TBL联合CBL教学法在中医住培医师重症康复科临床教学的探索

卢霞,黄凡,吴融,纪一平,赵婧秀,陈天龙,彭艳霞（.广州中医药大学,广东 广州 50405;.广东省第二中医院,广东 广州 50095）

中医住院医师规范化培训的目标是培养理论扎实、业务能力强的合格中医住院医师[1]。课堂上的传统教学模式——以老师传授知识为中心的教学模式（Lecture-Based Learning，LBL）易导致学生对上级形成依赖，缺乏独立思考和对疾病的判断能力，已不能满足临床教学的需求，越来越多的临床教学单位选择多模式教学[2-3]。在重症康复科，病情复杂，涉及知识面广，要求学生合作进行多学科联系，更需要拥有独立思考、自主学习的能力。加强重症康复的教学，提高医生及学生的理论知识与综合临床技能十分必要。国内外研究[4-6]表明，尽早地进行危重症康复可减少ICU综合征及其他并发症，有利于提高患者后续的生活质量。但目前康复科与重症医学科相对独立，若要实现重症康复，专业人才的培养必不可少[7]。目前已有较多的研究[8-9]表明，以团队为基础的教学法（Team Based Learning，TBL）、以病例为基础的教学法（Case-Based Learning，CBL）在各科室的教学应用中可提高学生的临床积极性，培养团队协作能力及综合思维能力。故为探索TBL联合CBL在重症康复医学科的实施效果，及联合教学法对激发学生的潜能，培养学生合作精神，提高其发现问题、提出问题和解决问题的能力的效果，本研究运用以团队为基础的教学模式（TBL）联合以病例为基础的教学模式（CBL）对中医规培医师进行培训，观察其有效性与进步性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料 选取2021年3月1日-2021年8月31日于我院重症康复科轮转的规培一年级学生48名，依据学生入科时间，在3月、5月、7月分别抽取16名学生按分层随机分组，并采用随机数字表法将其纳入观察组24例、对照组24例。其中观察组男生4名，女生20名，对照组男生5名，女生19名，观察组与对照组年龄分别为（24±0.51）岁和（23±0.58）岁，已在院轮科时间分别为（8±4）个月、（8.5±4）个月，两组学生一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入标准 均为2020年6月本科毕业生，规培开始时间为2020年9月或10月；专业均为针灸推拿学；在重症康复科病房计划轮转时间2个月；已签署该院规培协议，确定规培年限为三年；愿意参加本试验，并签署知情同意书，且依从性较好。

1.1.3 排除及脱落标准 未能按计划完成2个月的轮科教学者；轮科期间因事或意外请假3天以上者；在实验过程中，提前结束规培者；在实验过程中，更换带教组者。

1.2 教学方法 入科学生按《重症康复病房学习规划表》要求进行分层次学习，共设4个层次：①入科教育：工作流程的熟悉和了解阶段，由带教秘书按入科时间进行统一授课培训。②基本知识培训：重症康复基础知识和基本临床技能培训，如中西医基础、神经系统危急重症、危急病情处理、管道管理等。③基础有创操作培训及康复训练，如吸痰技术、PT、OT等。④高级的重症康复技术深度学习，如呼吸机的培训。以上四个层次内容难度逐步加深。

LBL教学法组（对照组）：入组学生按要求行统一入科教育后，以带教教学、示范及学生倾听为主，并跟随带教参加小讲课、教学查房、临床技能培训等四层次学习。

TBL联合CBL教学法组（观察组）：将每月份新入科的8名学生随机分为两个4人小组，抽签选取1人为小组长，按要求行统一入科教育，以学生为主体，带教为主导，对新入院患者从入院至出院进行全方位管理诊疗以融汇四层次学习。理论知识学习：成员提前复习教材中该病区常见病的诊治及自学相关指南、资料。由1人对新入院患者进行病史收集、查体，带教指导重点询问及查体内容，随后进行汇报。小组共同探讨得出初步诊断、诊疗方案。带教进行建设性意见指导，提出诊断学习方向。小组修正诊断，进一步深入查找资料、主动学习，并完善诊疗方案。其后跟随患者疾病过程修正治疗方案，过程中带教及时观察、修正，给出建议。患者出院后，由小组合作对该病例进行回顾、分析不足与进步。临床技能与操作：带教提前选定临床技能题目，给定模拟情景，并给予关键点指导和学习方向。小组根据给定场景查找资料、自主学习，并由组长进行团队分工，讨论拟定操作流程，进行演练。带教对其流程提出反馈，小组根据带教反馈方向再次深入学习，形成学习-反馈-学习机制。

1.3 效果评价指标 培训结束后发放调查问卷，每条问题下设置四个等级，以计分量化等级：不满意：0分；较满意：1-2分；满意：3-4分；非常满意：5-6分。出科考核及年度规培考核成绩：对在重症康复科培训期满后的规培学生进行出科考核及随访年度规培考核，包括理论与临床技能的考核，参照《研究生培养手册》、《中医住院医师规范化培训标准》，中医、西医知识各占比50%。

1.4 统计学方法 应用SPSS26.0软件进行统计学分析处理。正态分布、齐方差的计量资料以±s表示，比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距表示，比较采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考核结果比较 出科考核理论成绩及技能成绩考核观察组均高于对照组（P＜0.05），出科后随访年度规培考核理论成绩及技能成绩，观察组均高于对照组（P＜0.05）。表明观察组整体成绩优于对照组，且在其他科室的学习中仍能保持成绩领先。见表1。

表1 两组出科考核及年度规培考核理论成绩与技能成绩比较(±s,分)

表1 两组出科考核及年度规培考核理论成绩与技能成绩比较(±s,分)

