额部纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤1例

宋萌萌，谢媛媛，余炳前，骆志成

纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤（FS-DFSP）是隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）的一种罕见组织类型［1］，约占所有DFSP 的10%，主要好发于躯干、四肢，头颈部较为少见［2］，罕见于舌部［3］，具有较高的原位复发和远处转移倾向，预后不佳［4］。现报道1例发生于额部的FS-DFSP病人，分析其临床特点，以期提高对该病的认识。

1 临床资料

男，56 岁，因“额部肿块切除术后10 年，再发1年”于2020年7月19日入院。10年前病人发现额部中央有一约黄豆大小肿物，逐渐增大，未感不适，于当地医院局部浸润麻醉下行浅表肿物切除术，术后组织病理结果回报：皮脂腺囊肿（组织病理切片及报告已丢失），术后切口恢复可。1 年前上述部位再发1 个绿豆大小包块样肿物，渐增大，隆出皮肤表面，无痛痒，自觉饮酒后偶有胀痛感。系统体格检查未见阳性体征。皮肤科检查：额部中央可见1 个大小约2.5 cm×2.5 cm×0.5 cm 呈淡红色半球形隆起肿块，表面皮肤紧张、光滑，可见毛细血管扩张，质韧，活动度差，无触压痛，皮温正常，境界尚清（图1）。实验室及辅助检查：头颅CT：额部皮下可见软组织结节影，大小约1.8 cm×2.3 cm，邻近骨质未见明显异常。外院超声检查：额部皮脂腺囊肿。血尿常规、肝肾功能、传染病八项、凝血功能、红细胞沉降率、自身抗体、免疫球蛋白及补体等结果未见明显异常。初步诊断：皮脂腺囊肿。手术切除并行组织病理学检查：表皮轻度萎缩，真皮及皮下脂肪组织见广泛的形态一致的短梭形细胞呈席纹状排列，部分区域呈束状、鱼骨样排列，肿瘤内可见小血管（图2A）。免疫组织化学检查：CD34（+）、波形蛋白（Vimentin）（+）、CKp（-）、结蛋白（Desmin）（-）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（-）、S-100（-），增殖细胞核抗原（Ki-67）增生活跃区60%（图2B）。

图1 纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤：A为术前（额部中央可见呈半球形隆起于皮面的肿块）；B为术后半年 图2 纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤病理学检查：A为皮损组织病理（HE染色×100）；B为CD34阳性表达（免疫组织化学染色×40）

2 结果

诊断：FS-DFSP。进一步行浅表肿物切除术，考虑切除范围小，易复发，遂再次手术予以扩大范围（距原肿瘤破溃边缘≥2 cm）皮肤病损根治性切除术，缺损较大同时行皮片移植术，术后情况尚可，转入肿瘤医院进行辅助放射治疗。随访至今未见原位复发（图1）。目前仍在随访中。

3 讨论

1951年Penner［5］首次报道了FS-DFSP，以组织病理学上出现一定数量的纤维肉瘤样区域为特征，是DF‑SP的一种罕见组织类型。FS-DFSP多见于成年人，女性略多于男性［2］。其临床特点与经典型DFSP相似，表现为无症状肤色硬性斑块，在数月至数年间缓慢增大，瘤体逐渐凸起、变硬、呈结节状。FS-DFSP既可原发，也可由其他类型DFSP转变而来，尤其是反复复发的肿瘤更有可能转化为恶性程度更高的FS-DFSP。

Mentzel 等［6］提出FS-DFSP 组织病理学诊断标准：（1）具有典型DFSP 组织学特征，即形态单一的梭形细胞呈席纹状排列；（2）免疫组织化学表型符合DFSP，即CD34 和波形蛋白阳性表达；（3）具有FS成分，即梭形细胞具有较大的核异型性，呈束状或鱼骨状排列，FS 成分占比>5%。FS-DFSP 肿瘤组织内DFSP 区瘤细胞对CD34 强表达，但含有纤维肉瘤样区域（FS 区域）CD34 表达减弱甚至阴性。目前FS-DFSP 的确切组织来源尚存在争议。有研究显示，FS-DFSP 具有高频t（17；22）易位特征［7］，这支持DFSP 和纤维肉瘤组织具有共同组织发生途径的理论。大多数学者认为FS-DFSP 是DFSP 的一种特殊变体，具有发展为更高恶性肿瘤的潜力［8］。

