局麻免逆行插管PCNL术治疗上尿路结石并强直性脊柱炎1例

秦玉强 李镇杰 韦柳兴 韦高猛

【关键词】 局麻；经皮肾镜碎石取石术；强直性脊柱炎；上尿路结石；负压吸引

中图分类号：R682.3   文献标志码：B   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.017

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被公认为解决复杂性上尿路结石的首选治疗方法［1］，传统PCNL术麻醉方式为椎管内麻醉或气管内插管全身麻醉［2］，现报道1例右侧输尿管上段结石并右肾重度积脓患者，其合并有强直性脊柱炎、双侧髋关节融合、两肺多发肺大疱等基础疾病，传统麻醉下行手术治疗风险高，经采用局麻免逆行插管并持续负压吸引下行PCNL术，效果肯定，可作为特殊类型上尿路结石治疗的有益补充，为临床工作提供借鉴。

1 病例介绍

男性患者，64岁，因“右侧腰部疼痛10月余，再发加重1周”于2021年8月27日收住院。患者10个多月前开始出现右侧腰部疼痛，呈隐胀痛，无明显尿频、尿急、尿痛等症状，当时未予特殊治疗，1周前以上症状明显加重，并伴有畏寒、发热、咳嗽及胸闷症状而来我院就诊。既往有30余年的强直性脊柱炎病史及10余年的肺气肿病史。入院完善检查，生化检测：白蛋白24.6 g/L，肌酐82.0 μmol/L，钠离子129.90 mmol/L，氯离子93.00 mmol/L；尿沉渣定量及尿常规：白细胞+3/LP，白细胞37 630.50/μL，细菌2358.10/μL；血常规及超敏C反应蛋白测定：白细胞10.37×109/L，红细胞2.27×1012/L，血红蛋白68 g/L，超敏C反应蛋白170.44 mg/L。肺功能检查显示肺部极重度通气功能障碍，结合术前CT（图1、图2、图3），入院诊断：右侧输尿管上段结石梗阻并右肾重度积脓；强直性脊柱炎并双侧髋关节融合；慢性支气管炎肺气肿并两肺多发肺大疱形成；重度呼吸衰竭；低蛋白血症；中度贫血；尿路感染；低氯、低钠血症。入院后给予右肾穿刺引流和抗感染、改善贫血及营养、纠正电解质紊乱等治疗，术前复查血常规及超敏C反应蛋白测定：白细胞6.36×109/L，红细胞3.18×1012/L，血红蛋白81 g/L，超敏C反应蛋白85.80 mg/L。生化检测：白蛋白29.1 g/L，肌酐47.00 μmol/L。尿沉渣定量：白细胞5.60/μL，细菌34.10/μL。患者经上述治疗后右肾及尿路感染已明显控制，右肾穿刺造瘘持续引流量均在1000 mL以上，且引流尿液澄清，肌酐正常，右肾功能良好，手术解除结石梗阻后，右肾功能经后续治疗可逐渐恢复，考虑患者远期生活质量，拟行PCNL术。但经麻醉科会诊后认为患者肺大疱并呼衰，有插管全麻禁忌证，且强直性脊柱炎有椎管内麻醉禁忌证。同时，患者脊柱明显弯曲畸形及双侧髋关节融合，无法截石位逆行置管。经综合评估后考虑在局麻下免逆行插管全程负压吸引下行PCNL术。具体手术步骤：患者直接取左侧卧位，常规消毒、铺巾。经肾造瘘管注水使肾积水扩张，超声定位确定穿刺点及穿刺方向，用1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉深度达肾包膜区域。在超声引导下用18 G穿刺针穿刺至皮肾距离最薄处肾盏，导入导丝后采用一步扩张法置入Y型负压吸引鞘（图4），连接负压吸引管，入镜后找到肾盂并向下探查，见到结石后开启负压吸引，导入气压弹道碎石杆后碎石并吸石，较大结石可用异物钳夹出。碎石完毕，常规置入双J管内引流（双J管近端連丝线并经皮肾通道置于体外，方便拔除），放置肾造瘘管并固定。手术耗时35 min，麻醉效果好，术中出血约5 mL，术后患者症状明显缓解，复查平片（图5）未见明显结石残留，术后2天拔除肾造瘘管及双J管并出院。一个月后回访，患者一般情况良好。

