正念减压疗法减轻同步放化疗肿瘤病人的心理痛苦

李茸，雷叡，刘璇，朱丽，王玲，邢舒，王皎，刘东阳，李潇，李珊珊，马卫平，姚晚侠

恶性肿瘤已成为严重威胁我国居民健康的疾病之一。根据2019年中国最新癌症报告显示，恶性肿瘤死亡在居民全死因中占24%，平均每天被确诊癌症超1 万人，且呈现逐年持续上升的趋势［1］。癌症病人在治疗过程中，不仅承受疾病所带来疼痛，往往心理上也承受着巨大压力。心理痛苦是恶性肿瘤病人最普遍负面情感经历之一，使得病人生活质量受到严重影响，尤其是近距离面对死亡导致病人自身更加敏感和脆弱。研究发现，焦虑、抑郁等负性情绪通过交感神经系统（SNS）和下丘脑→垂体→肾上腺轴（HPA）抑制机体的免疫功能，使得免疫系统对肿瘤细胞识别和杀伤的能力明显下降，导致机体免疫监视和免疫清除功能有所下降，从而影响治疗的疗效，并明显增加不良反应的发生率。因此控制躯体疼痛和心理痛苦同等重要。相关研究表明，心理治疗是一种有效的辅助治疗手段。目前对恶性肿瘤病人采取的现有医疗手段结合心理社会干预疗法的肿瘤综合治疗模式，对于病人适应能力、行为方式、抑郁情绪、躯体功能和生活质量均有积极的影响［2-4］。正念减压疗法是以正念禅修方式来缓解压力、疼痛、抑郁、焦虑的一套严格、标准的团体训练课程［5-6］。它是一套由正念、心理疗愈、运动元素组成的系统训练方法，通过正念呼吸、坐姿冥想、身体扫描、正念瑜伽、步行冥想、正念自我探索等训练方式来使得病人的内在专注力得到充分激励和唤醒，使得病人的自我心理调节能力得到提高，最终达到的效果是使得病人缓解压力、改善情绪与生活质量［7-8］。既往研究中发现该疗法对肺癌同步放化疗肿瘤病人的心理痛苦程度有显著的减轻，同时改善病人的焦虑抑郁情绪，提升睡眠质量及行为功能状态，因此拟进一步在其他癌症病人中推广应用［4］。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，研究方案知情同意书经病人或近亲属签署。本研究选取西安交通大学第一附属医院肿瘤科2020年1月至2021年6月收治的120例恶性肿瘤病人，按随机数字表法分为两组，每组各60 例。其中60 例病人行8 周常规心理护理作为对照组，另60 例病人同期行正念减压疗法作为观察组。

纳入标准：（1）所有入组恶性肿瘤病人均经病理诊断；（2）年龄范围35~60岁；（3）治疗方案为同步放化疗的病人（肺癌为Ⅲ期不可切除的病人，宫颈癌为局部晚期病人国际妇产科学联盟（federation in‑ternational of gynecology and obstetric，FIGO）IB3和ⅡA2，食管癌为cT1b-cT2N+或cT3-cT4a any N 颈段或胸段食管癌距环咽肌<5 cm 病人，直肠癌为Ⅱ~Ⅲ期术前同步放化疗病人，鼻咽癌为Ⅱ~Ⅳb 期病人）；（4）简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分≥27分的病人；（5）沟通良好，无语言障碍的病人，意识清醒并可以独立填写各调查量表；（6）病人自愿参与研究，知情同意并签署参与本研究知情同意书；（7）体力状况卡氏（Kamofsky）评分为0~2 级；（8）基于症状自评量表90（symptom check list90，SCL-90）心理健康测试评分表，将因子分数T≥3 分的病人纳入本研究。

排除标准：（1）既往参与过或正在参与心理干预试验研究的病人；（2）存在心、肺、脑、肾脏、肝脏等脏器严重基础疾病的病人，生活无法自理的病人；（3）意识不清楚或有精神疾病史，不能理解各量表内容；（4）存在被动体位或四肢活动障碍，无法完成相应练习动作的病人；（5）存在进食障碍、咯血、重度贫血、重度胸腹水等可能影响到干预护理实施的病人；（6）体力状况Kamofsky 评分为3~5 级的病人。

