水之源，肾虚则天癸迟至；脾为后天之本，脾虚失健，痰湿内生，阻塞冲任，脉道壅塞；肝失疏泄，全身气机无法疏通畅达，血行亦受阻，瘀乃成。虚、湿、痰、瘀互结，虚实错杂，冲任不能相资，胞宫藏泻失职，导致血海不能按时满溢，以致月经停闭。

PCOS-IR患者大多形体肥胖，《丹溪治法心要》中记载“肥白之人多痰湿”，陈修园言：“大抵禀素之盛……惟是痰湿颇多”，张璐也指出“高粱过厚之人，每多痰”，说明肥胖与痰湿密切相关。张景岳认为“脾胃俱虚……食少而肥，虽肥而四肢不举。”由此可知肥胖的根本原因为脾虚痰湿，老师认为PCOS-IR患者多为脾虚痰湿体质，随着生活水平提高，现今女性多食肥甘厚味，加之工作学习压力加重导致饮食睡眠无法顺应时节，损伤脾胃，脾胃虚弱，水湿运化无权，湿邪日久成痰，痰湿内蕴，气血运行受阻，又可致瘀。痰湿、瘀血阻滞冲任、胞宫，则出现月经稀少、闭经，甚则不孕。

2 治疗思路

乔江教授治疗脾虚痰湿型PCOS-IR常以加减蠲痰方为基础，具体方药：黄芪15 g，党参15 g，茯苓12 g，白术10 g，苍术10 g，半夏10 g，石菖蒲10 g，薏苡仁15 g，香附10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，川牛膝10 g，当归10 g，川芎10 g，丹参10 g，砂仁6 g，甘草6 g。《素问天真论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾位中焦，乃水液运化调节之枢纽，老师深谙脾强才有制湿之能，辨治以健脾为首。脾气虚衰，运化水液功能障碍，痰湿内生；脾喜燥恶湿，痰湿作为病理产物反遏脾气，脾气不升，脾阳不振，影响脾运化及升清功能，并壅阻脉道，脾虚更甚，如是循环不已。故淡渗、芳化、苦燥共用，分消痰湿；痰湿阻滞，气机不畅，日久瘀成，佐以疏理气机活血之品，气血兼顾。诸药合用，脾得健运，痰湿乃消，瘀血以散，机体恢复正常。

2.1 健脾为首，尤重痰湿 加减蠲痰方中健脾药多为平和之品，平补而不滋腻，重用党参、黄芪，两者味甘，归脾、肺两经，党参乃平性气血双补药，黄芪为补益脾气要药，亦能补肺助津液布散，以杜生痰之源。党参偏于补脾阴，黄芪偏于补脾阳，二药相伍，一阴一阳，相辅相成，协同作用。《本草崇原》谓：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用。”白术有脾脏补气健脾第一要药之美誉，甘温性缓，补脾力胜，补大于散，偏于益气健脾以助运化；《本草分经》中言苍术“苦温辛烈，燥胃强脾，发汗除湿”，其苦温辛燥，燥湿力强，散大于补，偏于燥湿以除湿阻之本；两药合用，一散一补，中焦得健，水湿得化。《本草新言》言法半夏为“治湿痰之主药”，善于燥湿化痰，降逆和胃；茯苓、薏苡仁淡渗利湿而健脾，《世补斋医书》云：“茯苓一味，为治痰主药。”《本草述》云：“薏苡仁，除湿而不如二术助燥……益气而不如参术辈犹滋湿热，诚为益中气要药。”三药合用，湿消痰化，乃朱丹溪“燥湿渗湿则不生痰”之理。石菖蒲芳香化湿、理气豁痰；砂仁辛温化湿而不燥，行气而不破气，调中而不伤中，《药性论》中记载砂仁“化湿开胃，理气止痛”，乃醒脾调胃的要药。诸药相伍，健脾益气与祛湿化痰共行，淡渗、芳化、苦燥共用，湿化痰消，脾得健运。

