“精血同源”指导下圣愈汤加减治疗Modic(Ⅰ型)源性下腰痛临床观察

苏天霞 王玺

摘要：目的：评价基于“精血同源”理论应用圣愈汤加减治疗Modic源性下腰痛的临床效果。方法：将64例ModicⅠ型下腰痛患者随机分为对照组、试验组，每组32例，对照组单纯采用口服双氯芬酸钠缓释胶囊治疗，试验组在口服双氯芬酸钠缓解胶囊的基础上给予圣愈汤加减治疗。通过4周治疗后评价两组患者 VSA、ODI 评分、炎性指标（ESR、CRP、SAA）及疼痛缓解程度和功能改善程度。结果：治疗后试验组 VSA、ODI 评分均获得改善，且差异有统计学差异；试验组的功能改善程度明显改善，差异有统计学差异；治疗组疼痛缓解程度虽然没有统计学差异，但其有效率高于对照组；两组患者炎性指标均较治疗前获得改善。结论：应用圣愈汤加减治疗ModicⅠ型下腰痛具有较好的临床效果，具有临床应用价值。

关键词：下腰痛；Modic；圣愈汤；临床研究

中图分类号：R274.9                            文献标志码：A

下腰痛（Low Back Pain，LBP ）是指腰骶部疼痛或不适感，伴有或者不伴有下肢放射痛的临床综合征[1]。上世纪80年代，美国放射科医师首次通过核磁共振发现了腰椎椎间盘终板变化，并称为终板的Modic改变[2]。随后大量研究发现腰椎间盘内部结构改变可以导致慢性下腰痛，在终板Modic改变的患者中60%存在不同程度下腰痛症状[3-4]。下腰痛属于中医学“腰痛”范畴，《素问·脉腰精微论》很早就提出了“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《诸病源候论·腰脚疼痛候》曰：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受风冷，风冷则与正气交争，故腰脚痛”，由此可见，肾气不足是本病发病的主要病因。李用粹在《证治汇补》指出“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气”可见益气养血，补肾培本是治疗腰痛病重要原则之一。“精血同源”是中医的经典理论，临床中通过益气养血，补血生精，使精气相生，填精益髓来强肾壮腰，治疗腰痛病。众所周知，圣愈汤具有补气养血之功，本课题就是基于“精血同源”理论为指导，通过口服圣愈汤加减来治疗Modic源性下腰痛，并取得了一定的临床疗效，现汇報如下：

1资料与方法

1.1一般资料

将2020年12月～2022年12月来武威市中医院骨伤科就诊的64例腰椎ModicⅠ型改变的下腰痛患者，按其就诊的先后顺序，按随机数字法分为试验组和对照组。试验组32例，男性21例，女性11例，年龄31～65岁，平均50.16±1.70岁，病程17.22±9.25周。对照组32例，男性14例，女性18例，年龄30～64岁，平均48.38±1.43岁，病程平均17.59±8.97周。两组患者的病变部位椎体详见表1所列。所有患者的年龄、性别持续时间，发病部位等基本资料均由课题组两名成员同时收集并核对后记录。两组患者一般资料经统计学分析，无统计学差异（P>0.05），具有可比性，详见表1所列。功，本课题就是基于“精血同源”理论为指导，通过口服圣愈汤加减来治疗Modic源性下腰痛，并取得了一定的临床疗效，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年12月～2022年12月来武威市中医院骨伤科就诊的 64 例腰椎ModicⅠ型改变的下腰痛患者，按其就诊的先后顺序，按随机数字法分为试验组和对照组。试验组 32 例，男性 21 例，女性 11 例，年龄 31～65岁，平均50.16±1.70岁，病程17.22±9.25周。对照组32 例，男性 14 例，女性 18 例，年龄 30～64 岁，平均48.38±1.43岁，病程平均17.59±8.97周。两组患者的病变部位椎体详见表1所列。所有患者的年龄、性别持续时间，发病部位等基本资料均由课题组两名成员同时收集并核对后记录。两组患者一般资料经统计学分析，无统计学差异（P>0.05），具有可比性，详见表1所列。

1.2诊断标准

1.2.1  西医纳入标准

（1）年龄在20～65岁之间的患者，腰痛症状持续或间断反复发作持续在2周及以上；（2）患者伴有或没有下肢放射性疼痛症状；（3）经腰椎MRI 检查一个或多个椎体符合为ModicⅠ型改变。