1.2 方法对照组：给予病人同步放化疗的常规护理，即病人基础护理、化疗期间的症状护理、放疗期间的口腔及皮肤护理。住院期间给予病人支持性心理护理，观察病人不良情绪，加强护患沟通，严密监测病人生命体征的同时，讲解同步放化疗相关知识，并适时给予安慰与鼓励，同病人和家属保持充分交流，告知疾病治疗进展，干预时间为8周。

观察组：在对照组措施的基础上增加为期8 周的正念减压疗法，具体如下［9］：7 周正念课程学习时间，正念学习1 次/周，学习时长30~40 min，第8 周时进行相互交流和总结，病人在课外时间可按所学内容及要求自行进行正念练习。考虑病人住院时间的实际情况，上述正念减压疗法仅在住院第1 周实施，其余7周内容均在病人出院后随访时同步进行，如病人中途自行停止或因病情变化不宜再进行相关正念减压的练习，按退组情形对待。

具体实施内容和步骤，依时序安排如下：

①第1周：正念减压疗法的背景让病人知晓，正念8种态度（赤子之心、不加评判、确认认同、不加努力、平静祥和、顺其自然、自我信任以及自我关爱）、练习正念减压学习的要求以及持续时间，掌握正念的8种态度在日常生活中加以运用。

②第2周：学习正念活动。在安静的环境下，引导病人细致观察，对外在环境包括声音、光线、气味等，对内在想法、感觉、情绪。病人进行深呼吸，想象自己初次学会走路，感受身体与地面接触，小心地步行，同时也要注意观察身体各个部位的协调与摆动。

③第3 周：学习正念呼吸。在轻柔背景音乐环境中，通过引导病人进行放松，放慢、加深呼吸，关注和感受吸气、呼气时气体从鼻腔进出的感觉、温度以及腹部、胸部随呼吸的起伏，将呼吸的起伏想象成海上的波浪。

④第4 周：正念冥想的学习。轻柔的冥想放松音乐背景下，引导病人进行冥想练习30 min，此练习是基于正念呼吸基础上，引导病人自身对目前存在的情绪、想法以及感觉的观察。

⑤第5 周：身体扫描的学习。轻柔的背景音乐下，引导病人将所有的注意力集中在所引导的位置上，按照从脚趾头开始逐渐往上扫描至头部，扫描过的部位如果无特殊感觉即可放松该部位，如果有不适或者疼痛则指导病人认同并充分体验这种感觉直至它慢慢减退或者消失为止。

⑥第6周：正念瑜伽的学习，分为正念躺姿瑜伽和正念站姿瑜伽，学习8个瑜伽动作，指导病人在做瑜伽时感受身体的感觉、想法及情绪。

⑦第7周：学习和实践正念情绪的调节，引导病人融合和应用正念呼吸、正念冥想等练习，并将住院治疗生活中正念的不加评判、确认认同、平静祥和、自我关爱等态度进行运用。

⑧第8周：给病人20 min进行交流和讨论，总结正念练习给自己带来的帮助与不同的变化等。

1.3 观察指标分别观察对照组和观察组病人心理痛苦评分、心理状态以及生活质量情况。

心理痛苦评分：心理痛苦温度计［10］（distress thermometer，DT）一种用来量化病人心理痛苦程度的测量工具，DT 由Roth 等［11］在1998 年开发并运用于前列腺癌病人，后来有研究证实DT 是一种对我国恶性肿瘤病人信效度较好的筛查和评估工具，推荐将其在临床大力推广应用［12］。本心理痛苦温度计以0~10刻度数字表示心理痛苦程度，10表示极度心理痛苦，7~9 表示重度心理痛苦，4~6 表示中度心理痛苦，1~3表示轻度心理痛苦，0表示无心理痛苦。接受化疗病人在其入院的当天，心理专业医务人员指导病人在最符合本人近1周经历的平均痛苦水平的数字上作标记。本心理痛苦相关因素调查表中涵盖了病人在患病以后遇到的各种问题和相关因子，包括5 个因子共40 个条目（表1）。本调查结合具体情况排除了包含灵性/宗教担忧的相关问题。给每个问题都赋予一定的分值，主要分为0~4分，依次表示从无到有的不同情况。

表1 影响病人心理痛苦的相关因素和问题

SAS焦虑、DSDS 抑郁评分：采用焦虑、抑郁自评量表（SAS、SDS）评估病人心理状态［13］，正常：<50 分（<53 分）；轻度焦虑（抑郁）：50~59 分（53~62 分）；中度焦虑（抑郁）：60~69 分（63~72 分）；重度焦虑（抑郁）：≥70分（>72分）。

