神经肌肉电刺激综合治疗卒中后吞咽障碍研究进展

解露霞 李迈

摘要：吞咽障碍作为脑卒中多见的并发症，由于肌肉受损，患者吞咽困难，出现呛咳、误吸，甚至并发肺炎等严重并发症，在脑卒中后的发病率一直居高不下，且病程长，对患者的心理以及日常生活造成严重困扰。临床中对本病尚无疗效肯定治疗方法，多采取吞咽功能训练等康复手段来改善吞咽功能，研究表明神经肌肉电刺激作为新型的康复治疗方式，刺激神经肌肉从而恢复其功能，神经肌肉电刺激已经对脑卒中后吞咽障碍表现出临床应用价值。本文对神经肌肉电刺激与康复治疗、针灸及其它治疗的联合运用进行阐述，为临床应用及进一步深入研究开展提供理论依据。

关键词：脑卒中；吞咽障碍；神经肌肉电刺激；研究进展

中图分类号：R743.3                            文献标志码：A

吞咽障碍是指由于下颌、咽、食管以及部分肌肉受损，导致食物由口腔下咽至胃障碍的一种疾病，主要表现为进食后口咽部以及食管出现食物停滞堵塞的感觉，并伴随着呛咳，严重者出现食物完全不能下咽，甚至并发肺炎、危及生命[1-2]。研究发现65%急性期脑卒中患者可出现吞咽障碍，恢复期患者的发病率也达到15%，嚴重影响患者日常生活能力，降低生活质量[3-4]。本病的发生机制可能是由吞咽皮质和延髓吞咽中枢以及锥体外系受到外界损伤导致，临床治疗以康复训练为主，未发现特异治疗方案[5-6]。随着对本病康复治疗研究不断深入，发现神经肌肉电刺激能够重塑神经以及改变皮质兴奋性，来调节大脑活动与生理效应，从而改善患者症状[7]。神经肌肉电刺激与其它联合治疗比神经肌肉电刺激单一治疗更能获得良好效果[8]。作者对神经肌肉电刺激联合不同疗法治疗脑卒中后吞咽障碍进行简要阐述，以期为患者提升生活质量，并为研究的进一步深入提供一定参考。

1神经肌肉电刺激联合康复训练现状

何子龙[9]在针对吞咽功能障碍患者一项临床观察试验中，对照组35例患者采用喉抬高训练后进行声门关闭训练，发声训练结束后立即进行摄食训练，试验组同时联合神经肌肉电刺激治疗，共治疗8周。最终结果显示吞咽功能障碍改善总有效率试验组为88.57%，对照组则只有57.14%；通过比较两组的表面肌电图指标，发现两组吞咽时程均有缩短，但试验组较为明显，说明二者联合通过刺激并修复神经，改善病人吞咽功能及舌骨喉复合体动度，提升舌骨肌群肌力，从而提升患者生活质量。张瑞萍[10]等人在一项类似临床研究中，对照组44例患者采用常规基础康复治疗，观察组同时配合神经肌肉电刺激仪进行电刺激治疗，两组疗程45d，结果表明观察组有效率明显高于对照组，说明电刺激联合康复治疗在改善患者症状具有明显优势，联合治疗能够加强吞咽、构音肌群的收缩运动功能，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，对患者康复具有促进作用。王俊红[11]等研究也说明神经肌肉电刺激联合康复训练联合能够减少患者训练时间，提升训练效果，具有很好治疗效果。江云[12]选取脑卒中急性期和恢复期吞咽障碍患者各15例，采用吞咽功能常规康复训练，例如喉上提练习、咽收缩练习、屏气-发声训练等，联合VitalStim电刺激仪给予频率80Hz的刺激，治疗3周后评估患者吞咽功能。结果显示评价吞咽功能各项指标均较治疗前有明显改善，且急性发作期患者比恢复期患者改善更为明显，表明二者联合应用效果更佳，对脑卒中患者及早的介入效果更佳。

2神经肌肉电刺激联合针灸治疗

2.1体针应用及作用机理

王亚男[13]将82例脑卒中后并发吞咽功能障碍的患者随机分组，对照组以吞咽治疗仪对患者进行经皮神经肌肉电刺激治疗，选用低频电刺激同时配合吞咽动作，每次20分钟。观察组在对照组基础上，取患者翳风、完骨、风池（双侧）等穴位，进针得气后应用提插捻转泻法。治疗结束后根据治疗前后洼田饮水试验（WST）分级、吞咽功能评定量表及患者生存质量改善情况来对临床治疗效果进行评定。结果显示，观察组各项评价指标均比治疗前有所改善，且观察组改善程度远远大于对照组。程河等[14]临床观察试验中也说明电刺激与针灸综合治疗能够提升治疗效果，促进患者康复。脑卒中患者由于风、火、痰、瘀阻滞于舌咽部经络，以致气血运行不畅，舌咽部经络失于濡养而出现吞咽障碍，通过针刺“经脉所过，主治所及”的理论，选取经过舌咽部经脉进行针刺，促进经络气血流畅，启动相关神经传导通路，改善脑细胞功能，促进对支配局部肌肉神经功能恢复，提高舌骨肌群灵活度，同时电刺激增强局部肌肉运动能力，二者联合使用协同作用，共同促进神经功能以及吞咽功能恢复。