1.2.2 中医纳入标准

（1）腰脊疼痛酸楚，无力，下肢伴有或不伴有牵扯痛及麻木症状；（2）同时伴随有头晕目眩、面色苍白、健忘失眠、少气懒言症状；（3）舌质淡，苔薄白，脉细弱。 1.3剔除标准

排除标准：（1）年龄<20岁或>65岁患者，既往有脊柱手术史；（2）有严重骨质疏松症、骨折、椎管狭窄、马尾神经综合征、骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、脊柱侧弯畸形及椎体滑脱等病变患者；（3）有风湿性、类风湿性及其他全身疾病的患者；（4）既往有胃、十二指肠溃疡等出血疾病或其它严重内科疾病的患者；（5）妊娠期间、有严重精神疾病的患者。

脱落标准：（1）无法按照治疗方案治疗或中途中断治疗的患者；（2）治疗期间出现消化道等其它严重内科疾病无法继续治疗的患者；（3）临床资料不完备，中途失访或自动退出的患者。

1.4材料与设备

（1）核磁共振检查：Siemens Avanto 1.5T超导 MR 机（德国），患者取仰卧位，选用脊柱线圈，进行平扫。扫描参数：矢状位 SE T1WI（ TR 500 ms，TE 11 ms）；TSE T2WI（ TR 3500ms，TE 89 ms）、T2- FS（TR 3000 ms，TE 88 ms，TI 150 ms），横断位 T2- FS（TR 3000 ms，TE 88 ms，TI 150 ms）。层厚4 mm，层间隔1 mm，视野32cm×34 cm，矩阵278×320。

（2）血常规及炎性指标检验：抽取患者治疗前及治疗后4周清晨空腹静脉血进行检测，所有血液标本均由一名经验丰富的检验科医师进行独立操作。血常规通过 XN-1000-B4全自动血细胞分析仪（希森美康，日本）进行检测。血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）通过动态血沉压积测试仪（SD-1000，北京）进行检测。 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉样物质 A （Serum amyloid A，SAA）均通过全自动特定蛋白即时检测分析仪（Ottoman-1000，上海）进行检测。

1.5方法

1.5.1  影像学检查

影像学诊断由一名经验丰富的影像学医师进行诊断，按照Modic等人[5]提出的诊断标准进行诊断，即ModicⅠ型为：T1加权像椎体为低信号影，T2加权像椎体为高信号影。治疗前后的 VAS（Visual Analogue Scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数均由2名高年资主治医师进行评判并记录。

1.5.2 治疗方法

（1）对照组患者口服双氯芬酸钠缓释胶囊（珠海润都制药有限公司），100 mg，每日1次，持续治疗4周。治疗期间患者如果出现胃脘部疼痛不适及上消化道出血症状经保守治疗无效者应退出本次研究。（2）试验组患者口服双氯芬酸钠缓释胶囊（珠海润都制药有限公司），100 mg，每日1次。除此之外同时口服中药圣愈汤加减，方为：炙黄芪30 g，当归12 g，白芍12 g，熟地15 g，川芎12 g，党参12 g，桑寄生12 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，炙甘草6 g 。每日1剂，水煎2次，将2次汤药混合为400 mL，分早晚2次口服，服药时间为每周6天为一个疗程，休息1天后，继续按上述方案用药，连续治疗4周。经过4周治疗后分析各组患者治疗前后的 VAS 评分（Visual Analogue Scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）及 ESR、CRP、SAA 指标，评价口服双氯芬酸钠缓释胶囊及圣愈汤加减治疗ModicⅠ型性腰痛病患者临床疗效。本研究经武威市中医院医学论理委员会批准进行，所有患者均签署知情同意书。

