点穴揉筋推拿法治疗膝骨关节炎伸直障碍的临床疗效及力学机制

王翠平,梁 翼,余文景,沙 湖,程松苗

(四川省骨科医院,四川 成都 610000)

膝骨关节炎(KOA)好发于中老年人,患者以膝关节肿胀、疼痛、活动受限为主要临床表现。KOA的发病机制尚未完全明确,该病主要与膝关节力学结构的退变、软骨病变及凋亡因子的刺激相关[1-2]。西医药物治疗及手术治疗虽效果良好,但不良反应明显,且停药后易复发[3]。中医学认为KOA因风寒湿邪侵袭,导致气血凝涩、闭塞不通,正如《素问》曰:“风寒温三气杂至,合而为痹也。”中医认为阳气渐衰,正气亏虚,筋骨不荣,血行不畅为KOA的主要病机,阳虚则卫阳不固,风寒湿热乘虚而入,则致骨关节经络瘀阻,日久成痹。故KOA是与正气亏虚、外感时邪、气血瘀滞相关的本虚标实之症。中医手法治疗骨伤历史悠久且疗效显著,该疗法与现代医学的肌筋膜“激痛点”理论不谋而合,可达行气血、和阴阳、镇痛解结的目的[4]。本研究观察了四川省骨科医院郑氏骨科点穴揉筋推拿法对KOA伸直障碍患者患膝疼痛、功能障碍、X射线下生物力学指标等的影响,探讨该法的治疗价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断标准:经临床检查确诊,符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[5]中KOA诊断标准:膝关节有明确外伤史,1个月内反复疼痛,X射线显示关节间隙变窄、软骨病变及关节缘骨赘形成,晨僵(≤30 min)或活动时伴骨摩擦音。②中医证候诊断标准:符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中“膝痹”的诊断标准,主症:初起多见膝关节隐隐作痛,气候变化加重,骨节肥大,屈伸不利,四肢畏寒,肿胀;次症:关节酸软,神疲倦怠,遇寒增痛。③年龄40～65岁,单侧膝关节炎且伴有关节伸直障碍。④符合KOA放射学病情分级标准(Kellgren-Lawrence法,Ⅰ级为关节间隙疑似变窄,可能有骨赘;Ⅱ级为关节间隙疑似变窄,有明显骨赘;Ⅲ级为关节间隙明显变窄,中等量骨赘)[7]Ⅰ～Ⅲ级者。⑤临床资料完整者。

1.2排除标准 ①合并传染性皮肤病、皮肤溃疡等中医手法治疗禁忌者;②哺乳及妊娠期妇女;③患有染色体疾病、神经系统疾病、血液系统疾病或心、肝、肾等严重器质性病变者;④合并类风湿关节炎、膝关节手术史、膝关节畸形及骨肿瘤者。

1.3一般资料 本研究符合赫尔辛基人体试验准则,经医院伦理委员会研究批准(KY2021-020-01)。回顾性分析2019年1月—2021年10月到四川省骨科医院就诊的140例KOA伴伸直障碍患者的临床资料,根据治疗方法不同分为对照组69例和观察组71例,2组性别、年龄、病程、病情严重程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组膝骨关节炎伸直障碍患者匹配前基线特征比较

1.4治疗方法

1.4.1对照组 给予下肢皮牵引+中医推拿治疗:患者取仰卧位,根据患者体型选择不同型号的下肢牵引套,牵引套长度以上端不超过髌骨下缘、下端不超过踝关节为宜;根据患者膝关节屈曲挛缩状态,选择高度合适的软枕,垫于腘窝下,以保持下肢纵轴与牵引力线在同一水平线上;根据患者耐受程度选择牵引物重量(2～5 kg),每日牵引3次,每次40 min左右,连续治疗6周。中医弹拨推拿治疗:选取内外膝眼、血海、阴陵泉、阳陵泉、委中,以拇指为支点,其余四指辅助,以前臂带动腕关节及拇指进行旋转弹拨,每穴1～2 min,弹拨频率120次/min,隔天治疗1次,共治疗6周。

