温热水刺激下被动等待技术在超声引导下鼻肠管置管困难患者中的应用

张 丽，马 媛，王 刚，孙松松，吴 军，游晶晶，林 辉

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266000）

危重症患者在早期肠内营养期间易出现喂养不耐受，其发生率高达30.5%～65.7%[1]。相关指南推荐，对于存在喂养不耐受或误吸高风险的患者，宜选择幽门后喂养[2-3]。鼻肠管被认为是幽门后喂养的有效途径。近年来，超声因具有可视化、实时、安全及可重复使用等优点，而被广泛应用于危重症患者鼻肠管置管的临床实践与研究中[4-6]。尽管超声引导下留置鼻肠管的成功率达87.9%～92.5%，但由于患者使用镇静药物、机械通气、低温干预治疗等，会造成胃肠蠕动减慢或消失，继而导致超声引导下鼻肠管置入失败[7-8]。此时，被动等待鼻肠管留置技术是最常用的补救置管方式[9]。常规被动等待置入法虽操作简单、对患者刺激小，但成功率低，鼻肠管头端到达十二指肠或空肠的时间较长[10]。目前已有研究表明，消化道平滑肌对温度特别敏感[11]，食用较冷（4℃）和较热（50℃）的食物比食用与体温相近的食物更能加速胃排空[12]，且胃肠道内温度感受器在46～49℃时反应最佳[13-14]。本研究团队自2020年4月起将45～47℃温热水刺激下被动等待技术应用于超声引导下鼻肠管置管困难患者中，临床实践效果较好，现将护理体会总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2020 年4 月至2021 年3 月在青岛市某三级甲等医院综合ICU 住院需留置鼻肠管且在超声引导下置管困难的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 周岁；②不能耐受经胃管肠内营养支持，出现反流、腹泻等症状；③因严重颅脑损伤、腹部外伤、应用镇静镇痛药物等原因引起胃肠蠕动障碍，从而导致超声引导下鼻肠管主动置管困难（置管困难定义为置管40 min 以上且尝试2 次仍未能置入）；④患者或家属知情且同意，自愿参加本研究。排除标准：①上消化道出血者；②胃肠道术后者；③伴有其他鼻肠管留置禁忌证者。最终本研究共纳入患者48 例，其中男性33 例，女性15 例；年龄为（59.44±16.43）岁；急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）为（21.93±2.29）分；急性胰腺炎16例，重症肺炎11 例，呼吸衰竭10 例，脓毒血症7 例，缺血性脑卒中5 例，重症肌无力2 例，急性肝损伤1 例，急性肾衰竭1 例。本研究已通过医院临床伦理委员会审批（QYFYKYLL972311920）。所有纳入本研究的患者均经患者本人或其直系亲属签署知情同意书。

1.2 置管流程

1.2.1 置管人员的选择与培训置管人员为经过中华肠外肠内营养学会肠内营养置管护士认证且工作≥10年的护士，其中副主任护师1 名、主管护师3 名。置管人员经过温热水刺激下被动等待鼻肠管留置技术培训，严格遵照该流程留置鼻肠管，置管过程由护士长监督指导。

1.2.2 操作前物品准备本研究均选用统一的鼻肠管（复尔凯，型号：Ch10-130）。在鼻肠管上测量3 个刻度，并进行标记。测量将鼻肠管置入胃内所需长度（前发际至锁骨下缘）作为第1刻度，加25 cm（约为幽门位置）作为第2 刻度，再加25 cm（约十二指肠的长度）作为最终鼻肠管需要留置的长度，即第3刻度。

