原发性肝癌微波消融术后对血清高尔基体蛋白73、甲胎蛋白的影响

许正锯 刘会国 颜燕燕 叶巧霞 张小曼 黄进发 李勇飞 吴金票

原发性肝癌(primary liver cancer, PLC)为全世界常见的恶性肿瘤之一,位居全球新发恶性肿瘤发病率第六位,死亡率排在第二位[1],严重威胁着人民的生命和健康[2-3]。消融治疗已被证明为早期PLC的一种有效治疗选择。微波消融(microwave ablation, MWA)是一种利用微波产生高温破坏癌细胞的消融方式,对于病灶直径< 3 cm的PLC安全有效[4-8]。然而,据报道,MWA会引起肝脏炎症反应和损伤,对其疗效产生负面影响[9]。因此,仍然需要探索一种可靠的标志物来监测和评估患者对MWA治疗的反应。

高尔基体蛋白73(golgi protein 73, GP73)是一种分子量为73 kDa的跨膜糖蛋白。在正常肝脏中,GP73主要在胆管上皮细胞表达,而在肝细胞中很少表达[10]。近年来研究表明,在各种急慢性肝病中肝细胞GP73表达明显上调[11]。在慢性HBV感染者中,血清GP73水平与肝组织炎症活动度分级呈正相关[12],GP73在肝组织和血清水平变化与肝脏炎症损伤呈正相关[13]。迄今为止,很少有研究报道血清GP73在监测和评估MWA反应中的潜在价值。甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)是PLC诊断和疗效监测中最常用的标志物[14-15]。AFP诊断PLC特异性高,但是具有较低的灵敏度[16],其在肝癌MWA疗效评估和监测中的作用仍有待进一步研究。本研究通过观察肝癌MWA治疗前后血清GP73和AFP变化,旨在评估血清GP73在肝癌MWA诱导肝脏炎症损伤中的潜在价值。

资料与方法

一、研究对象

本研究采用回顾性分析,收集2016年01月—2018年10月在第九一〇医院住院单个病灶直径≤ 3 cm且AFP升高的PLC 102例,其中男89例(87.25%),女13例(12.75%),年龄52(45.00,60.75)岁。PLC诊断符合我国《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[17]诊断标准。纳入标准:①年龄>18岁;②肝内单个病灶直径≤ 3 cm。病灶直径≤ 2 cm者,增强CT、增强MRI、超声造影或普美显增强MRI 等4项检查中至少2项显示病灶动脉期明显强化、门静脉期和(或)平衡期肝内病灶强化低于肝实质的PLC典型特征;肝内病灶> 2 cm者,具备一种典型PLC影像学特征;③影像学检查未发现侵犯门静脉、肝静脉或肝外远处转移。102例PLC均有乙型肝炎病毒感染背景,Child-Pugh评分均为A级,其中慢性乙型肝炎24例,乙型肝炎肝硬化代偿期78例。慢性乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019版)》[18]标准。排除标准:①年龄≤18岁;②病灶数量≥ 2个或直径> 3 cm;③肿瘤侵犯门静脉、肝静脉、邻近器官或发生肝外转移;④无法纠正凝血功能障碍;⑤合并活动性感染;⑥大量腹水或恶病质;⑦心脑肺肾等器官衰竭;⑧意识障碍或无法配合治疗。

二、MWA治疗方法

采用南京长城微波治疗仪(微波频率2450 MH,最大输出功率100 W)及配套使用的一次性微波消融针。在CT或彩超引导下,MWA电极穿刺进针到达肝内病灶底部并固定,根据PLC病灶大小及周围组织情况确定输出功率和消融时间,一次性原位适形杀灭肿瘤组织,消融安全边缘距离肿瘤0.5 ～ 1 cm。

三、疗效评价

疗效评价标准:①完全消融:肿瘤消融区无活性肿瘤且消融边缘充分;②部分消融:肿瘤消融区存在活性肿瘤;③局部肿瘤进展:原先判定为完全消融的消融区内在之后任何一次影像学随访中出现活性肿瘤;④新发肿瘤:术后任何一次影像学随访提示原消融区以外的肝实质内出现活性肿瘤。