2.2 理气活血，气血同治 方中予疏理气机之品乃点睛之笔，其意有三，一为尽管健脾皆选用平和之药，但仍恐有气机壅滞之疑，故佐以理气之品以行气化滞、补脾助运，使补而不滞；二乃“治痰先治气，气顺痰自消”之意，三则体现了气行则血行，血行则瘀散之法。《本草纲目》中提到：香附辛甘微苦，性平而不寒，味辛能散，香而善窜，微苦可降，微甘亦能和。香附可调血中之气，既可畅达三焦之气，又能助当归调经。柴胡疏肝解郁，升举阳气，《药品化义》云：“提元气而左旋，升达参芪以补中气。”《本草经疏》中记载：“柴胡禀仲春之气以生……春气生而升。”亦有春升之意，促进脾肾阳气复升；枳壳主入中焦气分，降气宽中以降浊。《灵枢》言：“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”，这与PCOS-IR临床表现相符，表明痰湿内生，气血不行，终致血瘀。故佐丹参以活血祛瘀通经；当归主入血分，善能补血，补中亦可行血；川芎乃血中之气药，擅活血调经；川牛膝祛瘀血，通血脉，利水并引瘀下行。

2.3 中西合参，生活干预 乔江教授认为，在临床工作中，不能局限于中医范畴，需与时俱进，学好西医，将二者优势相结合，从而达到更好的治疗效果。在诊治PCOS-IR时，充分运用中医辨证思维为患者提供高度个体化的中医治疗方案，以加减蠲痰方为基础，结合西药治疗，常用二甲双胍提高胰岛素敏感性，以调整代谢。近年来，国内外指南均强调以生活方式干预治疗本病，认为生活方式与本病密切相关，合理健康饮食、增加体育锻炼和加强情绪管理等生活方式干预措施被推荐作为PCOS的一线治疗方法^［6］。在诊治过程中老师尤其重视与患者的交流沟通，让患者充分了解本病，缓解其对本病的恐惧焦虑，同时强调患者注意饮食，以低脂低糖高蛋白饮食为主；每周保持3-5次中低强度有氧运动，每次时长≥30 min为宜；改变睡眠习惯，尽量早睡。正如《素问·上古天真论》所言：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”，帮助患者形成健康良好的生活饮食习惯，提升正气，抵御邪气。

3 典型病案

患者刘某，女，25岁，未婚，2020年11月14日初诊。主诉：停经71 d。现病史：患者既往月经欠规律，4-5 d/1-6月，量少，色深红，质稠夹小血块，月经第1天下腹坠胀不适，经前乳房胀痛，无腰背酸痛。LMP：8月29日-9月4日。白带量多，色质可，无外阴瘙痒等不适。现症见：停经两月余，精神差，不愿活动，无口干口苦，饮食欠规律，纳呆，日间嗜睡，熬夜，易腹胀腹泻，小便正常。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细滑。查身高：160 cm，体重：69kg，BMI：27.0。妇科彩超示：子宫42×32×41 mm，内膜6.1 mm，左侧卵巢32 mm×20 mm PCO，右侧卵巢34×20 mm PCO，余未见明显异常；性激素检测：β-hCG<1.2 mIU/mL，FSH：4.97 mIU/mL，LH：11.51 mIU/mL，E2：64.00 Pg/mL，PRL：22.84 ng/mL，P：0.40 ug/mL，T：1.53 nmol/mL；空腹血糖：4.25 mmol/mL；空腹血清胰岛素：15.55 uU/mL；HOMA-IR：2.94；肝肾功能、血脂常规、甲功三项及相关抗体均正常。中医诊断：月经后期，脾虚痰湿证；西医诊断：PCOS-IR。医嘱：（1）盐酸二甲双胍片，2盒，用法：随餐服，0.5 g/次，每天1次，耐受后调整为每天2次。（2）地屈孕酮片，1盒，用法：口服，10 mg/次，2次/天，连服10 d，月经来潮即停。（3）中药汤剂：加减蠲痰方，加女贞子20 g，山药15 g，黄精10 g，何首乌10 g，墨旱莲10 g，紫河车6 g，阿胶珠3 g，共14剂，日1剂，水煎服，早晚饭后30 min温服。（4）低盐低脂高蛋白饮食，适当运动，控制体重。2020年11月29日二诊，LMP：11月24日至11月28，经量适中，色深红，偶夹小血块，乳房胀痛较前缓解，月经第1天下腹墜胀。纳食一般，精神状态稍有改善，夜寐尚可，二便调。舌脉同前。处方：（1）中药汤剂：加减蠲痰方加荷叶15 g，冬瓜仁10 g，山楂10 g，决明子10 g，共21剂，每天1剂，水煎服，早晚饭后30 min温服。（2）继续服用二甲双胍片，坚持有氧运动，合理饮食。患者后续多次复诊，中医辨证论治连续治疗3月。2021年2月27日复诊，LMP：2月25日，量色可，无血块，不痛经。患者精神饮食二便均有所改善。舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉细滑。体重：61 kg，BMI：23.8。性激素检测：FSH：6.91 mIU/mL、LH：11.44 mIU/mL、E2：56.08 Pg/mL、PRL：17.43 ng/mL、P：1.49 ug/mL、T：0.61 nmol/mL；空腹血糖：4.35 mol/mL；空腹血清胰岛素：12.26 uU/mL；HOMA-IR：2.37；肝肾功能、血脂常规均正常。妇科彩超（2月14日）示：内膜8.2 mm，双侧卵巢未见PCO。此后电话随访患者3月，患者仍坚持生活干预治疗，月经周期、量色质均正常，BMI维持在正常范围内。