1.2.3 置管方法根据科室已有的温热水刺激鼻肠管主动留置技术流程，制订温热水刺激下被动等待鼻肠管留置技术流程，具体见图1。在超声引导下留置鼻肠管尝试2 次，且每次置管时间超过40 min，均无法在幽门处探及导管显影或水雾症，或超声判定置管成功但腹部平片显示置管不成功，此时判定为置管不成功，即开始实施温热水刺激下被动等待鼻肠管置入技术，主要操作流程如下。将鼻肠管退至第1 刻度，排尽胃内气体及残留，向胃内间断注入45～47℃温热水，每次注入10～20 mL 以刺激胃肠蠕动，注水完毕后，操作者以每10 s 3～5 cm 的速度缓慢送管至第2 刻度。等待1 h后，于右上腹肋缘下（即幽门处）听诊气过水声。如气过水声明显，则说明鼻肠管到达幽门附近；如不明显且胃区内有明显的气过水声，说明鼻肠管在胃内发生反折，需撤管至第1 刻度后再次遵照以上方法置管，直至确认鼻肠管到达幽门附近。确认到达幽门附近后，再次以脉冲式缓慢注入45～47℃温热水10～20 mL，边注入温热水边以每10 s 3～5 cm 的速度缓慢送管10 cm，此后每间隔1 h 按此方法操作，直至送管至第3刻度。通过回抽肠液测定pH值，并根据回抽出内容物的性状，以及在脐周、左下腹听诊等方法初步判定是否成功留置鼻肠管至肠内，最终采用床边腹部平片的方法判定鼻肠管是否留置成功。

图1 温热水刺激下被动等待鼻肠管留置技术流程图

1.2.4 置管过程中的注意事项①充分回抽胃内容物：回抽胃内气体及残留过程中，应尽可能回抽尽胃内容物，减少胃肠胀气的同时，也尽量避免注入的温热水被胃内容物稀释而导致温度降低，从而影响刺激胃肠蠕动的效果；②注意控制置管力度：送管至第2 刻度的过程中，送管速度应缓慢（每10 s 3～5 cm），随患者胃肠蠕动缓慢送管，不可送管过快或送管力度过大，避免管路反折或导致患者胃肠道损伤；③控制注水量：置管过程中每次注入温热水10～20 mL，以达到能够刺激胃蠕动的最小注水量，总量应控制在200 mL 以内，以不引起患者胃潴留为宜，对于严格控制出入量的危重症患者应尽量减少注入量。

1.2.5 置管过程中患者的营养补充与置管失败的补救措施在采用温热水刺激下被动等待鼻肠管置管过程中，由医师开具全肠外营养进行补充，或经鼻胃管低速（20～30 mL/h）泵入肠内营养加肠外营养进行补充，以保证患者疾病治疗所需营养量。本方法作为在超声引导下置管困难患者的备选置管方案，在置管失败后，为保证患者的出入量平衡和早期营养支持，不可再次进行尝试，应采取床旁胃镜下留置鼻肠管或X 线下留置鼻肠管，必要时实施肠外营养或肠内肠外联合营养进行营养支持治疗。

1.2.6 质量控制在置管过程中，研究组成员记录整个置管过程及遇到的问题。每月召开小组会议就每例患者的置管过程进行讨论。针对成功案例，护士深入剖析置管流程、分享置管经验。针对失败案例，护士对比成功案例，回顾操作流程、分析患者情况并加以充分讨论，发现问题并及时调整，使置管流程不断改进。

2 结果

本研究的48 例患者中，采用温热水刺激下被动等待技术一次鼻肠管置管成功40 例，一次置管成功率为83.33%。8例一次置管失败的患者中，7例患者在病情允许的情况下行床旁胃镜下置管或X线下置管成功，1例患者实施肠外营养联合少量经胃管肠内营养支持。40例置管成功患者中，有2例患者腹部平片判断困难，注入造影剂再次行腹部平片后判断成功。40 例一次置管成功患者的平均置管时间为（7.74±1.66）h，置管深度为（109.17±3.15）cm，在置管过程中注入温热水总量为（100.42±31.28）mL，早期肠内营养实施时间为（8.24±1.66）h，患者反馈并无不适、疼痛等反应，且置管过程中无并发症发生。

