基于“肠肾轴理论”总结王亿平教授治疗慢性肾衰便秘经验

菅洪利 茅燕萍 王亿平 余学 薛山 桑田

摘要：王亿平教授认为慢性肾衰所致的便秘具有其独特的病因病机特征，不同于普通便秘，该病作为慢性肾衰常见合并症之一，可将其视为一种特殊的独立消化道疾病。便秘不仅严重影响着患者的日常生活，而且长期便秘会进一步加重尿毒素的蓄积，进而加重慢性肾衰，两者相互影响，危害患者的生存质量。安徽省名中医王亿平教授认为其发病特点来源于慢性肾衰病机的复杂性，王亿平教授从“肠肾轴理论”诊治慢性肾衰所致便秘具有独特的经验。

关键词：王亿平；肠肾轴理论；慢性肾衰；便秘

中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）04-0011-03

“肠肾轴理论”是在中医理论指导下，受Ritz在2011年国际透析大会上提出的“肠肾综合征”概念的启发，对肠道和肾脏在病理机制方面相互作用的一种概括^［1］。该理论认为肾脏基础疾病影响肠道功能、导致肠道功能障碍的同时，肠道功能障碍反作用于肾脏，进而加重肾脏疾病。由此理论，王亿平教授认为肾脏基础疾病和肠道功能障碍长期反复相互影响，导致部分慢性肾衰患者肾脏功能减退的同时长期处于便秘状态。

受现代饮食、心理、精神、作息、生活环境等多重因素的作用下，便秘已经逐渐成为了影响患者日常生活质量的重要因素之一。由于慢性肾衰患者长期毒素无以排泄并蓄积于体内，加之自身的水、电解质和酸碱平衡紊乱，导致肠道菌群紊乱、功能失司，多有便秘、食欲减退、恶心呕吐等胃肠道症状，其中便秘的发作尤为频繁和严重，主要表现为排便次数及量的减少、排便费力、或便质干结等。有学者统计在非透析慢性肾衰患者中的发病率可达38.8%～42.6%^［2-3］，血液透析患者发病率为34.2～37.7%^［4-5］，腹膜透析患者发病率为35%^［6］，而我国普通成人便秘发病率仅为2%～6%^［7］。

在古今中医文献虽都未提及慢性肾衰便秘，但早在《素问》就提及“肾脉微急，为不得前后”，说明古人早已认识到便秘与肾脏病关系密切。王亿平教授认为慢性肾衰便秘具有其独特的病因特征和治疗体系，可将其视为一种具有特殊病因病机的独立的消化道疾病。作为慢性肾衰合并症之一，严重影响患者的生活质量，加重尿毒素的蓄积，影响患者的生存质量。王亿平教授是安徽中医药大学教授，安徽省江淮名医，安徽省名中医。王亿平教授擅用中医中药治疗慢性肾衰各期的各类并发症。在慢性肾衰便秘的诊治方面，王亿平教授治疗有诸多显效病例，现将王亿平教授经验总结如下。

1 病因病机

王教授认为，不同于普通成人便秘，慢性肾衰便秘源于慢性肾衰患者毒素长期在体内沉积的结果。其本身不仅有普通便秘的病机特征，还具有慢性肾衰病机的复杂性。其中医病机为毒素弥漫三焦、大肠传导失司，致病因素主要在于“正虚、湿热、血瘀”。

正虚，可见于全身各脏腑的不同程度的虚损，但主要以脾肾为主。慢性肾衰的病程一般较长，毒素长期淤积在体内，难以泄出于外。《素问》有言“邪之所凑，其气必虚”。肾为先天之本，藏精，推动调节脏腑器官功能；脾为后天之本，化生气血，培护先天之肾精，脾肾共同维持机体正常生理活动。随着肾病日久亏虚，肾阳耗损，肾失司二便之职，肠道失于肾阳的温煦和推动，继而影响便秘。脾与肾互为先后天之本，病久则肾虚及脾，脾气亏虚，气化不利，无以运化水谷精微则肠道传导无力，无以运化水液则肠道无以润养。脾胃为气机的枢纽，脾亏清气无以升，则浊阴无以降，最终导致胃失合降、小肠泌别清浊、大肠传化糟粕功能受损，进而导致便秘。

湿热，可见于慢性肾衰患者病程日久，肾病及脾，脾失健运、肾失开阖之职，则溺毒无以外泄，蕴于体内，化为湿热。脾胃居于中焦，脾为土脏运化水液，胃为水谷之海，故湿热多以脾胃常见，正如薛生白所言“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病”。加之患者饮食偏嗜，或久居湿热之地，易化湿化热。湿热内停于中焦，阻滞机体气机，损伤中焦脏腑，影响脾胃功能运化、气机升降，肠为脾胃之延续，肠道传导失职，表现为肠道蠕动无力、传导失司；湿热蕴结于肠道，肠道滞涩无以畅通，气机壅滞，湿热秽物日久发为黏滞臭秽，则大便秘结。

