多指标联合对心房颤动患者射频消融术后复发的预测价值

蒲强，宋晓甜，高琼，李克贤，陈佩红，戚德青

1.贵州医科大学附属乌当医院心血管内科，贵州贵阳 550018；2.贵州省疾病预防控制中心艾防所病例管理科，贵州贵阳 550001；3.贵州省贵州医科大学研究生学院，贵州贵阳 550001；4.贵州医科大学附属医院心血管内科，贵州贵阳 550001

房颤是最为常见的心律失常之一，其有较高的致死及致残率[1]。截至2019年，全球房颤包括房扑患者约5 970万例[2]。近期研究发现，55岁以上的欧洲血统人中，每3个人中就有1个房颤[3-4]。我国房颤发病率为1.6%，校正后男女发病率分别为1.7%和1.4%[5]。房颤导致的血栓事件是致死、致残的主要原因，缺血性卒中最为常见[6-7]。在非瓣膜性房颤患者中缺血性卒中年发生率约5%，是无房颤患者的17倍[8]。房颤治疗包括药物治疗及导管消融术治疗，导管消融是目前最为主流的方法[9]。研究证明，导管消融在改善房颤患者生活质量和症状方面优于抗心律失常药物，然而导管消融治疗房颤的成功率为50%~80%不等[10]，且存在较高的复发率。房颤术后复发的因素较多，如何预测射频消融治疗房颤的成功率是目前世界各大研究关注的热点。本研究选取2018年1月—2021年1月在贵州医科大学附属医院及贵州医科大学附属乌当医院首次行导管射频消融术治疗的169例患者，分析房颤射频消融患者的临床资料，了解射频消融术后复发的相关危险因素，可能对临床工作提供一定帮助。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院行导管射频消融术治疗的169例患者，其中，男83例，女86例；年龄27~85岁；阵发性房颤85例、持续性房颤84例。房颤诊断标准依据2018年中国心房颤动：目前的认识和治疗建议[6]。根据房颤有无复发分为房颤无复发组（121例）和房颤复发组（48例）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：所有患者均适合导管消融的适应症，并完成射频消融治疗。排除标准：既往行射频消融治疗者；无结缔组织病、自身免疫性疾病、肿瘤等终末期疾病、痴呆、中风等生活无法自理者；严重肝肾功能不全者；瓣膜性心脏病、心肌疾病、严重心律失常者；年龄>85岁者；预期寿命<12个月，左心房前后径≥55 mm，甲状腺功能异常、死亡或失访者。

1.3 方法

1.3.1 数据采集 169例房颤患者的临床一般资料包括年龄、性别、体质指数（body mass index, BMI），个人史及既往病史[吸烟、饮酒、糖尿病、冠心病、高血压、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）、慢性心力衰竭]，临床用药情况[血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitor, ACEI）/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）、CCC类钙离子拮抗剂、胺碘酮、β受体阻滞剂、他汀类药物]。影像学资料[左房前后径（left atrial diam⁃eter, LAD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）]，血生化资料[尿酸、血小板计数、单核细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、淋巴细胞计数、肌酐、高密度脂蛋白（high density lipoprotein,HDL）、三酰甘油（triacylglycerol, TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）、总胆固醇（total cho⁃lesterol, TC）]。

1.3.2 围术期处理 房颤射频消融患者术前需要停用不低于5个周期的抗心律失常药物（除外胺碘酮）、服用抗凝药物不少于3周。术前24 h行经食管超声心动图排除左心房血栓。术前口服抗凝药物，继续抗凝药物治疗，口服华法林INR维持2~3之间，未用抗凝药物，给予低分子肝素皮下注射3 d。在 Ensite三维标测系统指引下所有入选患者的射频消融术由同一名具有5年以上的丰富手术经验的术者完成，常规进行左心房基质标测，消融方法以环肺静脉消融为主，根据患者基质标测结果由术者决定加左心房顶壁线、左心房后壁BOX及二尖瓣峡部线。消融完成后仍未恢复窦性心律者行同步直流电复律（100~200 J）。射频消融患者术后口服抗凝药物3个月，3个月后据CHA2DS2-VASc评分决定后续会否抗凝治疗。术后常规口服抑制胃酸药3个月。

1.3.3 术后随访 术后根据患者门诊及住院资料或电话随访了解患者在术后3个月~1年是否房颤复发。房颤复发的定义：房颤射频手术3个月空白期后，12导联普通心电图记录在4~12个月内的任何房性心律失常（如房扑、房颤、房速）以及24 h动态心电图记录到的发作超过30 s的房性心律失常。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以()表示，组间差异比较采用t检验，不服从正态分布的使用M（Q1，Q3）表示，采用Man Whitney U检验。计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。用二元Lo⁃gistic回归分析射频术后复发的危险因素并建立回归模型。用受试者工作特性（receiver operating char⁃acteristic,ROC）曲线计算曲线下面积（area under curve,AUC）、敏感度、特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者中LAD、房颤分型、BNP、TG比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

