张西俭平脉辨治高龄重症肺部感染经验*

王奕涵 ，朱丹平，张西俭

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410036

2 重庆市中医院 重庆 400011

高龄患者较健康人群的器官储备能力显著降低，机体免疫功能明显低下。目前临床中对肺部感染的主要治疗方案为初始经验性抗生素疗法[1]。而抗生素除了有肝肾功能损害、神经系统、血液系统、胃肠道等毒性反应、类过敏反应，尚易导致二次感染、细菌耐药性增加等[2]。随着抗生素的广泛应用，多重耐药菌相关的肺部感染在临床中占比大幅度升高，细菌耐药性的增加导致某些耐药菌至今未发现可靠的治疗药物[3]，这些方面提示中医药在高龄重症肺部感染的治疗中可发挥出巨大优势，能减少抗生素使用时间、延缓抗生素耐药出现[4]。

张西俭教授为首届全国名中医，重庆市中医院主任中医师，系第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，重庆市文史研究馆馆员，国家中医药管理局“张西俭名中医传承工作室”指导老师，临床行医近50 年，创新性提出“脉气、脉质、气质互动”学说，提倡以“脉诊为先、四诊合参”为诊病原则，临床中屡得佳效[5]。笔者跟随张教授门诊学习，聆听教诲，受益颇多。现介绍其经验如下。

脉气脉质论对高龄重症肺部感染的临床意义

张西俭教授认为正确切脉所采集的信息，具有深刻性和客观性，能在四诊中起到指明病机结构方向的重要作用，因此，他提倡在发挥脉诊主导作用的基础上四诊合参，临床上分析高龄重症肺部感染的病机结构，不应先入为主的简单分辨风寒、风热，而应以脉诊结合望诊、闻诊、问诊进行深入分析[6]。病机的关键是气机的变化，具体体现在脉气与脉质的变化上[7]。脉气主要反映正气中的阳气部分，如元气、元阳等，以及受病机因素的驱动和气机活跃状态；脉质主要反映正气中的阴质部分，如精、血、津、液等，或邪气中的有形之邪，如痰、饮、湿、瘀等[8]。脉气与脉质之间的互动，是通过不同阴阳属性的脉气脉质，在上、下、表、里的不同部位之间的互动中，形象地表达出人机体内气机升降、出入、聚散的动态特征，反映了人体正邪斗争的集中部位和整体联系，从而进一步指导临床治疗[9]。

根据脉象辨析高龄重症肺部感染的病机结构

1 高龄重症肺部感染的常见脉象分析

通过对脉象的分析，可以发现其内部脉气脉质的变化，结合望、问、闻等资料可追溯上一层次的病机变化，最终得出此病的整体病机结构，从而针对性处方用药，多获佳效。如脉象表现为尺部或寸关尺沉细微弱、虚亢或虚数、尺部或关尺或寸关尺无根不耐重压、年高反而脉气刚劲，次均为气惫脉象，则此病的病机结构为年老体虚，元气不足，脾肾亏虚[10]；若脉象表现为数、促，寸关高浮，寸关壅盛气浮，则病机结构为火热上壅上逆[11]；若脉象表现为寸、关或寸关不同程度壅浊，或舌象表现为苔腻，垢腐，则病机结构为痰湿热胶结于中上焦；若脉象细、细弦，寸、关或寸关气壅，则病机结构为肺络瘀痹[12]。