按：该患者体型肥胖，肥人多痰湿，痰湿偏盛壅滞冲任胞脉，气血运行受阻，血海无法按时续满，故月经久不来潮；“肥白之人多气虚”，患者平素饮食不节，脾气受损，脾虚则气血生化乏源，冲任血海不充，卵子失养；同时痰湿阻滞冲任，卵泡发育受阻，导致卵泡多却不长、不破、不排，日久成“癥”，均为实邪，则见经行腹痛，经血夹块；痰湿阻于中焦，脾胃气机升降失常，水饮谷食无法运化，故见腹胀腹泻；痰湿下注，带脉失约，故带下量多；舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细滑，均为脾虚痰湿之象。治疗上以健脾益气，化痰祛湿为主，辅以活血行气之法。一诊时患者月经2月未至，彩超提示内膜6.1mm，未见优势卵泡，故选用加减蠲痰方加紫河车、阿胶珠、何首乌；配合地屈孕酮片共同作用建立人工周期。紫河车乃血肉有情之品，有补气养血、益精补肾的功效。《本草纲目》言阿胶为“补血圣药”，善滋阴润燥补血，老师选用阿胶珠，以防阿胶滋腻碍脾胃运化，两药合用共助内膜生长。仝小林常以两药配伍组成补胞脉亏虚之药对^［7］。何首乌补益精血，兼有化浊降脂之功，一助紫河车、阿胶养精血、长内膜，二可助苍术、泽泻等药降浊化湿。二诊时患者月经已来潮，结合患者舌脉症，原方去紫河车、阿胶，加用擅消油腻肉食之积之山楂，《玉楸药解》言其“血瘕气块皆除”，可消痰湿壅滞之癥。荷叶、冬瓜仁两药性清润，主降浊；基础方中黄芪、白术等药益气健脾，主升清，一升一降，气机通畅，清浊自分。连续治疗3月后，患者首诊症状均得到改善，HOMA-IR值降低，月经周期基本正常。

参考文献：

［1］中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南［J］.中华妇产科杂志，2018，53（1）：5.

［2］Deshmukh H，Papageorgiou M，Kilpatrick E S，et al. Development of a novel risk prediction and risk stratification score forpolycystic ovary syndrome［J］.Clinical Endocrinology，2019，90（1）：162-169.

［3］Ovalle F，Azziz R.Insulin resistance，polycystic ovary syndrome，and type 2 diabetes mellitus［J］.Fertility & Sterility，2002，77（6）：1095-1105.

［4］Brown E，Wilding JPH，Barber TM，et al.Weight loss variability with SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes mellitus and obesity：Mechanistic possibilities［J］.Obes Rev，2019，20（6）：816-828.

［5］杜群力.補肾化瘀方联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的临床疗效观察［D］.兰州：甘肃中医药大学，2018.

［6］Teede H J，Misso M L，Costello M F，et al.Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome［J］.Clinical Endocrinology，2018，89（3）：315-318.

［7］张莉莉，韦宇，于同月，马将.鹿胎膏、阿胶、紫河车补精益髓经验——仝小林三味小方撷萃［J］.吉林中医药，2020，40（11）：1408-1410.

（收稿日期：2022-07-20）