富血小板血浆(PRP)治疗创面植皮术后皮片的临床观察

祝文浩,孟宏,刘耀鸿（广东省惠州市中心人民医院,广东 惠州 516001）

车祸、火灾、打架等意外伤害[1]，以及肿瘤切除、外科手术等会给人体造成皮肤损伤，导致大面积的皮肤创面生成。如果皮肤创面得不到及时治疗，会出现瘢痕、感染，甚至败血症等严重并发症。目前，创面植皮术是皮肤创伤治疗的主要手段，但术后患者会出现不同程度的炎症反应，特别是瘙痒、流脓等，而且会出现植皮色斑、植皮色差、肉芽等[3]，给患者心理和生理造成严重损伤。虽然术后激光治疗、创面区脂肪填充等方法可以弥补植皮术的不足，并提高术后患者的创面美观度，但临床实践效果并不理想，而且会延迟术后的疼痛时间。如何改善植皮术的皮片效果，降低植皮术的并发症，是目前临床植皮需要解决的问题。有学者提出将富血小板血浆（PRP）注射应用到植皮术中，能改善皮片的营养供给，避免出现流脓、色差等问题[2]。但上述说法并无统一定论，而且缺乏临床实践。所以本文以此为基础，观察此种方法的临床治疗效果，具体结果如下。

1 研究资料与方法

1.1 研究资料 治疗组20例，男14例，女6例；年龄18-70岁，平均（49.62±1.25）岁；其中，头面部恶性肿瘤5例，良性肿瘤6例，上肢恶性肿瘤4例，外伤皮肤缺损1例，下肢恶性肿瘤3例，胸壁外伤皮肤缺损1例。对照组20例，男12例，女8例；年龄16-65岁，平均（49.21±1.26）岁；其中，头面部恶性肿瘤6例，良性肿瘤7例，上肢恶性肿瘤3例，下肢恶性肿瘤3例，胸壁外伤皮肤缺损1例。两组患者的年龄、性别、植皮原因对比，不具有统计学意义，而且研究对象均了解实验内容，并经本院伦理委员会批准实施，可以进行临床研究。纳入标准：①外伤后皮肤缺损、肿瘤切除或临床手术所致创面，具有植皮意愿，且为初次植皮者；②患者无乙肝、艾滋等血液传染病[4]，且近期未服用皮质激素类药物；③术后无长途旅行，或者去热带地区旅居的意愿。排除标准：①患有严重的高血压、糖尿病、贫血，且需要长期服用药物者；②患有红斑狼疮、湿疹等自身免疫类疾病者；③患有精神类疾病，且不能独立进行问卷调查者；④属瘢痕体质，或有相关疾病者；⑤未签署知情同意书，或中途退出者。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗组 患者术前经呼吸麻醉成功后，抽取肘静脉血9ml，放置于含有1∶10枸橼酸葡萄糖溶液（ACD）抗凝剂的真空采血管中，用离心机以3000r/min进行10min的离心，得到3层血液。其中，最底层部分为红细胞[5]，顶层部分为贫血小板血浆（Platelet Poor Plasma，PPP），主要是纤维蛋白原等血浆成分，中间层为血小板浓缩物（PC），提取上清液，直至交界面下3mm，并将其移至另一离心管。再以2000r/min离心10min，得到2层离心液。其中，上层上清液为PPP，下层为PC，撇去1/2-3/4的上清液，得到富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP），置于20℃条件下待用。对患者腹壁左侧取皮，并去除脂肪组织，制备成全厚皮片。然后，主治医师对创面进行清创处理，并在创面边缘1cm内、创面基地均匀注射PRP。同时，对创面进行轻柔按摩，促进PRP的扩散和吸收，以碎纱布对植皮处进行包扎和固定，并用石膏制作固定托。记录患者植皮处的愈合情况，并于术后12d拆线。

1.2.2 对照组 植皮制备、植皮术、观察指标与治疗组一致，但是采用0.9%的生理盐水进行注射。

1.3 观察指标 记录两组患者的皮片颜色、伤口瘢痕VSS评分、局部凹陷变化以及患者满意度。其中，①瘢痕VSS评分的总分15分，分值越高表示瘢痕越严重。评分标准：颜色采用3分制（0-3分）：0分代表与其他皮肤相比接近；1分代表色泽较浅；2分代表混合色泽；3分代表色泽较深。厚度采用4分制（0-4分）：0分代表正常；1分代表厚度≤1mm；2分代表厚度＞1mm且≤2mm；3分代表厚度＞2mm且≤4mm；4分代表厚度＞4mm。血管分布采用3分制（0-3分）：0分代表肤色与身体其他部分接近；1分代表肤色偏粉红；2分代表肤色偏红；3分代表肤色呈紫色。柔软性采用5分制（0-5分）：0分为正常；1分为柔软；2分为柔顺；3分为硬；4分为弯曲；5分为挛缩。②满意率总评分为100%，计算公式为满意的患者数/患者总数×100%。③皮片色泽为3分，0分为与身体其他部分相比接近正常；1分为色泽较浅；2分为混合色泽；3分为色泽较深。④皮片区凹陷的观察，取植皮区水平位拍照，测量创面皮片与周围皮肤水平线的垂直距离，从而评估创面凹陷的程度。创面的深度：术前-术后12个月/术后即刻的比值；比值越小则凹陷度越小，恢复越理想，反之，则恢复越差。⑤术后两组不良反应，包括皮片坏死/感染及皮片水疱形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示存在显著差异，有统计学意义。