2 高龄重症肺部感染的病机特点

高龄患者元气自惫，脏腑虚弱，肺为娇脏，正气不足以卫外，即使短期内舌脉症状因邪热猖盛被掩盖，而气惫必存[13]。地域方面，重庆地区纯风寒致病极少，所见都是外感风、寒、热、湿、合邪，三邪或四邪共犯人体，概因重庆内陆亚属热带气候，主城区无严寒环境，人处高海拔区域，特殊年代冬日寒冷、夏季长期空调所害，而感寒发病，必定风、热、寒三邪杂合犯人[14]。其中风为阳邪，无阳不为风，故“风寒”一词本身就包含了阳热的属性，且高龄重症肺部感染患者病发后发热、脉数都是阳热的病机反映[15]。因此风寒病机所致的高龄重症肺部感染，治法除辛温之外，必须兼顾辛凉祛风和清热解毒[16]。重症肺部感染后期病邪化毒，毒之本性为火、为热，故火热上逆为必具之病机。再者，高龄重症患者的肺部感染，病机必有肺络瘀痹，病性属虚实夹杂，由肺脏气虚乏力、邪热壅滞肺络双重因素引起[17]。痰热上壅于肺或湿热中阻的病机亦常见，可因气虚失化，邪热壅滞于肺，致肺脏气机痹阻不通，闭塞日久而病情缠绵。饮食方面，重庆本地居民好食膏梁厚味，饮食不节伤及脾胃，化生积滞，痰湿和积滞互结于中焦，进而三焦通调水道功能失司，或痰热、湿热滞阻气机，水津不能正常布达、气化，或痰、火之邪耗伤肺津[18]，致使局部肺叶燥化，肺喜润恶燥，临床治疗肺部感染时常易遗忘燥邪所致病机。总之，内外合邪为高龄重症肺部感染一定之病机[19]。

高龄重症肺部感染病机结构示意图

辨证论治

1 痰热郁肺，气阴两伤

高龄重症肺部感染患者正气虚弱，阳气通行受阻，郁积于上焦，热毒蕴肺，蒸液为痰，证见咳嗽气急，咳吐黄稠痰，或黄绿色痰，口干咽燥，舌红，苔薄黄腻，脉细数，脉气亢张， 脉质不足。法当清热解毒、化瘀消痈、益气养阴，方药以贝母瓜蒌散[20]加减合生脉散加减。贝母味甘而性微寒，入肺经，可清热化痰，润肺止咳；栝楼功善清热涤痰，利气润燥，与贝母相须为用，增强清润化痰止咳之力；天花粉清肺生津，润燥化痰；茯苓健脾渗湿以祛痰；橘红理气化痰，使气顺痰消；桔梗宣利肺气，化痰止咳，使肺宣降有权。诸药相伍，使肺得清润而燥痰自化，宣降有权而咳逆自平，再合以生脉散，可益气生津、敛阴止汗，以补气阴之伤。

2 脾胃虚弱，痰湿蕴肺

高龄患者脾胃之气久虚，水湿运化补畅，积聚生痰。证见咳嗽声轻，痰多色白，面色萎黄、晦暗，疲惫乏力，气短，不思饮食，便溏；舌质淡红，苔黄微腻，脉细缓滑，脉气收抑， 脉质不足。法当益气健脾，排脓解毒。方选六君子汤[21]加减合三子养亲汤加减。方中人参大补脾胃之气；白术健脾燥湿，与人参相须，益气补脾之力更强；茯苓健脾渗湿，合白术互增健脾祛湿之力；陈皮、半夏理气健脾、燥湿化痰；炙甘草益气和中，既可加强人参、白术益气补中之功，又能调和诸药。诸药合用既补正气，又可排脓解毒，合以三子养亲汤祛痰排瘀之力更盛。

肺肾阴亏，虚火灼肺

高龄患者肾气亏虚，金水相生，若肾水不足无以涵养相火，虚火上炎熏灼肺脏，损伤肺络，炼液成痰。证见咳嗽，痰少色黄而黏，或痰中带血；腰膝酸软，两颧潮红，五心烦热；舌质红，苔少，脉细数，脉气亢张，脉质不足。法当滋补肾阴，补益肺气，止咳化痰。方选百合固金汤[22]加减。二地滋补肾阴亦养肺阴，玄参协助二地滋养肾阴，百合麦冬滋养肺阴、润肺止咳，贝母清热润肺、化痰止咳，桔梗载药上行、化痰散结、并利咽喉，当归芍药补血敛肺止咳。诸药以甘寒为主，肺肾同治，金水相生，润中寓清。