MWA术后1周、2周和4周复查血清GP73、AFP和肝功能,术后1个月复查增强CT或MRI评估近期疗效;随访3年以上,每3～6个月复查增强CT或MRI、AFP、GP73、肝功能,评估远期疗效[累积复发率、局部肿瘤进展、新发肿瘤、无病生存率(disease free survival rate, DFS)和总生存率(overall survival rate, OS)]。

四、检测方法

(一)血清GP73浓度 采用酶联免疫吸附试验检测血清GP73浓度,试剂盒购自北京热景生物技术股份有限公司,680型酶标仪由美国BIO-RAD公司生产。按照试剂盒说明书操作,由第九一〇医院肝病中心实验室专业技师完成。

(二)血清AFP含量 采用全自动化学发光法检测血清AFP含量,试剂盒购自罗氏诊断产品(上海)有限公司,Cobas E601电化学发光全自动免疫分析系统由瑞士Roche集团生产。按照试剂盒说明书操作,由第九一〇医院肝病中心实验室专业技师完成。

五、统计学方法

采用GraphPad Prism 5.0软件进行统计分析,计数资料用率(%)表示,连续变量采用中位数(P25,P75)表示。符合正态分布的配对数据,采用配对t检验来评估配对之间的差异;对于非正态分布的配对数据,则选用Wilcoxon配对符号秩检验来确定样本之间的差异。采用Kaplan-Meier法进行生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、MWA术后近期疗效、远期疗效

MWA术后1个月达到完全消融97例(95.10%),部分消融5例(4.90%),经再次消融治疗后达到完全消融。102例患者随访3年以上,存活者91例,死于消化道出血3例,死于肝衰竭或其他并发症8例。MWA术后1、2、3年OS分别为100.00%、97.06%和89.22%。

MWA术后3年累积复发47例(46.08%),其中局部肿瘤进展9例(8.82%),新发肿瘤38例(37.25%)。47例复发病例中,中位数复发时间为12.0(7.6,18.5)月,术后1年和2年累积复发例数(率)分别为26例(25.49%)和42例(41.18%)。MWA术后1年、2年和3年DFS分别为74.51%、58.82%和53.92%。

二、MWA前后生化学指标变化

为探讨肝癌MWA对肝脏炎症损伤的影响,我们观察了MWA术前及术后1、2、4周血清白蛋白(albumin, Alb)、总胆红素(total bilirubin, TBil)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)含量变化,结果见表1。与MWA术前比较,MWA术后1周血清Alb明显下降,TBil、ALT和AST均明显升高(P均< 0.001)。经复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽等抗炎保肝治疗2周后肝功能恢复正常。结果表明,MWA术后生化学指标(TBil、ALT和AST)显著升高,与MWA引起肝细胞损伤有关。

表1 PLC MWA治疗前后血清学指标变化

三、MWA治疗前后血清AFP含量变化

102例肝癌MWA术前AFP含量为110.4(32.71, 267.3)ng/mL,MWA术后1周AFP含量快速下降到37.61(23.30, 95.48)ng/mL,术后2周和4周持续下降,术后4周接近正常水平,术后12周恢复到正常范围内。对于无复发的PLC,血清AFP在随访期间稳定在正常范围内。MWA术后1周、4周和12周血清AFP含量与MWA消融术前比较,差异均有统计学意义(P值均< 0.001)。然而,对于PLC复发的病例,血清AFP含量再次升高。在MWA治疗后24周、48周、72周、96周、120周和144周复发患者中,其血清AFP含量分别为75.85(38.32, 86.70)、54.17(37.83, 82.60)、67.80(37.67, 97.32)、43.20(29.80, 58.96)、38.05(30.85, 93.93)和66.73(51.90, 81.56)ng/mL。