2.2头针应用及作用机理

时沛等[15]将80例患者分为四组，神经肌肉电刺激组给予电刺激治疗；康复组给予单纯康复治疗，包括肌肉训练、发声训练及摄食训练等；针刺组取头皮针、舌三针、金津、玉液、膻中、风池、翳风、风府等穴，采用平补平泻手法；联合组同时运用三种疗法，治疗8周，观察临床疗效。结果显示各组有效率为别为：神经肌肉电刺激组90%，康复组89.5%，头针组83.3%，联合组95%，吞咽功能评价指标均较治疗前有所改善，联合组改善最为明显，且治疗时间越长，效果越加明显。邹娜等[16]将选入研究脑卒中后并发出现90例吞咽功能障碍患者随机分组，低频组采用神经肌肉电刺激仪给低频电刺激治疗；头针组在运动区以及感觉区以下20%区域进行头针治疗，针刺得气后接电针予以刺激；综合组同时采用以上两种方法，治疗4周后，结果显示 WST 评分以及吞咽功能检查表评分均降低，且综合组降低最明显，说明二者联合运用更能改善患者吞咽功能。对头部穴位通过针灸刺激，能够兴奋中枢神经，减少脑卒中患者的再灌注，阻止脑细胞的损伤，同时协同电刺激对肌肉的兴奋作用而改善患者吞咽功能。

2.3眼针应用及作用机理

刘超[17]等在观察卒中后出现吞咽障碍临床治疗效果研究中，常规组与联合组均同时采用基础康复训练配合神经肌肉电刺激仪进行治疗，同时联合组在此基础上加以眼针治疗。将两侧上、下焦区以及肝肾区作为主穴区，采用平刺法由眶外迅速刺入，针刺得气后留针即可，切勿采用提插捻转手法。治疗3周后结果显示联合组有效率（90.63%）明显高于常规组（68.13%），视频透视吞咽检查评分联合组优于常规组。眼针具有活血化瘀，疏通经络作用，可以改善卒中后患者微循环及血液流变性质，同时电刺激对脑血流灌注也产生影响，从而使双侧皮质延髓束损伤修复加快，恢复吞咽功能。

2.4温针灸应用及作用机理

乐维等[18]观察吞咽障碍患者临床疗效试验中，对照组应用常规基础疗法加神经肌肉电刺激治疗，研究组采用神经肌肉电刺激联合温针灸进行治疗，取廉泉、气海、血海（双侧）、天突型温针灸治疗，治疗3个疗程后观察临床疗效，研究组（97.83%）明显高于对照组（69.57%），评价吞咽功能量表评分也明显降低，且研究组更低于对照组，表明二者联合治疗更有利于患者康复。林峰等[19]临床试验也得出同样结论，二者联合运用对患者症状改善更加明显，且无任何不良反应，适用范围较广。

2.5电针应用及作用机理

张友杰等[20]选取了70例脑梗死慢性期出现吞咽功能障碍患者进行临床观察，对照组采用常规性的康复训练进行治疗，观察组再配合神经肌肉电刺激仪与穴位电针相联合的治疗方法，电针主穴取廉泉、玉液、风池，配穴选地仓、颊车等，进针得气后接通针刺治疗仪，刺激强度以患者能耐受为度，治疗周期为1个月，结束观察疗效，结果显示观察组有效率、WST 评分显著高于对照组，两组虽都有1例发生不良反应，经过相应处理后均好转。李井文[21]等人在针对脑梗死后出现吞咽障碍患者临床观察时，对照组予以常规康复训练疗法，观察组加有电刺激联合电针治疗，结果表明二者联合在减轻患者临床症状、提升生存质量方面有积极作用，在临床上具有借鉴意义。通过电针持续规律地刺激神经、肌肉，促进肌肉、神经重建，从而恢复神经传导通路，同时电针能够兴奋神经，促进受损皮质脑干束的恢复，重建吞咽反射弧。

2.6项针应用及作用机理

王亚南等[22]通过“高氏项针”结合电刺激治疗吞咽功能障碍患者，观察临床疗效及对舌下肌群的影响，将80例患者纳入研究并随机分组，两组采用常规康复治疗，观察组同时取风池（双侧）、供血穴、外金津、吞咽穴、治呛穴、提咽穴、舌中穴以及廉泉穴，行针刺治疗，同时联合电刺激仪进行治疗，经过28天综合治疗后，比较患者吞咽功能评价指标，发现评价指标较治疗前均有很大程度改善，且观察组改善程度更加明显，充分治疗后舌下肌群释放肌电信号较治疗在一定程度上呈现减弱趋势，观察组减弱程度更大，说明二者联合能够通过改善舌下肌群痉挛来促使患者吞咽功能恢复。项针通过改善脑部血循，通过针刺产生兴奋增强吞咽反射弧中效应器反应，促进大脑皮质调节作用，协同肌神经肉电刺激，加大刺激量，提升肌肉兴奋性，缓解肌肉痉挛，从而促使吞咽功能恢复。