3 讨论

3.1 传统被动等待鼻肠管置管技术的弊端超声引导下鼻肠管置入是目前成功率较高的置管方法之一。但对于胃肠蠕动能力差甚至胃肠蠕动消失的患者，置管失败也不可避免。置管失败后的反复尝试再次置管会导致患者幽门痉挛、水肿，因此，被动等待技术成为主要的补救方法。常规被动等待技术是将鼻肠管直接放置于胃中，并预留足够的长度，借助胃肠道的舒张和蠕动功能，导管顺势蠕动至空肠内，而无需人为的多次试插干预。常规被动等待技术的侵袭性最小、最安全，但其成功率较低，置管所需时间较长[9,15]。虽应用红霉素、促胃动力药物或注气法可提高常规被动等待技术的置管成功率，但应用红霉素可能会使细菌耐药性增强，且红霉素存在一定的心脏毒性，其他促胃动力药物（如甲氧氯普胺、多潘立酮等）也存在不同程度的药物不良反应[16-18]。注气法也并不适用于腹部损伤或胃肠胀气的患者[19]。因此，常规被动等待鼻肠管置管技术存在一定的弊端。

3.2 温热水刺激下被动等待鼻肠管置管技术的优势有研究显示，消化道平滑肌对机械牵拉、温度和化学刺激特别敏感，消化道内食物温度可对消化腺分泌及消化道运动产生影响[11]。多项研究[13-14]进一步表明，胃肠道内存在3 种温度感受器，在46～49℃时反应最佳。《腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识（2016）》[20]指出，人体正常组织细胞能在47℃环境下耐受1 h。本研究小组前期进行温热水刺激联合超声引导下鼻肠管置管的研究发现，注入温热水能够刺激胃肠蠕动，缩短置管时间，减少总注水量[21]。而超声引导下首次置管不成功的患者多为胃肠动力严重不足、病情危重。基于安全的考虑，本研究选用的温热水温度为45～47℃。本研究结果显示，将温热水刺激下被动等待技术应用于鼻肠管主动置管失败的患者中，成功率达83.33%，高于文献报道的注气法和促胃动力药物刺激法的一次置管成功率[15,22-23]。同时，由于温热水吸收较快，可以减轻患者的腹胀症状；与促胃动力药物刺激的被动等待法相比，本方法无需警惕药物的不良反应，且起效较快，无需等待药物的起效时间。传统的被动等待技术需等待12 h 甚至24 h 以上[24-25]。本研究方法借助温热水刺激胃肠蠕动，直接缓慢置管至第2 刻度，且每小时缓慢送管10 cm，平均置管时间为（7.74±1.66）h，节省了被动等待的时间。在置管时间上与传统被动式等待技术相比，更能节省时间，可以尽早建立患者肠内营养支持的通路。危重症患者常需要严格控制液体入量，本研究置管过程中注入温热水总量为（100.42±31.28）mL。在置管过程中通过注入温热水加速了胃肠蠕动，使鼻肠管能尽快通过幽门到达指定位置，注入的温热水总量不会增加危重症患者的液体负荷，较为安全。

4 小结

采用温热水刺激下被动等待技术为临床超声引导下鼻肠管置管困难的患者提供了一种切实可行的置管补救方法，其操作方法简单，易于护理人员理解掌握，可减轻患者的医疗负担，也可为患者建立早期肠内营养通路，且较为安全，值得临床推广。但本研究也存在一些局限性：未同时将多种被动等待置管技术进行比较，是否真正优于其他被动等待置管技术仍需后续大样本临床试验加以证实；本研究样本量较少，温热水刺激下被动等待鼻肠管置入技术的安全性还需进一步验证；本研究仅采用45～47℃温热水进行研究，考虑到对危重症患者胃肠道进行冷刺激存在引发腹泻的风险，对于也可能会促进胃肠道蠕动的较低温冰水刺激法未进行研究。