SF-36 生存质量评分： 采用生存质量量表（SF-36）评估病人生活质量情况［14］，满分100 分，分值越高，生活质量越好。应用汉化版SF-36 量表对病人进行测评，此量表有8 个维度包含36 个条目，即生理功能、生理职能、机体疼痛、健康总体自评、活力、社会功能、情感职能以及精神健康。其中前4 个维度用以评估病人的生理健康，后4 个维度用以评估病人的心理健康。先根据SF-36 量表的计分方式计算8个维度的初得分，再用公式得到最终的结果［最终得分=（实际初得分-理论最低得分）/（理论最高得分-理论最低得分）×100］。

免疫相关激素及免疫细胞的测定：所有受试者均于3 个时间点（入院后第1 天6 am、干预4 周后的第1 天6 am 及干预8 周后的第1 天6 am）抽取静脉血3 mL 各4 管（空腹状态），分别保存于抗凝管中，进而离心留取血清放置在-80 ℃冰箱保存。血样离心分离血清后立即转运到研究单位检验部门，完成皮质醇激素和白细胞介素-6（IL-6）的水平测定，同时测定T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞。使用德国西门子公司IMMULITE 1000 全自动化学发光仪进行激素的测定，通过免疫化学发光法进行检测，使用北京北方生物技术研究所试剂盒。免疫细胞群采用专用试剂盒，经流式细胞术测定。

1.4 统计学方法在对数据进行处理的过程中，首先应用Excel 2016 进行数据汇总，然后使用SPSS 23.0 进行研究数据分析。研究资料中的计量数据，均通过正态性检验方法进行，以均值±s描述，两组间的比较为成组t检验或校正t´检验（统计量为t）的方法，组内前后比较为配对t检验（统计量为t）的方法。计数资料以例（%）数描述为准，两组比较为卡方检验或校正卡方检验（统计量为χ2）方法，等级资料为秩和检验（统计量为Uc）方法。统计检验水准α=0.05，均为双侧检验。

2 结果

2.1 一般情况比较对照组60 例病人中，整个研究过程中无出组病例，男性35 例，女性25 例；年龄（47.9±6.6）岁，范围为38~60岁；病程（3.3±1.8）年，范围为1~8 年；食道癌9 例，宫颈癌11 例，肺癌17 例，直肠癌8例，鼻咽癌7例，其他8例。

观察组60例病人中，整个研究过程中无出组病例，其中男性38 例，女性22 例；年龄（48.6±7.1）岁，范围为35~58 岁；病程（3.6±1.6）年，范围为1~7 年；其中食道癌8 例，宫颈癌14 例，肺癌16 例，直肠癌9例，鼻咽癌6例，其他7例。

两组病人的一般资料（包括年龄、性别、病程等）匹配性良好，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 影响恶性肿瘤病人心理健康的因素汇总结果显示，导致恶性肿瘤同步放化疗病人心理痛苦的因素众多，但主要集中在以下几点：经济压力（86.67%）、缺乏信心（82.50%）、放化疗的痛苦（92.50%）和对恶性肿瘤的恐惧感（76.67%）。除此之外还包括负面情绪、睡眠质量差、食欲不佳及医院环境不佳等诸多因素，见表2。

表2 影响恶性肿瘤病人心理健康的因素（N=120）

2.3 两组病人的心理痛苦评分及痛苦程度占比比较心理痛苦评分：组内比较： 两组心理痛苦评分，观察组（n=60；干预前：5.49±1.88；干预后：4.11±1.62），对照组（n=60；干预前：5.36±1.78；干预后：4.71±1.24），干预后较干预前均有下降（差值：观察组：-1.38±2.30；对照组：-0.65±3.77），但仅观察组（成组t，P值：观察组：4.65，<0.001；对照组：1.34，0.187）的前后差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较： 两组心理痛苦评分干预前（成组t，P值：0.39，0.698）差异无统计学意义（P>0.05）。干预后观察组有更为明显的下降，组间比较（成组t，P值：2.28，0.025）差异有统计学意义（P<0.05）。

痛苦程度占比：观察组有显著心理痛苦（≥4 分，中度+重度+极重度）的病人为47例（78.3%），亦以中度痛苦为主，为24例（40.0%）；干预后痛苦程度趋轻变化，前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。对照组有显著心理痛苦（≥4分，中度+重度+极重度）的病人为46 例（76.7%），并以中度痛苦为主，为26 例（43.3%）；干预后痛苦程度趋轻变化，但前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组干预前后的痛苦程度分布比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组病人干预前后心理痛苦程度的频数分布比较/例（%）