张西俭治疗高龄重症肺部感染的常用药物

扶气常用人参、麦冬、五味子、山茱萸、当归；扶阳常用肉桂、附子、干姜、鹿茸。通络多用虎杖、当归、莪术、丹参、桂枝。清火解毒通用忍冬藤、金荞麦，备选蒲公英、重楼，根据脉象各异可加味：脉弦，尤其弦细，加柴胡、黄芩，脉弦亢气劲，加青黛、大青叶、栀子；脉盛大亢滑，加知母、石膏、芦根；痰黄，热重，加重楼；苔垢而厚，加胡黄连。清化痰热常用浙贝、桔梗、栝楼、半夏、陈皮、莱菔子、冬瓜子、石斛、海蛤；痰热燥结，痰少、稠结如丸，色黄绿常用柴胡、前胡、乌梅、栝楼、海蛤、款冬花。调气常用枳壳、陈皮、香附、八月扎，涉及肝络气滞常用川楝子、旋复花、香附。祛湿常用苍术、厚朴、泽泻、茯苓、法半夏、藿香、石菖蒲、杏仁、苡仁、扁豆。润燥常用麦冬、天冬、天花粉、川贝、阿胶、玄参、款冬花。肝亢火逆常用青黛或大青叶、栀子、连翘。胃热常用知母、石膏、芦根、花粉、石斛，胃中焦浊热常用胡黄连、半夏、枳实、厚朴、白豆蔻、草豆蔻、槟榔。积滞常用生山楂、莱菔子，痰出不利，用萝卜煎汤。肺热必用黄芩，常用知母。祛风常用柴胡、葛根，如有体痛加羌活、独活；祛风热常用蝉衣、豆豉、薄荷、桑叶、牛蒡子、僵蚕；祛风寒常用苏叶、桂枝、麻黄；祛风暑常用荷叶、佩兰、竹叶；祛风湿常用藿香、佩兰、杏仁、薏苡仁、荷叶。

验案举隅

1 案一

患者，男，93 岁，2021 年3 月10 日初诊，主诉：反复喘累咳嗽、心悸10 年，加重伴腹泻2 月。现病史：患者10 年前诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。2021年2 月12 日 至2 月17 日，2021 年2 月22 日 至3 月5 日先后在大坪医院、重医大一院住院。于大坪医院完善胸腹CT 检查提示“慢性支气管炎，肺气肿，多发性肺大泡，双下肺炎症，心影扩大。主动脉及部分分支硬化，升主动脉增粗。双肺胸腔积液，部分肺不张。左下腹腹股沟疝，疝垂入阴囊中。腹膜及系膜增厚，周围脂肪间隙模糊（炎变）”；2021 年2 月22 日于重医附一院住院期间完善超声心动图示“主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，左室壁搏动减弱，功能下降，二三尖瓣中度返流，PAsp49mmhg，升主动脉瘤样扩张”。既往史无特殊。就诊时症见：咳嗽，喘累，心悸，指掌凉冷，闭目垂首，神气极度萎靡，大便每日行3-4次。舌绛润，苔黄腐布于中路及后根，双手脉沉微，小郁，时结。证属阳微气痹、中运失健、腐浊内蕰，治以祛痰除湿为主，佐以益气健脾。处方：红参10g，麦冬50g，五味子10g，山茱萸30g，桂枝10g，干姜10g，虎杖15g，金荞麦50g，当归15g，丹参30g，莲子30g（打碎），龙牡各30g。6 剂，水煎服，每日一剂。2021 年3 月17 日二诊，双手脉仍沉，弱郁并见，与首诊比较已显小复。诉药后症减，精神较前振，无闭目垂首严重神萎貌，言语较前清晰，仍咳。舌光红而润，苔转薄黄。证属阳虚小复，气阴不足，郁热内滞。处方：2021-3-10方加入阿胶10g，黄精15g，蒲公英30g，蚤休10g，炙甘草15g，6 剂，水煎服。2021 年3 月24 日三诊，此方服后病象进一步好转，咳嗽显减，可端坐，头正目张，胃纳增加，可短距离步行。脉气力量增强，清晰，但仍沉而微且涩结，右尺郁力明显。处方：3 月17 日方去蚤休又6 剂。2021 年3 月24 日四诊，双手脉转为低位前台阶脉，寸关小郁小满小数，脉体清晰不细，气动于中沉位，尺沉。苔黄腻，舌绛润。无咳，神旺，可端坐，神不萎，反显心烦气躁，不停训斥其子。心累，下肢趾掌严重浮肿。气阳不振，湿热阻络。处方：红参10g，黄芪30g，五味子10g，麦冬100g，丹参30g，当归15g，莪术10g，桂枝10g，桑白皮15g，陈皮10g，大腹皮15g，猪苓15g，泽泻15g，赤小豆50g，车前子15g，龙牡各30g，金荞麦50g。6 剂，水煎服。