血瘀，贯穿于慢性肾衰发病的全过程，随着肾衰不断进展，亦可影响便秘。病程至肾衰期时，患者本身脏腑之正气本已亏虚，再加之湿浊溺毒蕴于体内阻滞气机，气不行血，则血瘀证侯更甚，叶天士谓之“久病入络”、“久病必瘀”。瘀血的形成始于肾脏，却不局限于肾脏，随着肾脉瘀阻的加深，亦将导致全身其它各脏腑血络的瘀阻。其中，血瘀对肠道的影响，王教授认为最直接表现为传导功能的失司和大肠主津的失常。瘀血日久所致的气滞、津亏，进而引起的各种证型的便秘。气滞与血瘀常相互并存，气滞则血不通，血瘀则气不行，气滞影响气机，导致肠道蠕动减慢，继而引起便秘；久瘀易伤其津液，津液亏虚则易化热化燥，内热郁结于肠道，大便干结，终至津亏便秘。

2 辨证论治

王亿平教授临证擅用中医药治疗慢性肾衰各个阶段及其合并症，认为慢性肾衰便秘的病机特点在于毒素弥漫三焦、大肠传导失司，“正虚、湿热、血瘀”为其主要致病因素。因此治疗大法需在解毒泄浊的基础上加以补益脾肾、清热化湿、活血化瘀。

2.1 补益脾肾 慢性肾衰便秘病久偏正虚者，大便多并不干，虽有便意，但排便困难，常兼有精神萎靡，面色晦暗，头晕目眩，肢体乏力，腰膝酸软，倦怠，嗜睡，恶心呕吐，舌质淡，苔白，脉滑等症候。治宜补益脾肾、解毒泄浊，方以六味地黄丸为基础方加减。方中药物组成为熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、黄芪、白术、豆蔻、砂仁（后下）、杜仲、牛膝、黄精、石斛、大黄。六味地黄丸本为滋补脾肾之首选方剂，加黄芪、白术、黄精、石斛、牛膝、杜仲等又可加强补脾益肾之功。补益药物大多滋腻碍胃，其中加豆蔻、砂仁可增加化湿醒脾之力。大黄、芦荟，涤荡肠胃，使毒浊自魄门而去。若患者日久体衰、不耐攻伐者，可大黄、芦荟减量，加火麻仁、杏仁助润肠通便，亦可去除浊秽。偏气虚可重用黄芪、加党参、甘草，益气通便；偏血虚，当用当归，白芍，川芎，枳壳养血润肠；若气虚甚者，易党参为人参以大补元气；若气血两虚甚者，则宜合用以氣血双补。阴虚者，当用麦冬、生地黄、玄参滋阴生津润燥；阳虚者，当用炮附子、干姜、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉温肾阳、益精血，其中肉苁蓉还可以润肠通便。

2.2 清热除湿 慢性肾衰患者偏湿热者，多有大便黏滞不爽，臭秽不堪，或有欲便不得，兼见身体困重，口苦，口干，舌苔腻、略黄，脉滑数等全身症候。治宜清热化湿、泄浊通便为法，自拟清肾汤治疗慢性肾衰湿热秘。方中药物组成为知母、黄柏、黄连、大黄（后下）、芦荟、杏仁、桔梗、豆蔻、砂仁（后下）、茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子、萆薢、厚朴、法半夏、苍术、竹叶、通草、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、山药、山茱萸、白芍。方中用知母、黄柏、黄连清热燥湿，其中黄柏、黄连尤善治疗中下焦湿热；以大黄、芦荟泻下攻积、清热利湿，使湿热浊秽自粪便而下。杏仁、桔梗宣上焦肺气，行气利水而除湿。豆蔻、砂仁化中焦之湿，行气宽胸。茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子、萆薢淡渗利湿利尿以健脾，并助黄柏、黄连湿从下焦而走。厚朴、法半夏亦助其芳香化湿；苍术功善燥湿健脾，厚朴、法半夏亦可助之行气燥湿和胃；竹叶、通草性味甘寒淡渗，可加强全方清热渗湿之效。生龙骨、生牡蛎收敛涩精，山药、山茱萸益肾固敛，白芍可养血敛阴，防止清利太过。

2.3 活血化瘀 慢性肾衰患者病久兼有瘀者，多大便干结或不甚干结，面色黯黧，肌肤甲错，腹中按之压痛，四肢屈伸不利，舌质多紫黯或有瘀斑，苔白，脉弦涩等全身症候。治宜用活血化瘀、行气通便，方选血府逐瘀汤加减。方中药物组成为柴胡、郁金、川楝子、陈皮、桔梗、枳壳、丹参、桃仁、红花、益母草、鸡血藤、赤芍、川芎、生地黄、牛膝、黄芪、党参、太子参、白术、生大黄（后下）。方中柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，与陈皮、桔梗、枳壳同用理气行滞；丹参、桃仁、红花、益母草活血化瘀行滞，赤芍、川芎助桃仁、红花活血祛瘀行气；生地黄、赤芍善清热养血滋阴；当归、鸡血藤活血养血，用之使化瘀而不伤正；桃仁、当归活血行滞的同时，亦有润肠通便之效；牛膝能够引血下行，除瘀血、通经脉；适量的生大黄可逐瘀痛经的同时，可加强解毒泻浊之功。祛瘀同时不免伤及正气，在活血化瘀的同时，可酌情加黄芪、党参、太子参、白术扶护后天正气，使之化瘀不伤正。

