麻醉恢复室护理标准作业流程体系的构建

王亚莉，马涛洪，朱潇玲，刘 幸，冯可欣

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院；3.西安交通大学第一附属医院

由于手术创伤、麻醉药物、疾病本身的交互影响，术后早期病人存在潜在的生命威胁，保障病人快速安全地从麻醉状态中恢复是围术期管理的重点[1⁃2]。专家建议，所有曾接受麻醉监护的病人应在麻醉恢复室（PACU）内进行适当的麻醉后管理，安全、高效的护理可有效降低术后病人的死亡风险[3⁃4]。目前，国内各家医院麻醉恢复室护理岗位的描述多用粗略化、总结性语言，麻醉恢复室护士进行临床护理工作时标准不一、习惯不同、质量参差不齐，尚未形成规范化、标准化的作业流程体系，非同质化护理水平为术后病人安全带来隐患[5]。《全国护理事业发展规划（2021—2025 年）》[6]明确提出，为提高临床护理工作效率及质量，应着力构建基于循证基础和临床需求的护理标准体系，持续改进护理质量。标准作业流程（SOP）作为包含了某一作业执行时标准操作步骤的书面文件，可以指导和规范日常工作及反复性操作的过程质量[7]。随着我国医疗护理机构对质量安全的重视，标准作业流程因其独特优势在护理领域广泛传播[8]。本研究拟运用德尔菲法构建麻醉恢复室护理标准作业流程体系，指导麻醉恢复室护士为病人提供连续性、同质化的优质护理服务，保障术后病人安全度过麻醉恢复期。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由9 人组成，包括麻醉护理方向硕士生导师1 人、麻醉科骨干护士6 人、在读研究生2 人；硕士7 人，本科2 人。研究小组的主要任务包括查阅文献，确定函询专家，设计、发放及回收函询问卷，对函询结果进行整理与讨论。

1.2 初步拟定麻醉恢复室护理标准作业流程体系 在文献回顾、对麻醉科护士进行半结构化访谈基础上初步拟定麻醉恢复室护理标准作业流程体系。①文献回顾：检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方医学网、医脉通等中英文数据库及专业协会网站中“麻醉恢复室护理”相关的临床指南、专家共识、原始研究等。本研究紧扣标准作业流程制作的要点，从环节、内容、关键控制点出发，量化及细化了麻醉恢复室护理流程。为保证提取内容的可靠性及科学性，由2 名研究者独立检索后核对，排除质量等级为C 级且无法获取全文的文献，最终纳入有效文献11 篇，包括临床指南5 篇[9⁃13]、专 家 共 识1 篇[1]、综 述1 篇[14]、原 始 研 究4篇[2,15⁃17]。②半结构化访谈：访谈拥有3 年及以上麻醉恢复室护理经验的主任护师1 人及主管护师2 人，向他们阐述本次访谈的主要目的，了解其对麻醉恢复室护理流程的熟悉程度及改进建议。访谈提纲为：在麻醉恢复室中，您需要做哪些护理工作，可以详细阐述吗？您认为现有的护理流程存在哪些不足？您认为还可以从哪些方面完善护理流程？对于本次访谈，您还有什么需要补充的吗？访谈过程全程录音并于结束后24 h内转化成文字进行提炼及整理。最终研究小组综合文献研究及半结构化访谈讨论后，初步形成了由6 个一级指标、19 个二级指标、80 个三级指标组成的麻醉恢复室护理标准作业流程体系。

1.3 制定专家函询问卷 研究小组基于麻醉恢复室护理标准作业流程体系初稿制定专家函询问卷，问卷内容包括3 部分。①致专家信：介绍本研究的目的、方法及主要内容、致谢等；②专家对各指标重要性赋值表：按照Likert 5 级评分法对各指标设置的重要性进行评分，同时设置“修改命名”“删除及新增”“其他意见”栏，请专家提出宝贵意见；③专家基本情况调查表。

1.4 选择函询专家 专家纳入标准：①从事麻醉科护理工作≥5 年，熟悉麻醉恢复室护理流程；②学历为本科及以上；③职称为主管护师及以上；④在本领域核心期刊发表文章≥2 篇；⑤自愿参与本研究。

1.5 实施专家函询 通过电子邮件的形式实施专家函询，函询过程中采取专家背对背形式，避免专家相互沟通以影响函询结果的可靠性[18]。每轮函询结束后，由研究小组对专家意见进行整理、统计分析。同时以匿名的形式反馈给各位专家进行再次函询，供专家进行判断并提出新的意见，直至专家意见趋向一致，不再提出新的意见时结束函询。参考相关文献研究设定[19]，指标筛选标准为：重要性均分≥4 分且变异系数≤0.25。