2.4 两组病人的焦虑和抑郁评分比较组内比较： 两组焦虑和抑郁评分，干预后均比干预前有明显下降，均差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较： 两组焦虑和抑郁评分，干预前比较差异无统计学意义。干预后观察组下降得更为明显，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组病人护理干预前后焦虑和抑郁评分分析/（分± s）

表4 两组病人护理干预前后焦虑和抑郁评分分析/（分± s）

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2.5 两组病人的生活质量评分观察组和对照组相比，观察组病人在生理健康方面的生理功能（PF）、生理职能（RP）和健康总体自评（GH）维度略有改善，但差异无统计学意义，观察组病人的机体疼痛（BP）维度有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。

两组心理健康方面，观察组的活力（VT）、情感职能（RE）、社会功能（SF）和精神健康（MH）维度得分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组病人护理干预后SF-36量表各维度得分分析/（分，± s）

表5 两组病人护理干预后SF-36量表各维度得分分析/（分，± s）

注：PF为生理功能，RP为生理职能，GH为健康总体自评，BP为机体疼痛，VT为活力，RE为情感职能，SF为社会功能，MH为精神健康。

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2.6 两组病人的免疫激素和T 淋巴细胞亚群测定两组病人在初始观察点时，CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞的表达水平均差异无统计学意义（P>0.05）。到8 周结束正念减压干预时，试验组病人的CD3+、CD4+、CD8+和NK 细胞的表达水平较起始时间点显著增高，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组病人CD3+、CD4+表达绝对值较起始时间点降低，CD8+和NK 细胞的表达绝对值较起始时间点升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。

两组病人在初始观察点时，皮质醇/IL-6 的表达水平均差异无统计学意义（P>0.05）。到8 周结束正念减压干预时，试验组病人皮质醇的表达水平较起始时间点显著下降，IL-6 表达水平较起始时间点显著上升，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组病人皮质醇表达绝对值较起始时间点降低，IL-6 表达绝对值较起始时间点升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

表6 两组病人的免疫激素和T淋巴细胞亚群测定结果及比较/± s

表6 两组病人的免疫激素和T淋巴细胞亚群测定结果及比较/± s

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3 讨论

恶性肿瘤同步放化疗病人不仅受到疾病的摧残，而且自身心理也承受着很大的痛苦和压力。通过控制疼痛和其他不适症状，从身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等方面为病人提供服务，进而将病人的生命质量提高，减轻病人的心理和躯体痛苦，已成为恶性肿瘤病人治疗的主要目标。本研究以肿瘤专科护士为主导，识别病人的心理痛苦并对疾病的全程进行干预，综合评估正念减压疗法在缓解病人心理焦虑、抑郁以及改善生活质量等方面的积极作用。

通过统计调查，发现导致恶性肿瘤同步放化疗病人心理痛苦的因素众多，主要原因是经济压力、缺乏信心、放化疗的痛苦和对恶性肿瘤的恐惧感，除此之外还包括负面情绪、睡眠质量差、食欲不佳及医院环境不佳等诸多因素。由此可见，导致病人心理痛苦的因素是多来源的，而非疾病本身的单一因素，甚至有的痛苦因素长期存在却鲜有人关注。故而减轻病人的心理痛苦，不仅仅是去关注如何更高效地治疗恶性肿瘤，更多的是时刻留意每一位病人负面情绪变动，防止病人产生的消极情绪逐渐积累，积极做好心理疏导，尽可能恢复最适宜的身心状态。

本研究尝试在日常护理中引入正念减压疗法，通过实践发现经过正念减压心理干预的病人，其心理痛苦缓解程度显著优于单纯依靠常规心理护理。病人的心理痛苦评分显著降低，发生显著性心理痛苦（≥4 分）的病人显著少于对照组。同时病人焦虑和抑郁的症状显著改善，病人的生活质量评分尤其是心理健康评分显著高于对照组病人。这些都提示正念减压疗法能够有效减轻恶性肿瘤同步放化疗病人的心理痛苦程度，根据上述的研究结果，其可能的机制是增强了机体自身的免疫功能，降低了血浆中皮质醇和IL-6含量的变化。