鉴别诊断：由于FS-DFSP非特异性临床表现，易与皮脂腺囊肿、瘢痕疙瘩、纤维肉瘤等疾病相混淆，延误诊断。具体鉴别诊断如下：（1）皮脂腺囊肿多见于头皮、前额、颈项及背臀等皮脂腺丰富部位，临床常见且易复发，囊肿中为白色凝乳状皮脂腺分泌物。（2）瘢痕疙瘩常继发于外伤，呈瘤状增生，高出皮肤表面，质硬韧，表面光滑，色红发亮，病变位于真皮，增生肿大的胶原纤维交织排列，后期可见增厚的玻璃样嗜酸性胶原纤维束。（3）纤维肉瘤多位于深部组织，呈单发局限性硬结节，组织病理学表现为：瘤细胞呈鱼骨状或席纹状排列，细胞异型性明显，Vimentin（+）、CD34（-）、S-100（-）。

本例结合病人皮损单一结节形态、组织病理为短梭形细胞呈束状排列以及免疫组织化学，最终诊断为FS-DFSP。研究表明，90%以上的DFSP 病人出现17号和22号染色体特异性易位，产生I型胶原α1链基因（COL1A1）和血小板源性生长因子（PDGFB）的融合基因，可作为诊断DFSP（特别是FS-DFSP）的有效工具［7，9］。因条件有限，本例病人未行基因检测。目前FS-DFSP的诊断仍主要依靠皮损组织病理学及免疫组织化学检查［10］。美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的DFSP指南［11］中推荐深部皮下穿刺活检或切口活检结合免疫组织化学检查等方法，能够最大程度上明确疾病类型，有利于指导进一步治疗方案。

分析本病例误诊的原因：病人10年前额部肿块诊断为“皮脂腺囊肿”，同一部位再发，表现为无痛性持续性缓慢生长的单个肿块，加之外院B 超报告结果，初诊易多考虑皮脂腺囊肿。研究报道，超声对诊断DFSP 有一定的局限，易误诊为血管瘤、表皮样囊肿等良性病变，因此不能过分依赖辅助检查［12］。另外，FS-DFSP 临床相对少见且具有局部易复发特点，病人此次发生FS-DFSP 与之前肿块的时间间隔较长，无法判断两者之间是否存在联系，不排除10 年前误诊后手术切除不彻底导致复发转化或先前的皮肤创伤诱发FS-DFSP的可能。

预后与治疗：FS-DFSP 因伴有纤维肉瘤样转化，转移率较高，预后较其他类型DFSP 更差［13］。Hoesly等［14］对118 例DFSP 研究中显示，FS-DFSP 比DFSP表现出更强的侵袭性行为，无复发生存率更低，转移潜力更大。Liang 等［15］研究表示，225 例FS-DFSP局部复发率达29.8%，转移率达14.4%，疾病死亡率达14.7%。FS-DFSP 目前首选手术切除，包括Mohs显微手术和广泛局部切除。有学者认为FS-DFSP瘤体形状高度不规则，并伴有指状伪足，临床上常因切除不彻底导致复发，建议扩大范围切除（距离肿瘤边缘≥3 cm），也可行Mohs 显微手术降低复发率［16］。Hoesly 等［14］发现FS-DFSP 与DFSP 侵犯肌肉或骨骼的频率无显著差异，但考虑到FS-DFSP 具有局部复发倾向，因此推荐行Mohs 显微手术，尤其是在体格检查或影像学检查缺乏深部浸润的情况下。Chen 等［17］首次报道了利用术前三维重建肿瘤模型通过改进的Mohs 手术切除DFSP，提出术前三维重建结合Mohs手术有助于精准彻底切除瘤体，最大限度保留正常组织，减少修复重建困难，这也为颜面部等特殊部位DFSP 提供了新的思路。对于术后切缘阳性或多次复发的病人，放射治疗可能是一种重要的治疗选择。有研究提出当肿瘤体积较大、复发以及切除范围较大导致明显的功能或外观缺陷时，强烈建议术后辅助放射治疗，从而降低复发率［18］。本例病人由于解剖限制及容貌方面的考虑，广泛的安全切缘欠缺，因此术后采用辅助放射治疗以减少局部复发的风险，随访至今未见原位复发。此外，有研究报道，PDGF 受体抑制剂伊马替尼对存在t（17；22）染色体易位的FS-DFSP 病人具有一定的治疗效果［19］。

总之，为避免误诊，临床医生应提高对FS-DFSP的认识。全面的病史采集、查体、常规组织病理及免疫组织化学检查有助于早诊断、早治疗，同时应加强随访，密切观察有无复发和转移。