美国孤独症儿童共同注意、象征性游戏、参与和调整干预模式及启示

张帆 李予希 王和平 刘春玲

【摘 要】 共同注意和游戏能力是社交沟通能力发展的重要基础，是儿童发展过程中形成的重要能力。而孤独症儿童的发展在这些方面几乎普遍延迟，难以参与到社会互动中。共同注意、象征性游戏、参与和调整干预作为有针对性的干预方法，对提升孤独症儿童的语言、共同注意和游戏能力有着重要的、不可忽视的意义。通过分析美国共同注意、象征性游戏、参与和调整干预模式的实施过程，以及干预特点与成效等，提出要建立以家长为导向的干预模式，重视游戏过程中儿童的核心能力发展，充分发挥儿童主体地位，设置自然情境化环境，与其他干预方法结合等建议。

【关键词】 孤独症儿童；共同注意；象征性游戏

【中图分类号】 G769

一、引言

共同注意、象征性游戏、参与和调整（Joint Attention， Sybolic Play， Engagement， and Regulation，简称JASPER）干预是2006年由美国加州大学洛杉矶分校的康妮·凯瑟薇博士创立的，是一种将儿童发展阶段与行为管理原理结合所得的自然情境干预方式［1］。在2020年出版的孤独症干预循证实践报告中，它与关键反应训练和情景教学一起组成自然情景干预体系（Naturalistic Intervention），这一体系被列为确凿的循证实践。这种干预方式在干预过程中关注到普通儿童在出生后的前两年会发展出的两种重要能力：共同注意（Joint Attention）和象征性游戏（Symbolic Play）。共同注意需要儿童具备与另一个人一同凝视、指向以及注视另一个人、指向一个物体并将视线返回给对方的能力。而儿童游戏发展水平依次为简单游戏（一种具有因果关系的动作型游戏），联合游戏（将不同的物品相结合），前象征游戏（将物品与自身联系起来或者将相似行为拓展到玩偶和动物），象征游戏（将一个物体想象为其他物体并运用）。虽然这两种能力看似简单平常，但却能代表儿童在心智表征上对他人理解的开端，而理解他人会提升其社交、认知和言语能力［2］。

20世纪90年代中后期，研究人员普遍认识到，根据幼儿园时期的语言水平可以预测孤独症儿童在学校生活中取得成功的可能性。共同注意、象征性游戏、参与和调整干预是这项工作的自然延伸，它關注孤独症儿童共同注意的早期特征，从而更好地促进其以后的语言和认知能力发展。之后有研究表明，共同注意和象征性游戏都是其他重要发展结果的前兆，如表达性语言［3］。此外，共同注意、象征性游戏、参与和调整干预模式可以添加到现有的包括回合式教学、关键反应训练等应用行为分析方法项目中。本文就共同注意、象征性游戏、参与和调整干预模式进行介绍，以期对我国孤独症儿童干预有所启示。

二、共同注意、象征性游戏、参与和调整干预模式的操作流程

（一）评估并确立教学目标

对孤独症儿童进行系统评估，使用的工具为Short Play and Communication Evaluation（简称SPACE），它是一种针对社交沟通和游戏技能的半结构化游戏评估工具，操作时长大约15分钟。其中社交沟通包括共同注意力（应答性共同注意和主动性共同注意）和提要求（使用眼神、手势和语言）两项。游戏技能评估旨在判断孤独症儿童处在16个层级中的哪一级，大类分为4个层级，从低到高依次为简单游戏（细分为未分化动作、分化动作），结合游戏（细分为把结合体分开、把分散体结合、广泛性结合、指向自我的假想、物理属性探索和组合），前象征游戏（细分为儿童成为代理人、人造物品社会属性的探索和组合、单一图式序列），象征游戏（细分为想象替代、不假外物的想象替代、玩偶成为代理人、多图式序列、社会戏剧游戏、主题虚构游戏）。评估过程中的结构化体现在专门设计的、相对固定的游戏材料。自然化体现在评估过程中，成人只提供玩具和材料，不给予辅助，观察孤独症儿童在自然情况下使用玩具的情况。

通过评估，以发现孤独症儿童目前的共同参与状态和游戏层级，从而选取级别最低的目标开始干预。实际工作中强调教学目标的个性化和灵活性，需要根据孤独症儿童自身特点及水平而确立。例如孤独症儿童的言语语言停留在单字水平，而社交沟通水平停留在提要求而非应答性或主动性共同注意，那么社交沟通方面的目标应该设为孤独症儿童能够使用单字回应或发起共同注意。