项目 组别 例数 出科考核成绩 年度规培考核成绩理论成绩考核观察组 24 90.00±5.00 92.08±4.47对照组 24 78.88±5.09 80.46±4.65 t - 7.64 8.83 P - ＜0.001 ＜0.001技能成绩考核观察组 24 94.17±3.02 95.29±2.77对照组 24 79.29±4.64 79.04±4.57 t - 13.17 14.89 P - ＜0.001 ＜0.001

2.2 满意度调查结果比较 应用TBL联合CBL教学法的学生在自主学习能力、团队协作能力、临床思维能力、解决问题能力以及激发学习兴趣等方面的满意度均高于应用LBL教学法的学生，且对TBL联合CBL教学法的推荐度明显高于LBL教学法（P＜0.001）。见表2。

表2 两组满意度调查结果比较(±s,分)

表2 两组满意度调查结果比较(±s,分)

注：与对照组相比，*P＜0.001。

（总分） 自主学习能力 团队协作能力 临床思维能力 激发学习兴趣 解决问题能力 对该学习法推荐度观察组 24 26.13±2.29* 4.38±0.92* 3.92±1.10* 4.46±1.22* 5.25±0.61* 3.88±1.12* 4.33±0.92*对照组 24 15.88±2.03 3.25±0.74 1.29±0.46 2.79±1.02 2.58±0.97 2.83±0.92 2.79±1.02组别 例数 总满意度

3 讨论

3.1 TBL联合CBL在临床教学中的优势 结果表明，TBL联合CBL的教学法在住院医师规范化培训中相较LBL教学法更能提高学生整体成绩，而在规培医师自主学习能力、团队协作能力、临床思维能力、解决问题能力以及激发学习兴趣等方面的培养也优于LBL教学法。这是由TBL及CBL教学法的特点决定的。医学是一门与多学科相关联的、知识体系庞大而复杂的学科，住院医师规范化培训制度要求住培生将理论知识与临床管理病人融会贯通[10]。而中医注重“三因制宜”，强调辨证等差异化的诊疗过程。以病例讨论为基础（CBL）、以团队合作为基础（TBL）、以问题为基础（Problem Based Learning，PBL）等新型教学模式更能适应临床学习，TBL教学法是以团队协作为主，在以问题为基础（PBL）的学习基础上改革创新后，成为教师讲授和学生讨论相结合的教学模式；CBL教学法[11]即以病例为主，以临床病例为先导，通过具体的临床实例进行学习提高。TBL及CBL教学法最重要的优点是将单一的理论知识运用于临床病例的诊断及治疗上，与住培制度要求住培生在临床病区中承担独立收治病人的要求相适应，因此相较“填鸭式”的传统教学模式，TBL联合CBL教学模式更适用于临床住培教学。

3.2 TBL联合CBL在重症康复中的优势 在对学生满意度的调查结果中显示，应用TBL联合CBL教学法的规培医师在各种能力的培养上优于LBL教学法，且学生对TBL联合CBL教学法的推荐度明显高于LBL教学法，说明TBL联合CBL完全适用于重症康复科的教学[12]。重症康复科患者具有病情重、病情复杂、病情变化快的特点，这要求主管医师具有较高水平的诊治能力，而学生个人学习能力及精力有限，填鸭式的教育模式易导致学生学习积极性不高、学习效率下降[13]。使用TBL联合CBL教学法，通过团队协作，分块学习，共享知识成果，既支持了个人学习发展，也能通过汲取他人知识成果节约时间，从而提高了学习效率，同时在个案分析教学中，将理论知识与临床诊疗相互转化，尊重个体化的思维发展[14-15]。两种教学法相结合不仅可以充分调动学生学习的积极性，保证了个人发展，还能增强学生的团队意识，使每一名学生都参与其中，取长补短，提高效率[16]。此外，观察组学生年度规培考核成绩明显高于对照组学生成绩，表明TBL联合CBL法更能锻炼学生“举一反三”的能力，使学生在日后的学习、诊疗中也能保持积极主动思考的习惯。

3.3 从中医角度分析新型教学法 中医学是一门与历史文化、自然环境联系密切的学科，在经济、文化全球化的现代社会，现代文化氛围与传统文化仍有较大的差别[17]，这导致中医学子难以融入中医体系，传统的理论教学不利于学生记忆与理解中医知识，易造成其对理论知识与实际脱节，临床应用不易的局面。《素问·著至教论》：“一诵二解三别四明五彰”，提出了对传统医学的学习要点是学生在老师的指导下，先熟读有关医书，理解其内容，要求课前预习、提升理论知识储备；《左传》：“三折肱知为良医”，表明学习中医仍注重实践教学；《黄帝内经》的记录中有许多问答式的描述，也表明在中医的教学中，老师的职责更在于点、提；而《素问·至真要大论》：“夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害”，强调了教学要有重点，培养学生举一反三的能力，因材施教[18]。TBL联合CBL的教学法与古代对传统医学的学习要点相匹配，利用病例学习，加强望、闻、问、切四诊的查体，以临床检验理论知识，教师提出问题、指点疑惑，学生在靠自身学习和领悟中进步，提高学生独立思考的能力。CBL的教学改善了LBL教学法在知识利用率方面的缺陷，TBL教学法通过共享知识成果改善了LBL教学法填鸭式教学导致学生接收度低的缺点。

综上所述，重症康复科能适应TBL及CBL联合教学法，且与传统LBL教学法相比，学生满意度评价分数更高，更值得推广，其对学生临床水平及理论水平、自主学习能力、分析问题与解决问题能力、团队协作能力、临床思维能力的培养均优于传统LBL教学法。