四、MWA治疗前后血清GP73浓度变化

为评估血清GP73对MWA治疗相关肝脏炎症损伤的潜在价值,我们分析了MWA治疗前后不同时间节点血清GP73浓度变化。MWA术前血清GP73浓度为92.35(56.50, 121.36)ng/mL,MWA术后1周和2周血清GP73浓度分别升高到129.31(85.32, 179.10)ng/mL和133.67(89.81, 185.51)ng/mL。MWA术后1周、2周其血清GP73浓度与术前比较,差异均有统计学意义(治疗后1周 vs. 治疗前t=5.712, 治疗后2周 vs. 治疗前t=5.793,P值均< 0.001)。MWA术后经复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽等抗炎保肝治疗后,MWA术后4周血清GP73浓度开始下降,术后4周、12周和24周血清GP73浓度分别为115.17(68.31, 135.06)ng/mL、86.23(62.40, 106.62)ng/mL和77.92(61.21, 103.63)ng/mL。结果表明,血清GP73浓度在MWA术后2周达到高峰,4周开始下降,随访12周和24周持续维持在治疗前水平。

讨 论

尽管手术切除是PLC首选治疗方法,但受病灶位置、患者年龄、体力状况、凝血功能等因素的影响,以及大多数患者合并肝硬化,外科手术切除受到限制,能获得手术切除机会的患者仅15% ～ 20%[19]。消融治疗具有治愈性、微创性、精准性、可重复性等优势,已成为早期PLC非手术切除治疗的常用手段。与其他类型的消融治疗相比,MWA具有消融时间更快、同时消融多个病灶、消融体积更大、受热沉效应影响较小等优点,MWA已被广泛接受为小病灶和早期肝癌的有效非手术治疗选择[20-24],并已被用于单个病灶直径≤ 3 cm小肝癌的根治性治疗[19, 25]。Zhang等[26]对1480例患者进行荟萃分析,结果显示对于直径< 3 cm的PLC,MWA疗效优于手术切除,两种手段的OS、DFS、复发率差异无统计学意义。我们回顾性研究结果表明,单个病灶直径≤ 3 cm小肝癌患者,MWA治疗1个月完全消融率高达95.10%;MWA术后1年、2年、3年的OS、DFS分别为100.00%、97.06%、89.22%和74.67%、58.82%、54.00%,与Zhang等[27]报道的手术切除疗效相似。

MWA治疗可引起发热、疼痛、肝脏炎症损伤等不良反应,与MWA产生高温诱导肝细胞凋亡坏死以及激活肝内巨噬细胞相关炎症反应有关[9, 23]。本研究发现,血清GP73水平在肝癌MWA术后1周和2周显著升高,与生化学指标TBil、ALT和AST升高一致,经抗炎保肝治疗后,MWA介导的肝损伤得到缓解,肝功能恢复正常,血清GP73水平亦显著降低,并恢复到消融前水平。血清GP73水平在MWA早期反应以及在抗炎保肝治疗中的变化表明,血清GP73与MWA治疗后诱导的肝细胞无菌性炎症损伤有关。这项研究结果也与我们先前的研究一致,即肝脏炎症损伤时血清GP73水平明显升高[12-13]。提示血清GP73水平可作为肝癌MWA诱导肝脏炎症损伤的有效监测指标。

AFP是PLC辅助诊断和疗效监测最常用的血清标志物[28]。本研究提示,AFP显著升高的PLC患者,MWA术后1周血清AFP含量显著下降,4周后接近正常水平,随访12周恢复正常水平。对于无复发的PLC病例,血清AFP含量持续稳定在正常范围内;对于复发的PLC患者,其血清AFP含量再次升高,血清AFP能较好地反映PLC消融坏死的程度和术后复发的发生,血清AFP正常化与肿瘤完全消融密切相关。

综上所述,肝癌MWA术后血清GP73浓度显著升高。因此,血清GP73有可能作为监测和评估肝癌MWA诱导的肝脏炎症损伤的潜在生物标志物。AFP可作为肝癌MWA疗效评估和复发的监测指标,AFP正常化与PLC完全消融密切相关。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。