致使肿瘤的发生、发展和转移中的重要因素就是免疫功能的降低，其中扮演了重要角色是肿瘤微环境中的肿瘤细胞和免疫细胞等。免疫细胞主要是T 细胞亚群的CD4+亚群和CD8+亚群。CD4+T 细胞角色是协助体液免疫和细胞免疫，其分泌多种淋巴因子参与过程。CD8+T 细胞角色是抑制以及介导靶细胞的凋亡，其通过抑制性T 细胞抑制体液免疫与细胞免疫，其通过细胞毒性T 细胞通过一系列信号通路介导靶细胞的凋亡。机体免疫功能的变化可通过T淋巴细胞亚群检测得到细胞和亚细胞水平的信息。癌症病人的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+通常均低于健康人群，且CD8+的水平升高明显，说明细胞免疫功能受到抑制。肿瘤病人组织及外周血中淋巴细胞亚群的组成较健康人群已发生明显改变，在早期甚至癌前病变时（不典型增生）时这些改变已出现，肿瘤晚期这些改变更明显。在癌症诊断和病理分期中，肿瘤组织中T 淋巴细胞亚群检测在辅助组织病理学结果具有一致性，在判定病人的免疫功能方面，外周T淋巴细胞亚群检测意义重大。在本研究中，到8周结束正念减压干预时，试验组病人的CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞的表达水平较起始时间点显著增高，提示经过正念减压治疗，病人的免疫功能得到一定程度的改善。

研究显示免疫功能的影响因素中，情绪障碍和应激事件是最重要的因素，同时，抑郁障碍发生的潜在病因也是免疫功能的改变。神经免疫假说是目前公认的抑郁障碍的病理机制之一，其认为一种心理神经免疫紊乱性疾病导致抑郁障碍且与免疫系统激活相关。遗传学研究表明抑郁障碍的重要易感基因是IL-6 且其表达与抑郁障碍显著性正相关［15］。相关研究提示抑郁焦虑病人体内皮质醇水平会在出现精神症状过程中不同程度地升高，说明了精神症状的发生与皮质醇水平改变相关［16］。相似研究也得到了类似的结果，血浆皮质醇水平在病人体内的升高与病人的行为紊乱呈正相关［17］。病人抑郁障碍的严重程度与病人血浆皮质醇的水平具有一定的关联［18］，提示对抑郁障碍的严重程度的评估中，血浆皮质醇水平的测定具有临床意义。相关研究发现，抑郁症病人疾病所处的时期以及病情严重程度中血浆皮质醇的升高程度不同，表明具有一定关联［19］。研究发现，在接受4 周的帕罗西汀治疗后，抑郁病人抑郁症状改善，进行血浆皮质醇测定发现含量明显降低［20］。由此可见，抑郁病人其血浆中皮质醇和IL-6 含量的变化与病人抑郁症状的改善有明显的关联。

正念减压疗法通过一系列训练，根据自身实际情况让病人逐步正确接收接纳自身状态，可有效调节病人注意力，进而使得病人正视自身病情，同时感知身体感受，最终实现缓解心理痛苦。通过合理运用正念减压疗法，能够使病人应用全新眼光看待周围事物，集中注意力，接纳各种体验。同时结合五行音乐，在训练过程中更侧重于意念、姿势、呼吸，能够更快地进入冥想，唤醒内在专注力，重新认知身体。通过引导病人正确积极面对焦虑、抑郁负性情绪，感知负性情绪源头并进行调节、舒缓，从而改善病人行为功能状态。在日常生活及治疗中，以正念态度识别自身认知，重新了解疾病，从“身”和“心”两个层次接纳疾病，缓解病人的心理痛苦。

本研究尚存在一定局限性：①后期的跟踪随访本文未能做到，持续性动态的关注欠缺，仅仅完成了一次问卷调查及评估；②基于昼夜交替现象在激素变化的存在，选择早晨的6 点30 分左右进行血液留取，同时只单次采样，且病情严重程度或病史可能影响激素分泌，应对这些混杂因素行差异化的分析；③病人为一个研究单位，数量相对较少；④本研究为非随机对照研究，研究结果可能受到潜在的混杂因素影响。对于以上问题，未来我们将考虑联合多个医学中心增加标本量，并且根据不同疾病临床类型、进行分时段设计调查研究，应用随机对照试验通过随机分组和设立对照来减少试验可能发生的偏倚，提高试验质量，进一步完善实验方案，同时为下一步研究做好准备。