按：患者2021 年4 月7 日、4 月14 日、4 月28 日又经3 诊，前后共7 诊，体况显著改善，纳旺神和，脉气见复，脉体清晰，气动缓和有序，无结，但尚有郁而欠利象，下肢浮肿。乃高年气衰，心脉虚痹，气液失畅，予鹿茸粉、黄芪、生脉饮、五苓散加味渗利活血出入。其中4 月7 日、4 月14 日因为脉气仍然有轻微郁、弦或涩，提示浊热余邪未尽，都用金荞麦。4 月28 日脉气缓而小数，气动清晰，脉体大小正常，脉位适中，去金荞麦，加味砂仁、枳实、厚朴、陈皮、炒谷芽14 剂，并嘱长期调养。

2 案二

曾某，女，85 岁，2021 年2 月23 日首诊，主诉：突发左胸背痛20 天。现病史：外院胸部CT 示：双肺慢性支气管炎合并肺部感染，部分支气管扩张，双侧胸腔中-少量积液。已予抗生素+支持疗法，迄今胸痛不减，无发热。口中津多自溢，神气萎蔫。舌红，苔黄腻，偏根部。双手脉细、弦、数、促，坚而失柔；寸关虚亢，左寸关无根气，右寸关虽加压至沉，余气不尽，两尺沉而不耐重压。证属痰火亢激上焦，元气大耗，胃运失健。处方：蒲公英30g，金荞麦50g，忍冬藤30g，金银花30g，浙贝10g，知母15g，生石膏50g，芦根15g，当归15g，莪术10g，西洋参10g，五味子10g，麦冬30 g，山药30g，炒三仙各15g，柴胡24g，黄芩24g，炒枳壳10g。6 剂，水煎服，每日一剂。2021 年3 月5 日二诊，患者诉药后胸痛减轻而未尽。脉气细弦而小亢虚数，前台阶，右脉弦较重，沉位无根气。苔黄腻布根部，证属痰火减而未熄，胸络不畅，气阴不足。处方：前方（2月23 日方）加丝瓜络10g，冬瓜子30g，旋复花10g，去石膏，7 剂。2021 年3 月26 日三诊，胸痛减，诉况改善，纳增精神振作，但体力仍弱，右髂痛。双手脉细弦数虚亢，根气仍虚，苔黄腻偏布舌根，病机同上且正虚不摄气火之亢。处方：西洋参10g，麦冬30g，酸枣仁15g（打碎），黄柏15g，白薇5g，蝉衣10g，炒川楝子10g，制香附10g，八月札10g，砂仁10g（后下），山药30g，鸡内金15g，石斛15g，天麻15g，龙牡各30g，龟甲15g（先煎），枸杞子15g，鹿茸粉3g（冲）。14 剂，每剂服2 日。

按：此案如只从肺部感染思考，用西医观点支配中医论治，以清热化痰为主法，忽略患者久病气惫、气痹络瘀的病机，皆不利于肺部炎症的消散和修复，将治而无效。治疗上，高龄重症肺部感染与普通咳嗽的辨证论治没有绝对的区别，所以肺部感染、外感发热和咳嗽可以互参，一通百通[23]。

结 语

全国名中医张西俭教授结合多年临床经验，提出平脉辨证论治高龄重症肺部感染的思路与方案，综合分析患者病机结构，有针对性地立法处方，取得较好的临床疗效，值得学习。通过病机结构中各环节的因果联系，抽丝剥茧就能发现疾病的关键所在，从而预测病情的发展趋势。病机结构的分析是将中医技术规范的固定性和临床实践的变化性统一起来的最佳手段[24]。