（二）选择干预材料

共同注意、象征性游戏、参与和调整干预的材料符合人体工学特征，并具备多种嵌入式玩法，对孤独症儿童精细动作的发展程度依赖度更低，使教师的辅助程度降到最低。例如磁铁，孤独症儿童只要具有玩耍的意图，就能够借助玩具本身的特点完成目标。并且玩具材料与普通儿童在其他环境中可能遇到的相似，这一基本原理是促进对孤独症儿童日常活动和学习的刺激而非追求高度结构化［4］。同时要依据孤独症儿童特点和教学目标选择玩具，考虑孤独症儿童可能感兴趣的玩具，要注重同级水平玩具的多样化，并含有更高级别的玩具，以便在活动中进行拓展。

（三）正式实施干预

干预疗程为每次30—60分钟，每周数次，共持续3—6个月［5］。应用前面所论及的干预策略，根据教学目标、孤独症儿童水平进行灵活调整。具体实施通常是治疗师和父母一起干预，过程主要分为3个阶段。（1）建立孤独症儿童参与的基础。通过分析孤独症儿童的参与状态，设置环境并理解孤独症儿童相应的行为，例如孤独症儿童处于未参与状态，可以把玩具移动至距离孤独症儿童更近的位置。游戏过程中要跟随孤独症儿童的“引导”，对孤独症儿童适当的动作进行模仿，建立游戏例程并进行相应的拓展。第一阶段往往持续多周。（2）尝试建立环境控制。利用玩具建立一些符合孤独症儿童兴趣和利益的例程，关注孤独症儿童参与水平的同时，通过建模适当拓展例程，建立更多有意义的、与日常生活相关的例程，但要时刻保持模仿和建模之间的平衡关系，过程中为共同注意发展提供机会。（3）提升孤独症儿童语言能力。尝试快速启动口语表达，鼓励孤独症儿童进行更多的交流，过程中要考虑使用简洁的语言，让孤独症儿童能够理解并参与进来。

整个过程中需要关注孤独症儿童参与状态。例如，孤独症儿童能够进行物品参与，但并未与成人互动，也需要改变这种状态，保证大部分时间花在有支持的互动上，即与成人进行玩具上的互动，能够互相协调联合参与。所以想要改变孤独症儿童当前状态，干预者在支持性环节上需要花费更多的时间。

三、共同注意、象征性游戏、参与和调整干预模式的特点与成效

共同注意、象征性游戏、参与和调整干预具有针对性、灵活性、生态化等特点。首先，强调家长参与的重要性，无论是干预方案的制订还是实施都离不开家长的参与和配合。对家长进行相关技术的培训，由家长在家中对孤独症儿童进行训练，使得家长逐渐转变成孤独症儿童训练的主要人员，是目前国际上流行的趋势［6］。其次，环境设置上强调自然情景化。最后，干预过程中注重反复向孤独症儿童呈现社交互动环境，旨在增加孤独症儿童发现和享受成为他人关注对象的可能性［7］。

相关研究结果显示，在6个月的干预中，学龄、语言能力最低的孤独症儿童的游戏技能可以得到显著提高；在盲法评估以及与治疗师的干预会议中，孤独症儿童游戏水平提高明显；共同注意、象征性游戏治疗对孤独症儿童主动性共同注意的影响达69%；接受共同注意、象征性游戏干预的孤独症儿童在与其他儿童联合注意力、联合参与、游戏技能和语言技能相关的结果方面有更大的改善；家长和教育工作者的实施结果一般都是积极的［8］。总体表明干预是有效的。

四、共同注意、象征性游戏、参与和调整干预模式的启示

（一）建立以家长介导为导向的干预模式

共同注意、象征性游戏、参与和调整干预是基于家长参与进行的自然情境干预方式，它既不完全依赖于家长，也不独立于家长而进行。在干预过程中将具体干预策略教授给在场的家长，能为其家长在家庭环境中干预提供帮助。而目前我国家庭介入干预仍存在较大困难，主要体现在：作用范围有限，即干预对专业性要求较高，没有治疗师辅助往往难以达到最佳效果；稳定性、持续性不足；等等［9］。因此，我们后续可以借鉴共同注意、象征性游戏、参与和调整干预模式中对家长培训的经验，帮助家长在家庭中更有效地开展干预，从而更好地促进孤独症儿童发展。