表1 两组患者计量资料比较

表2 两组患者计数资料比较[n(%)]

2.2 房颤射频消融术后复发Logistic回归分析

多因素logistic回归分析显示，LAD（OR=1.068、95%CI1.006~1.133，P=0.030）；TG（OR=0.540、95%CI0.317~0.918，P=0.023），持续性房颤（OR=2.228、95%CI1.036~4.793，P=0.040）是房颤射频术后复发的独立危险因素，见表3、表4。

表4 房颤射频术后复发多因素二元Logistic回归分析

2.3 术前LAD、TG、LAD与联合预测指标对术后早期复发的预测价值

以Logistic回归为基础的联合LAD、TG和房颤类型的Logistic方程为：Logistic（P）=-2.994+0.065×LAD+0.801×持续性房颤-0.617×TG，所得预测模型经 Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验χ2=9.492，P=0.303，并绘制LAD、TG、联合预测指标的ROC曲线，见图1。TG、LAD及联合预测指标预测房颤消融术后复发的敏感性分别为91.7%、43.8%、66.7%，特异性分别为32.2%、83.5%、79.3%，曲线下面积（AUC）分别为0.613、0.644、0.734，见表5。曲线下面积联合预测指标大于LAD、TG，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

图1 术前LAD、TG及联合预测指标预测阵发性房颤射频消融术后复发的ROC曲线

表5 不同指标曲线下面积及其相关指标比较

表6 不同指标曲线下面积比较

3 讨论

房颤是最为常见的心律失常，目前最有效的治疗还是射频消融治疗，但是射频术后复发率较高。二元Logistic多因素回归分析显示持续性房颤、TG、LAD是房颤复发的危险因素[11]。

本研究发现，LAD是房颤患者射频术后复发的危险因素，LAD>42.3 mm，房颤射频术后复发风险增加。相似的研究指出LAD>42 mm是射频消融术后房颤复发的独立预测因素[12]。国外一项Meta分析提示，LAD>50 mm是房颤复发的重要预测因子[13]。国内有的研究发现LAD>36.5 mm是射频消融术后房颤复发的独立危险因素[14]。血脂水平对冠心病的影响在临床中研究比较清楚。但血脂水平与心房颤动的危险关系尚无一致结论，血脂水平与房颤术后复发之间的关系这类研究更少。很多研究发现，血脂水平可影响患者房射频术复发。诸多研究表明高密度脂蛋白胆固醇具有心血管保护作用[15]。Annoura M等[16]在研究中发现阵发性房颤患者与HDL-C水平呈负相关。国内有研究发现高密度脂蛋白是房颤射频术后的保护性因素，能减少房颤射频术后复发[17]。国内研究也发现更高的TG能减少房颤射频术后复发[18]，这与本研究有相同结论。本研究发现持续房颤较阵发性房颤，房颤射频术后复发率更高，这与国内研究相同[19]。

本研究通过Logsitic多因素回归分析，LAD（OR=1.068、95%CI1.006~1.133，P=0.030）；TG（OR=0.540、95%CI0.317~0.918，P=0.023），持续性房颤（OR=2.228、95%CI1.036~4.793，P=0.040）是房颤射频术后复发的独立危险因素。LAD大、持续房颤是增加房颤射频术后复发的危险因素，而TG高房颤射频术后复发更少，是房颤射频术后的保护性因素。通过LAD、TG的AUC比较上述两个指标对预测放射射频术后复发，且两者的曲线下面积都<0.700。LAD+TG+持续性房颤组建的联合模型，其预测房颤射频术后复发的曲线下面积、敏感性及特异性分别为0.734%、66.7%、79.3%。联合预测指标在预测房颤射频术后复发的准确性高于LAD及TG单一指标。本研究局限性：首先本研究是单中心小样本的回顾性研究；患者可能存在无症状的房颤发作，心电图检查有无法避免的漏诊；最后临床混杂因素较多也会对本研究构成影响。该联合指标模型对评估术后复发的风险有一定的临床实用性，可能对临床治疗及决策有一定帮助。

综上所述，LAD、TG和持续房颤是房颤射频消融术后复发的独立危险因素，联合预测指标对房颤射频消融术后复发风险的评估效能高于任何单一指标，其对复发的预测更可靠。