2.7舌三针应用及作用机理

王巧灵[23]将比较典型卒中后出现吞咽障碍70例患者随机分成对照组和治疗组，两组均予以常规基础康复训练，同时治疗组按照《靳三针临症配穴法》选取舌三针进针穴位，留针半小时，除此之外治疗组再配合神经肌肉电刺激仪进行治疗，治疗足够疗程后，治疗组有效率是87.5%，对照组为73.3%。表明舌三针与电刺激相联合综合疗法治疗此类患者有效，能夠改善患者临床症状，其可能机制是二者联合使用通过针刺及电刺激产生的兴奋或调节咽部神经作用，改善局部血流，提高脑循环代谢，恢复中枢神经系统功能，从而促进吞咽反射弧的重建。

2.8腕踝针应用及作用机理

桂美琳等[24]在关于针对脑卒中后同时出现吞咽障碍患者康复疗法的临床观察当中，对观察组和对照组患者给予脑卒中内科基础护理以及治疗，同时进行毫针治疗，将金津、玉液、翳风选为进针穴位，毫针得气后采用平补平泻手法；观察组同时给予神经肌肉电刺激联合腕踝针治疗，针刺点选择腕横纹上两横指环腕一圈以及内外踝上三横指环踝一圈处，浅进针后用胶带固定针柄。经4周治疗后，结果显示观察组有效率显著高于对照组，WST 及吞咽障碍功能评分明显改善，且观察组改善情况更为明显，腕踝针机制与普通针刺机制相类似，通过重建吞咽反射弧，双向调节神经-肌肉的功能，缓解神经元麻痹，促进神经元修复。

2.9神经肌肉电刺激联合其它仪器治疗现状

蔡琛等[25]在一项临床观察中，将收集到108例此类患者作为研究内容的观察对象并分组，常规组则进行基础的吞咽训练治疗，联合组再加用肌电生物反馈疗法与神经肌肉电刺激综合治疗。在足够疗程治疗结束后，患者吞咽障碍症状以及营养状况均得到显著改观，且联合组更加明显，结果说明肌电生物反馈疗法能够通过提高肌肉兴奋性，神经肌肉电刺激通过回复大脑对吞咽反射的控制作用，从而改善吞咽功能。

欧永杰等[26]在一项临床观察中，对照组30例患者应用神经肌肉电刺激治疗仪进行治疗，观察组30例在对照组治疗基础上联合咽部、舌根处进行冰冻棉棒刺激治疗，治疗28天后，研究组治疗总有效率（93.33%）与对照组（70%）形成差距，患者临床不适症状得到很明显改善，电刺激治疗结合咽部冰刺激治疗能够促进咽喉部血液循环，进而促使吞咽神经中枢的恢复，改善患者的吞咽功能。

饶金柱等[27]将96例吞咽障碍患者分为电刺激组、经颅磁刺激组以及联合组，进行单盲随机对照实验，电刺激组给予神经肌肉电刺激，经颅刺激组采用颅刺激仪对病灶投影区进行脉冲刺激，联合组同时采用神经肌肉电刺激和经颅刺激治疗，通过提高大脑半球的兴奋性，改善神经可塑性，进而更高效地促进神经功能重组，促进吞咽功能的恢复，改善患者吞咽功能。

3神经肌肉电刺激综合治疗脑卒中后吞咽障碍发展趋势与思考

神经肌肉电刺激治疗是通过低频脉冲电流对舌咽神经产生刺激作用，从而促使肌肉的收缩，降低肌肉兴奋性，从而改善患者吞咽功能。长期临床试验发现，神经肌肉电刺激疗效确切，通过神经肌肉电刺激联合其他综合治疗方式在临床上越来越得到青睐，当与其它治疗方法同时运用时，在很大程度上可以提高治愈率与有效率，不同康复方法详细机制不一，主要都通过康复治疗对支配吞咽功能神经以及肌肉产生兴奋，一方面提升肌肉兴奋性，另一方面促进受损神经恢复来促进吞咽功能恢复。这些临床试验均存在样本量小，疗效标准不统一的缺点，且统计不良反应的临床试验较少，很难在保证疗效的同时也保证安全性，需要更多大样本、多中心的随机双盲试验，运用国际认可的标准评价临床疗效，做更加深入的研究，切实为患者寻求疗效高、安全、成本低的临床诊疗方案。

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