（二）重视游戏过程中儿童的核心能力发展

该干预聚焦于孤独症儿童不同参与状态下的共同注意和象征性游戏两大领域，它作为社交沟通中的重要干预策略，不仅仅能发展儿童自身的眼神注意、语言和游戏水平，也能为孤独症儿童提供相应支持，让他们在未来能够适当地参与人际互动［10］。游戏作为儿童社交的方式，符合其自身发展特点，能促进儿童身体器官和神经系统的发育。

（三）充分发挥儿童主体地位

共同注意、象征性游戏、参与和调整干预作为一种儿童中心式的新型干预模式，干预活动的逻辑起点是以儿童的兴趣为中心，尊重儿童的原发性动机，重视儿童内部需求，过程中会依据例程并根据儿童反应进行适时的拓展，而非严格按照程序化流程對儿童进行训练。

（四）设置自然情境化的环境

作为自然主义干预的一种，共同注意、象征性游戏、参与和调整干预模式还强调环境的多样化、自然化，让干预既可以在学校中进行，也可以在家庭中进行。不优先根据成人定义的任务设置环境，例如消除所有干扰，只提供与任务相关的对象，或使用“不言自明的”材料和任务，整体活动与普通儿童在环境中可能遇到的一致［11］。

（五）结合使用其他干预方法

虽然该干预方法被认为是一种有针对性、集中的干预方法［12］，产生之初以弥补回合式教学等方法的不足为目标，但多数实证研究中将共同注意、象征性游戏、参与和调整干预模式与其他干预方法，如关键反应训练等相结合，主要目的是促进孤独症儿童特定领域的学习，这些困难的领域被认为是儿童早期社会学习的主要基础［13］。国内目前的孤独症干预方法发展也逐渐趋向于多种训练方法相结合的综合干预模式，以综合发挥不同方法的作用［14］。

参考文献：

［1］付旸.一种新的实证有效自闭症干预方法：JASPER［EB/OL］.（2021-01-25）［2023-02-02］. https：/ /www.asd-home.cn/Artic leDlist/id/10600.html.

［2］ROMO S. The JASPER Method： Play therapy for children with autism ［EB/OL］.（2018-09-19）［2023-02-02］. https：//letsembraceautism.com/2018/09/19/the-jasper-method-play-therapy-for-children-with-autism/.

［3］CHANG Y C， SHIH W， LANDA R，et al. Symbolic play in school-aged minimally verbal children with autism spectrum disorder［J］. Journal of autism and developmental disorders， 2018，48（5）：1436-1445.

［4］［11］ VIVANTI G， ZHONG HN. Naturalistic developmental behavioral interventions for children with autism［M］//VIVANTI G， BOTTEMA-BEUTEL K， TURNER-BROWN L. Clinical guide to early interventions for children with autism .Cham：Springer，2020：93-130.

［5］SHIRE S Y， SHIH W， CHANG Y C， et al. Sustained community implementation of JASPER intervention with toddlers with autism［J］. Journal of autism and developmental disorders， 2019，49（5）：1863-1875.

［6］吕梦，杨广学.自闭症PRT干预模式评析［J］.中国特殊教育， 2012， 148（10）：38-42.

［7］［13］ MUNDY P C. Autism and joint attention： development， neuroscience， and clinical fundamentals［M］. New York：Guilford Publications，2016.

［8］［12］  WADDINGTON H， REYNOLDS J E， MACASKILL E，et al. The effects of JASPER intervention for children with autism spectrum disorder： a systematic review［J］. Autism， 2021，25（8）：2370-2385.

［9］赵楠，潘威.自闭症儿童早期干预中家长介入的优势、困境及应对策略［J］.中国特殊教育，2020，244（10）：22-26+57.

［10］杨广学.自闭症干预的SCERTS模式［J］.中国特殊教育，2007，83（5）：51-55.

［14］谭成慧，宋博海，马姗姗，等.自闭症患儿行为干预研究方法的发展与趋势［J］.中国临床心理学杂志，2021，29（2）：436-442.

（作者单位：华东师范大学教育学部特殊教育学系，200062）