3 典型病案

患者阚某，男，53岁，2型糖尿病，空腹血糖8.7 mmol/L，餐后2 h血糖12.2 mmol/L，肌酐351 umol/L，尿素氮18.91 mmol/L，估算腎小球滤过率16.15 mL/min尿酸355.1 umol/L，24 h尿蛋白定量0.62 g/24 h，BP：153/84 mmHg，便秘多年，平素肢体乏力，腰膝酸软，倦怠，嗜睡，大便2日1行，舌质淡，苔薄白，脉滑。王教授辨患者便秘证属脾肾亏虚，予黄芪30 g，党参20 g，白术10 g，熟地10 g，山茱萸10 g，山药15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，豆蔻10 g，（后下）、砂仁5 g（后下）、丹皮10 g，泽泻10 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，杏仁10 g，大黄（后下）10 g，补益脾肾、解毒化浊。1周后患者复诊诉药后腹中肠鸣，大便日1行，量多。3个月余后，患者复诊，诉大便秘结症状本已改善，后又反复，大便难解，黏滞臭秽，口苦，口干，舌苔略黄腻，脉滑数，查 BP：140 /80 mmHg。详询病史，始知患者因天冷临冬，近日喜食火锅，王教授分析，患者近食火锅等辛辣刺激之物，脾胃日久郁而化热，脾胃无力运化水湿，则发为湿热秘。故更改治疗思路，去除熟地黄、牛膝、山药、山茱萸、火麻仁、郁李仁等滋腻碍胃药物，另加入知母10 g，黄柏10 g，黄连10 g，豆蔻10 g，砂仁5 g（后入）清热燥湿。服14剂后，患者复诊诉便秘症状减轻，1日1行，大便仍有少许臭秽黏滞。王教授坚持使用清热化湿之法，加厚朴10 g，半夏10 g，苍术10 g，行气燥湿和胃，患者服药数剂后大便量多，日2行。此后坚持此法治疗数月，患者便秘之证逐渐改善。

按：首诊时，该患者因慢性肾衰病久，脾虚运化无能，肾虚司二便失职，为脾肾亏虚之象，故治以补益脾肾、解毒泄浊之法，消补结合，补益与泄浊相辅相成。二诊时，患者因喜嗜辛辣刺激之物，加之溺毒日久郁于体内，继而化湿化热，故去滋腻碍胃药物，改用清热燥湿诸药。三诊时，便秘症状缓解，仍有湿热之象，故继用清热化湿之法，患者症状日益改善。

4 小结

慢性肾衰便秘是一种具有特殊病因病机的独立的消化道疾病，其病机可概括为以毒素弥漫三焦、大肠传导失司，“正虚、湿热、血瘀”为其主要致病因素。王亿平教授在纠正慢性肾衰毒素蓄积病理状态的同时，补益脾肾、清热化湿、活血化瘀等配伍法来治疗慢性肾衰便秘，疗效理想，值得在临床中推广应用和开展进一步的临床药理学研究。

参考文献：

［1］Meijers Bj?rn K I，Evenepoel Pieter.The gut-kidney axis：indoxyl sulfate，p-cresyl sulfate and CKD progression.［J］.Nephrology，dialysis，transplantation：official publication of the European Dialysis and Transplant Association-European Renal Association，2011，26（3）：759-761.

［2］樊伟，崔英.慢性肾功能衰竭便秘发生率及其相关因素分析［J］.中国继续医学教育，2017，9（5）：102-103.

［3］许苑，林玮涛，邹川.慢性肾功能衰竭便秘发生率及其相关因素分析［J］.广东医学，2016，37（8）：1202-1204.

［4］陈林，曹晓翼，张颖君，等.维持性血液透析病人便秘现状及影响因素分析［J］.护理研究，2020，34（18）：3324-3327.

［5］吴禹池，张上鹏，尹自长，等.血液透析患者便秘情况及其相关因素分析［J］.中国现代医学杂志，2018，28（12）：58-62.

［6］门春翠，芦丽霞，乔婕，等.维持性腹膜透析患者便秘情况调查及其影响因素分析［J］.中国血液净化，2017，16（10）：684-687.

［7］中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组，中华医学会消化病学分会胃肠动力组.中国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）［J］.胃肠病学，2013，18（10）：605-612.

（收稿日期：2022-07-19）