1.5.3 观察指标

（1）基本资料

收集所有患者的年龄、性别、腰痛持续时间及腰椎 MRI 的数据。将两组患者的基本资料进行统计学分析，要求基本资料无显著差异，具有可比性。

（2）评价指标

所有患者的疗效评价通过以下三方面指标进行评价：（1）视觉模拟评分法：是一种临床中判断疼痛程度的简单有效的测量方式。基本方法是使用一标有10个刻度的标尺，“0”表示无痛，“10”表示最剧烈的疼痛，“0～2”表示“优”，“3～5”表示“良”，“6～8”表示“可”，“8～10”表示“差”。治疗4周后若 VAS 评分为“0”则认为治愈，下降两个等级则认为显效，下降一个等级则认为有效，无变化甚至上升则为无效。统计治疗前及治疗后4周的 VAS 数值，整理数据并进行统计学分析比较两组患者是否具有可比性，分析疼痛改善的情况，评价临床方案的可行性及有效性。有效率为：（治愈+显效+有效）/本组样本总量×100%。（2）Oswestry功能障碍指数是由 John 和 Fairbank 于1976年制定的用于腰痛患者的治療效果及功能障碍评价表，因为其评价时间短，评价无需培训，可靠性强，故目前在国际中应用较为广泛[5]。ODI 评分共有10项，每项有6个备选答案（分值0～5分，0分表示无任何功能障碍或无痛，5分表示功能障碍最明显或疼痛剧烈无法忍受）。记分方法：实际得分/50的百分比，如果有一项问题未作答，则记为：实际得分/45的百分比，百分比得分越低则说明患者则功能障碍越轻微。比较前后百分比，若治疗后为100%则认为治愈，若较治疗前降低＞30%表示显效，若较治疗前降低＞10%则为有效，若较治疗前无明显减低甚至增高则为无效。有效率为：（治愈+显效+有效）/本组样本总量×100%。（3） ESR、CRP、SAA 均为炎性指标，可以有效判断患者炎性反应的情况，评价药物对炎症反应的治疗效果。通过比较2组患者 ESR、CRP、SAA 的值来评价临床疗效。

1.6统计学方法

采用 SPSS21.0统计软件处理，计量资料以（± s ）表示，数据通过正态检验后，不同组间比较采用 t 检验或单因素方差分析，方差齐则组间两两比较采用 LSD，若方差不齐则采用 Games-Howell 法。计数资料采用频数和百分率（%）表示，组间差异比较进行χ2检验或 Fisher 精确检验进行评定分析。结果以 P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后VAS评分比较

试验组和对照组治疗前 VAS 评分无明显差异，治疗后两组 VAS 评分均较治疗前明显下降，但试验组 VAS 评分低于对照组，且差异有统计学意义，即 P<0.05，详见表2所列。

2.2两组患者治疗前后ODI 评分比较

试验组和对照组治疗前 ODI 评分无明显差异，治疗后两组 ODI 评分均较治疗前明显下降，但试验组 ODI 评分低于对照组，且差异有统计学意义，即 P<0.05，详见表3所列。

2.3两组患者治疗后疼痛缓解程度的比较

试验组和对照组治疗后疼痛缓解程度比较，对照组的有效率为87.5%，试验组的有效率为93.8%，试验组的有效率高于对照组，但两组通过统计分分析，P>0.05差异无统计学意义，详见表4所列。

2.4两组患者治疗后功能改善程度的比较

试验组和对照组治疗后功能改善程度比较，对照组的有效率为75%，试验组的有效率为88.4%，试验组的有效率高于对照组，两组通过统计分析 P<0.05差异有统计学意义，详见表5所列。

2.5两组患者治疗前后ODI 评分比较

试验组和对照组治疗前 ESR、CRP、SAA 比较无明显差异，治疗后两组 ESR、CRP、SAA 均较治疗前明显下降，但两组 ESR、SAA 比较无明显差异，即 P>0.05，只有CRP 有统计学差异，即 P<0.05，详见表6所列。

3讨论

下腰痛是世界范围内导致残疾的主要病因之一，影响到各个年龄阶段，患者及社会费用代价也较为巨大，10%腰痛患者会逐步发展为慢性疾病[6]。目前对于下腰痛的治疗主要有物理治疗、药物治疗及手术治疗，其中非甾体类抗炎药是治疗非特异性下腰痛的常用药物之一[7]。

腰椎Modic改变是指腰椎终板及终板下骨质在 MRI 上的信号改变。1988年Modic将这种信号改变分为三型：Ⅰ型水肿期（或炎症期），即T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号；Ⅱ型脂肪期，即 T1、T2加权像上均为高信号；Ⅲ型硬化期，即 T1、T2加权像上均为低信号[8]。其中Ⅰ型水肿期一直被许多学者认为与非特异性下腰痛有重要关系，研究表明73%Ⅰ型Modic改变患者有明显腰痛疼痛，而Ⅱ型仅有11%[9-10]。