2 讨  论

PCNL术中为防止结石向远端移位及制造人工肾积水，多数术者术前均采取患侧输尿管逆行置入导管。在麻醉的选择上，大多则选用全麻或椎管内麻醉。然而，传统麻醉下术前的准备时间较长且较严格，麻醉对患者心、肺等功能要求也较高。现国内一些学者尝试局麻下行PCNL术并取得良好的效果［3-5］，认为与传统麻醉下PCNL术相比其具有如下优势：①降低了麻醉对心肺功能的影响，心肺功能水平低的患者也能行手术治疗；②术中取体位方便，患者容易配合；③减少麻醉及手术时间，减少麻醉相关并发症发生；④无须禁饮禁食，患者恢复快，缩短住院时间；⑤减少治疗费用。PU等［6］在一项系统回顾及荟萃分析中也认为局麻较全麻具有安全性较高、手术时间短、术后恢复快等优势。本例患者入院后一般情况较差，且合并有强直性脊柱炎，使椎管内麻醉困难或不可能。强直性脊柱炎患者因脊柱严重变形，纵韧带广泛钙化，使椎管内麻醉操作难度大，穿刺失败率高，且易损伤脊髓及引发硬膜外血肿等危险，被认为是椎管内麻醉的禁忌证［7-8］。同时，该患者合并有慢支及多发肺大疱，肺极重度通气功能障碍，若选择气管插管全麻可能会出现肺大疱破裂导致气胸、肺通气功能障碍而诱发低氧血症等意外，造成生命危险［9］。因此，对于该患者而言局麻更安全、有效，也是唯一的麻醉选择方式。此外，患者双侧髋关节融合，无法截石位，只能选择免逆行置管，但术中我们在Y型负压吸引鞘的辅助下能顺利碎石清石，避免结石向输尿管远端飘移。赖德辉等［10］认为，PCNL术时肾盂内维持低压的环境可较有效避免结石碎粒飘移，减少残石，并可明显减少尿源性脓毒血症、菌血症等并发症的发生。

综上所述，局麻免逆行插管负压吸引下行PCNL术简单、安全，治疗效果好，且对心肺功能要求不高，可作为特殊类型上尿路结石治疗的有益补充。

参 考 文 献

［1］  陈上保，李伟民，吴树辉.硕通组合镜与经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石对比研究［J］.右江医学，2019，47（5）：352-355.

［2］  倪娟.经皮肾镜取石术的临床麻醉相关问题研究进展［J］.重庆医学，2018，47（26）：3453-3457.

［3］  杨航，王庆堂，邓超雄，等.局麻下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗肾结石［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21（10）：738-739，742.

［4］  李健，王浩，王奎海，等.局麻下经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石效果观察［J］.人民军医，2017，60（11）：1096-1098.

［5］  王永胜，李程，罗家宇，等.局麻下微创经皮肾镜取石术治疗肥胖合并高危因素的肾、输尿管上段结石［J］.临床泌尿外科杂志，2019，34（2）：141-143.

［6］  PU C X， WANG J， TANG Y， et al.The efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy under general versus regional anesthesia：a systematic review and meta-analysis［J］.Urolithiasis，2015，43（5）：455-466.

［7］  HYDERALLY H A.Epidural hematoma unrelated to combined spinal-epidural anesthesia in a patient with ankylosing spondylitis receiving aspirin after total hip replacement［J］.Anesth Analg，2005，100（3）：882-883.

［8］  唐小平，周慶.强直性脊柱炎硬膜外阻滞并发硬膜外血肿一例［J］.华北国防医药，2009，21（3）：32-32.

［9］  胡运洁，张璐，姜睿，等.局麻下肺大疱引流术治疗重症肺大疱［J］.临床外科杂志，2018，26（6）：441-442.

［10］ 赖德辉，盛明，李名钊，等.负压清石鞘在经皮肾镜治疗结石梗阻性脓肾中的应用［J］.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2019，13（1）：15-19.

（收稿日期：2022-03-05 修回日期：2022-05-24）

（编辑：梁明佩）