1.6 统计学方法 采用Excel 2019 和SPSS 26.0 软件进行数据的录入及统计分析。依次计算各级指标的重要性均分、变异系数、满分比、专家的积极程度、权威程度、和谐系数，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家一般资料 专家函询人数根据研究主体及项目规模，一般纳入15～50 人为宜[20]。本研究选取17名专家进行函询，最终完成3 轮函询的专家15 人，分别来自北京、广东、陕西、江西等11 个地区；所有专家均从事麻醉护理工作，专业方向为麻醉专科护理、复苏管理、护理管理等。专家一般资料详见表1。

表1 专家一般资料（n=15）

2.2 专家的积极程度 专家积极程度一般用函询问卷的回收率表示，回收的问卷越多，专家的积极程度越高。本研究中3 轮专家函询的有效回收率分别为88.24%、100.00%、100.00%；第1 轮有9 名专家提出了42 条文字性建议；第2 轮有6 名专家提出了8 条文字性建议。

2.3 专家的权威程度 专家的权威程度用专家权威系数（Cr）表示，取决于专家对问题的判断依据（Ca）和专家对问题的熟悉程度（Cs）两个因素，计算公式为：Cr=（Ca+Cs）/2。一般认为，专家权威系数Cr≥0.7 即研究结果可靠[21]。本研究3 轮函询专家的权威系数分别为0.770，0.794，0.817。

2.4 专家意见的协调程度 专家意见的协调程度通常用变异系数和Kendall 和谐系数表示。经过3 轮专家函询后，专家意见逐渐趋向一致，见表2。

表2 函询专家意见的协调程度

2.5 专家函询结果 第1 轮函询结果显示，一级指标的重要性均分为4.73～5.00 分，变异系数为0.000～0.097，满分率为73.33%～100.00%；二级指标的重要性均分为4.47～5.00 分，变异系数为0.000～0.205，满分率为66.67%～100.00%；三级指标的重要性均分为3.80～4.93 分，变异系数为0.052～0.207，满分率为13.33%～93.33%。研究小组根据指标筛选标准并结合专家文字建议，最终决定删除三级指标“输液泵、注射泵的准备与检查”“体温观察”“心理护理”“护理成本的核算与收费”；增加三级指标“其他设备物品的准备与检查”“备用氧气筒的准备与检查”“皮肤护理”“体温异常护理”等8 项内容；2 名专家认为二级指标“专科护理”及其下属的三级指标分类不够合理，经小组讨论后重新细化并拆分为“不同学科手术的护理”“常见手术方式的护理”“常见麻醉类型的护理”“特殊年龄人群的护理”并相应增加其下属的三级指标；合并三级指标“固定推车”“稳固床挡”为“固定推车及稳固床挡”；将二级指标“连接监护仪”修改为“呼吸支持与心电监护”，三级指标“转运呼吸机的准备与检查”修改为“病人转运设备的准备与检查”，“悬挂术间标识牌”修改为“悬挂术间及特殊标识牌”，“呼吸回路连接”修改为“麻醉呼吸机的连接”，“体温测量”修改为“生命体征评估”，“静脉置管评估”修改为“静脉通路评估”，“引流管评估”修改为“管路评估”，“气管导管护理”修改为“气道管理与护理”，“留置导管观察与护理”修改为“管路观察与护理”，“血压过低或过高护理”修改为“血压监测异常护理”，“疼痛护理”修改为“镇痛不全护理”，“恢复室工作量的统计”修改为“恢复室护理工作量的统计”。

第2 轮函询结果显示，一级指标的重要性均分为4.80～5.00 分，变异系数为0.000～0.086，满分率为80.00%～100.00%；二级指标的重要性均分为4.27～5.00 分，变异系数为0.000～0.167，满分率为40.00%～100.00%；三级指标的重要性均分为4.07～5.00 分，变异系数为0.000～0.167，满分率为13.33%～100.00%。综合专家的文字意见对相关指标进行再次修改及调整。1 名专家认为，随着无痛分娩的推行，建议在二级指标“特殊年龄人群的护理”下增加三级指标“产妇病人护理”，经小组讨论后，予以采纳；1 名专家认为二级指标“常见手术方式的护理”下可增加“腹腔镜手术护理”，经小组讨论后与原有指标“腔镜手术护理”重复，故不予采纳；同时将二级指标“常见手术方式的护理”修改为“胸腹部不同手术方式的护理”，“常见麻醉类型的护理”修改为“常见不同麻醉的护理”，“不同学科手术的护理”修改为“不同专科手术的护理”，将三级指标“术野严重出血”修改为“术后大出血护理”，使整体内容表述更贴切全面。