中医认为“腰为肾之府”，肾精充足，则腰脊有力，反之肾精不足可腰脊萎弱、疼痛不举。“肾主骨，生髓”，骨中之髓是由肾精转化，肾精充足，则骨髓化生有源，骨质得养，则骨骼坚固，腰脊强健。腰椎Modic改变就是腰椎骨质中的骨髓因为感受外邪，发生水肿所致，因此肾精充足是治疗本病关键。“精血同源”理论也告诉我们人体内精、血可以相互滋生，相互转化，相互影响。《医宗金鉴·删补名医方论》所载圣愈汤是由四物汤的演变而来，方中炙黄芪、党参补中益气，以益气摄血；川芎、当归补血活血；熟地、白芍滋阴养血；桑寄生、杜仲、川牛膝培补肝肾、强筋健骨；炙甘草调和药性。全方具有养血、补血、摄血、补气等功效。既然“精血同源”，那么我们通过养血、补血，配合补肝肾，强筋骨的中药，就可以使机体内的肾精充足，腰脊强健有力。现代医学研究已经发现 Vitamin  D 轴及 Vitamin  D- FGF23-Klotho 轴功能可能是中医“精血同源”的现代生物学物质基础，而 FGF23是一种骨源性激素，主要在成骨细胞及骨组织中表达[11]。

通过本次课题研究我们可以发现，两组治疗方案，均可以缓解下腰痛患者的疼痛症状，改善患者的生活质量，但是中西医结合治疗，可以获得更好的预后。结合两组患者炎性指标我们发现，虽然炎性指标均得到了改善，但是只有 CRP 有明显统计学意义，其它指标均无明显差异，因此需要进一步深入研究。

目前治疗下腰痛的方案单一，疗效也不尽相同，迫切需要一种更好的方法使患者获得更好的临床疗效。基于“精血同源”理论，应用圣愈汤加减对患者进行中西医结合治疗为我们治疗腰椎Modic改变导致的非特异性腰痛病，开拓了新的思路。

参考文献：

[1] 陈扬，庄伟.中西医结合治疗伴Modic改变盘源性下腰痛的臨床观察[J].陕西中医学院学报，2015，38（5）：62-66.

[2]  BRATEN L C H，GROVLE L，ESPELAND A，et al. Clinicaleffect modifiers of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes - secondary analyses of a randomis- ed，placebo- controlled trial （the AIM study）[J]. BMC MusculoskeletDisord，2020，21（1）：458.

[3]  Chen L，Battié MC，Yuan Y，et al. Lumbar vertebral end?plate defects on magnetic resonance images：prevalence，dis? tribution patterns，and associations with back pain[J]. Spine J，2020，20（3）：352-360.

[4]  Br?ten LCH，Schistad EI，Espeland A，et al. Association ofModic change types and their short tau inversion recovery sig? nals with clinical characteristics- a cross sectional study of chronic low back pain patients in the AIM- study[J]. BMC MusculoskeletDisord，2020，21（1）：368-378.

[5]  Mu X，Peng W，Yu C，et al. Modic changes of the lumbarspine-their association with the lumbar sagittal parameters：A retrospective imaging study. J Orthop Surg Res，2020，15（1）：220-227.

[6] 周佳明.降钙素与塞来昔布对治疗腰椎ModicⅠ型改变的回顾性比较研究[D].天津：天津医科大学，2018.

[7] 马辉，晋大祥，梁德.腰椎Modic改变发病机制及治疗的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（10）：938-942.

[8] Xiong Z，DingJ，ZhouJ，et al. Correlation between the HIF-1α/Notch signaling pathway and Modic changes in nucleus pulpo?sus cells isolated from patients with low back pain[J].BMCMusculoskelet Disord，2020，21（1）：500-508.

[9] SairyoK，MaedaT，YamashitaK，et al. A new surgical strat?egy for the intractable chronic low back pain due to type 1Modic change using transforaminal full- endoscopic disccleaning（FEDC）surgery under the local anesthesia ：A casereport and literature review[J]. J Med Invest，2021，68（1.2）：1-5.

[10] 庄伟，庄汝杰. 下腰痛患者的Modic改变的流行病学分析[J].现代实用医学，2014，26（12）：1560-1562.

[11] 陈伟，曹敏玲，管连城，柴艺汇，高洁，陈云志“. 精血同源”现代生物学本质理论探析[J]. 山东中医药大学学报，2021，45（4）：429-433.