2 研究结果

2.1 皮片颜色和瘢痕VSS评分 两组患者术后1个月和12个月的皮片颜色、VSS评分均无显著差异（P＞0.05），治疗组与对照组相似。相对于术后1个月来说，术后12个月的皮片颜色和VSS评分均出现小幅度的降低，且存在显著差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后1个月、12个月皮片颜色和VSS评分比较(±s,分)

表1 两组患者术后1个月、12个月皮片颜色和VSS评分比较(±s,分)

注：相对于本组术后1个月来说，*P＜0.05。

组别（n=20） 术后1个月 术后12个月皮片颜色 VSS评分 皮片颜色 VSS评分治疗组 2.12±0.21 10.31±1.33 0.65±0.02* 4.15±0.37*对照组 2.11±0.12 10.35±2.15 0.66±0.04* 4.21±2.14*t 0.185 0.071 1.000 0.124 P 0.855 0.944 0.330 0.903

2.2 凹陷和满意率比较 两组患者术后1个月和12个月的凹陷和满意率均存在显著差异，治疗组显著优于对照组（P＜0.05）。相对于术后1个月来说，术后12个月的凹陷值和满意率均得到显著改善，且存在显著差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后1个月、12个月的凹陷和满意率比较(%)

2.3 不良反应比较 两组患者术后12d皮片坏死、感染和水疱等不良反应均存在显著差异，治疗组显著优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后12d的不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

富血小板血浆（PRP）是从人的全血中离心出来的血浆，富含血小板，而且含高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。其中，血小板是正常人外周血的7倍，其具有支持和影响皮肤血管内壁细胞的作用，维持血管的弹性[6]。同时，血小板具有吞噬病毒、细菌和其他颗粒物的作用，能够保持受损皮肤的清洁。本文研究结果显示：两组患者术后1个月和12个月的皮片颜色、VSS评分均无显著差异（P＞0.05），治疗组与对照组相似。相对于术后1个月来说，术后12个月的皮片颜色和VSS评分均出现小幅度的降低，且存在显著差异。该研究提示，血小板在制备富血小板血浆过程中激活的α颗粒，可以释放出多种生长因子，促进受损血管、组织的再生，达到修复伤口的目的。本文研究结果显示：两组患者术后1个月和12个月的凹陷和满意率均存在显著差异，治疗组显著优于对照组。相对于术后1个月来说，术后12个月的凹陷值和满意率均得到显著改善，且存在显著差异，治疗组的皮下组织恢复更快，提示PRP可以促进皮下组织恢复。其中，转化生长因子β（TGF-β）、血小板衍生生长因子（PGF）、类胰岛素生长因子（IGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）和成纤维细胞生长因子（FGF）等会在受损血管处形成血栓，并维持血管的弹性功能，延迟皮肤的修复时间。在创面修复时，血小板释放EGF和FGF促进上皮细胞增殖和迁移，也会降低瘢痕的出现率。马芸[7]等人对小儿植皮患者进行研究，为患者注射PRP后并评定其1周、1个月、3个月后肤色的改善情况，结果显示，PRP可以明显改善植皮处皮肤颜色的均质性，而且皮肤颜色改善效果明显，说明PRP能够增强皮肤血管弹性，促进注射位置的血液循环，与本文研究结果一致。TGF-β因子可促进血管再生，抑制上皮化和结缔组织的增生，降低瘢痕的出现率。刘振斌[8]等人发表了糖尿病足注射PRP治疗KOA的回顾性队列研究，发现PRP能有效减少糖尿病足的炎性反应，减少足部红肿的发生率。陈水莲[9]等人研究表明PRP微针注射对肿瘤手术后创面瘢痕有明显的改善，也进一步证实了本文的研究结果。两组患者术后12天皮片坏死、感染和水疱等不良反应均存在显著差异，治疗组显著优于对照组，提示PRP中的白细胞能吞噬创面受损位置的病毒、细菌以及其他颗粒，并在受损位置建立免疫屏障，减少植皮后并发症的出现。孙熠[10]等人在眼睑肿瘤外科手术术后出血患者中应用PRP，发现PRP不仅能促进伤口的凝固，而且能够有效减少伤口的炎症反应，促进伤口的愈合。史珂[11]等人对患者眼部及鱼尾区注射PRP，3次后，评估皮肤松弛度、光泽度、皱纹情况均有良好的改善，说明PRP能够促进皮下组织的再生，降低受损位置的凹陷发生率。洪武[12]等人研究发现，创面缺陷的患者应用脂肪颗粒联合PRP治疗约有69%可以恢复满意的创面体积和轮廓，而单纯脂肪颗粒组只有39%，进一步证明PRP能够促进皮下组织的再生，减少受损皮创面的凹陷率[13-14]。此外，本文还比较了脂肪颗粒联合PRP、脂肪颗粒联合活化血管基质等方法，发现在隆乳术后，PRP能够有效地降低并发症的出现率，减少凹陷的发生，促进皮下组织再生，特别是提高脂肪颗粒的存活率，减少脂肪颗粒的吸收、液化、坏死。

综上所述，创面植皮联合PRP注射的治疗方式能促进创面组织生长，降低创面凹陷程度，降低皮片不良反应率，提高创面治疗的满意率，具有重要的临床意义，值得临床推广。