第3 轮函询结果显示，一级指标的重要性均分为4.80～5.00 分，变异系数为0.000～0.086，满分率为80.00%～100.00%；二级指标的重要性均分为4.27～5.00 分，变异系数为0.000～0.165，满分率为40.00%～100.00%；三级指标的重要性均分为4.01～5.00 分，变异系数为0.000～0.167，满分率为13.33%～100.00%。各指标专家意见趋于一致，结束函询。最终形成的麻醉恢复室护理标准作业流程体系包括一级指标6 项、二级指标22 项、三级指标97 项，见表3。

表3 麻醉恢复室护理标准作业流程体系专家函询结果

3 讨论

3.1 麻醉恢复室护理标准作业流程体系具有科学性及可靠性 专家函询法中专家的资质、积极程度、权威程度及专家意见的协调程度越高，其函询结果越科学、越可靠[22⁃23]。本研究邀请了15 名麻醉护理专家进行函询，专家工作年限在15 年以上者占66.67%，硕士学历占33.33%，副高级及以上职称占53.33%，说明专家的整体资质较高；3 轮专家函询的问卷回收率分别为88.24%、100.00%、100.00%，共提出50 条文字性建议，说明专家的积极程度较高；专家的权威程度均>0.7，说明专家的权威性较高；3 轮专家函询各指标的变异系数均<0.25，专家意见的Kendall 和谐系数分别为0.210，0.248，0.268（均P<0.05），说 明 经 过3 轮 函 询后，专家意见逐渐趋向一致，协调程度较高。以上结果均表明本研究构建的麻醉恢复室护理标准作业流程体系具有一定的科学性及可靠性。

3.2 麻醉恢复室护理标准作业流程体系内容更具有全面性及连续性 本研究基于国家政策[24⁃25]、专家共识[1]、多个临床指南[11⁃13]，结合麻醉恢复室护理专业特色及术后病人的恢复需要，围绕麻醉恢复室护理工作时间轴归纳了病人入室准备、病人安全转入、麻醉恢复期间护理、病人安全转出、病人危机管理、预防感染控制6 项一级指标的麻醉恢复室护理标准作业流程体系，所有指标的重要性均分均≥4 分，获得专家一致认可，体现了麻醉恢复室护理标准作业流程体系内容的全面性及连续性。目前，临床护理管理多以规章制度、护理常规、技术操作规范、岗位职责等指导护理工作，约束护士行为。这些内容的描述涉及范围广，多用概括性语言，以碎片化知识呈现，在落实过程中存在遗漏护理活动等安全隐患，与李绍梅等[17,26]研究结果一致。麻醉恢复室护理标准作业流程体系在此基础上将每个独立的护理活动用标准化语言串联起来，环环紧扣，指导麻醉恢复室护士按照标准作业流程工作，避免关键护理活动遗漏。

3.3 麻醉恢复室护理标准作业流程体系有助于护理工作同质化，提高护理质量 标准作业流程即工作流程的标准化，它可以保障所有工作人员均按照同一标准高效率、同质化完成工作[7]。随着麻醉科护理专科化发展，国家卫生健康委员会文件中明确麻醉科护士的岗位设置及职责范畴，未涉及具体的作业流程[24⁃25]。麻醉恢复室护理标准作业流程体系细化了麻醉恢复室所有的护理活动，不仅可以让缺乏经验的护士参照标准作业流程独立操作，也可以让经验丰富的护士规范自身行为，达到护理活动的同质化、标准化，与李春娟等[27⁃28]研究观点基本一致。更重要的是，通过标准作业流程执行清单，护理管理者可以按照唯一标准评价每项护理活动，实现质量管理的标准化与同质化。本研究构建的麻醉恢复室护理标准作业流程体系凸显了麻醉科护理工作的专业特色，适应和满足了护理事业发展及质量安全管理的需求，保障了病人安全。

4 小结

本研究运用文献研究法、半结构化访谈法、专家函询法构建的麻醉恢复室护理标准作业流程体系科学、全面、临床实践性强，有利于指导麻醉恢复室护士高效率、同质化进行临床护理工作，保障术后病人安全。但由于时间限制，尚未开展临床实证研究，下一步将积极完善标准作业流程体系，用标准的文字步骤、直观的流程图、生动的图片丰富标准作业流程内容，为麻醉恢复室护士开展麻醉恢复期优质护理提供标准化规范。