1.4.2观察组 给予下肢皮牵引(方法同对照组)+点穴揉筋推拿方法。点穴揉筋推拿方法:①点穴法。选取患侧膝关节周围的内膝眼、外膝眼、鹤顶、阳交、阳陵泉、阴陵泉、血海、足三里穴位,采用点按及并指揉法,以患者感到局部酸胀为宜,每个穴位干预30 s。②揉筋法。于患膝膝眼处,以双手拇指指尖着力,呈螺旋形揉动,沿胫骨边缘向两侧分筋,持续分筋2 min;以双手中指分别于患膝胫、腓侧副韧带处,以指腹着力,拨动分筋2 min;以双手拇指于患侧腓肠肌内侧及外侧头处,做圆形揉动2 min,以松解患肢四周内筋结点粘连。③筋骨推拿。患者取俯卧位,双腿自然放松,脚内扣,医护人员双手推压患肢股后肌群及脚踝部,以患者耐受度为宜,按压时间30 s,而后手扶患侧脚跟,另一只手采用掌跟冲击法冲击胫骨外侧及股骨内侧,每侧冲击3下后对腘窝股后肌群推压30 s,而后对患侧小腿行牵拉治疗,一手固定患侧脚跟向下推拉,一手卡住胫骨两侧,牵拉10 s,扶踝手被动屈曲膝关节,另一只手沿矢状位下推胫骨以牵拉膝关节,保持5 s,而后扶踝手顺势下压,膝关节发出弹响声,摇动小腿松利关节;患者取仰卧位,屈膝90°,医护人员双手扶于小腿近腘窝,牵拉膝关节30 s,而后突然发力,使膝关节发出弹响,摇动小腿松利关节后采用掌推法沿大腿外侧向盆骨移动,激活肌群,推压过程中可对痛点加力按压;以上治疗隔天1次,30～40 min/次,注意避开下肢皮牵引治疗时间,连续治疗6周。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 治疗6周后,参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[5]制定疗效判定标准评估2组疗效。治愈:治疗后膝关节肿胀、疼痛消失,膝关节恢复正常屈伸功能,症状缓解90%以上;显效:治疗后关节屈伸无明显障碍,关节肿胀消失,症状缓解70%～90%;有效:治疗后膝关节屈伸功能得到改善,肿胀消失,疼痛缓解,症状缓解30%～70%;无效:治疗后膝关节疼痛、肿胀等症状未得到改善,甚至加重,症状缓解程度<30%;治疗有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5.2疼痛程度及膝关节活动度 治疗前及治疗6周后采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛程度,总分0～10分,分值越高表示疼痛程度越严重;采用量角器测量患者侧膝关节主动屈伸活动范围以评估膝关节活动度。

1.5.3膝关节功能 治疗前及治疗6周后采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)[8]评价患者膝关节功能,该量表包括疼痛(5项)、僵硬(2项)、关节功能(17项)3个维度共24个项目,每项采用5格评分法,根据患者症状分为无(0分)、轻微(1分)、中等(2分)、严重(3分)、非常严重(4分),WOMAC量表总分96分,分值越高表示患者的膝关节功能越差。

1.5.4关节液中炎症因子水平 于治疗前及治疗6周后,抽取2组患者膝关节液,采用Varioskan LUX多功能酶标仪及相关试剂盒(购自赛默飞世尔科技有限公司),以酶联免疫吸附法检测关节液中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-17(IL-17)、白细胞介素-1(IL-1)水平。

1.5.5X射线下生物力学指标 于治疗前及治疗6周后采用X射线仪(美国GE)对2组患者患肢进行摄片,测量股骨胫角、膝关节内侧间隙及外侧间隙。

2 结 果

2.1倾向评分匹配后2组基线特征比较 140例患者中最终92例匹配成功,观察组及对照组各46例。倾向性评分匹配后2组性别、年龄、病程及疾病严重程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组膝骨关节炎伸直障碍患者匹配后基线特征比较

2.2倾向评分匹配后2组临床疗效比较 治疗6周后,观察组总有效率为89.13%,对照组总有效率为71.74%,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 倾向评分匹配后2组膝骨关节炎伸直障碍患者治疗6周后临床疗效比较 例(%)

2.3倾向评分匹配后2组治疗前后疼痛程度及膝关节活动度比较 2组患者治疗前的VAS评分和膝关节活动度比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗6周后,2组VAS评分均较治疗前显著降低,膝关节活动度均较治疗前显著提高,且观察组VAS评分显著低于对照组,膝关节活动度显著高于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 倾向评分匹配后2组膝骨关节炎伸直障碍患者治疗前后疼痛程度及膝关节活动度比较

2.4倾向评分匹配后2组治疗前后膝关节功能比较 2组治疗前膝关节功能WOMAC量表中疼痛、僵硬、关节功能评分及总分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗6周后,2组WOMAC量表中疼痛、僵硬、关节功能评分及总分均较治疗前显著降低(P均<0.05),且观察组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 倾向评分匹配后2组膝骨关节炎伸直障碍患者治疗前后膝关节功能WOMAC评分比较分)

2.5倾向评分匹配后2组治疗前后膝关节液中炎性因子水平比较 2组治疗前膝关节液中TNF-α、IL-17、IL-1水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗6周后2组上述指标均较治疗前显著降低(P均<0.05),且观察组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表6。

表6 倾向评分匹配后2组膝骨关节炎伸直障碍患者治疗前后膝关节液中炎性因子水平比较

2.6倾向评分匹配后2组治疗前后X射线股骨胫角及膝关节间隙比较 2组治疗前的X射线股骨胫角、膝关节内侧及外侧间隙比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗6周后,2组股骨胫角较治疗前显著减小,膝关节内侧及外侧间隙较治疗前显著增大,且观察组股骨胫角显著小于对照组,膝关节内侧及外侧间隙显著大于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表7。

表7 倾向评分匹配后2组膝骨关节炎伸直障碍患者治疗前后X射线股骨胫角及膝关节间隙比较

3 讨 论

KOA是老年人常见的慢性、进行性关节疾病,患者主要表现为关节疼痛、僵硬、肿胀、关节活动受限、肌肉萎缩等。现代西医治疗KOA的方法包括药物治疗、手术治疗等,但由于患者年龄较大,常合并多种疾病,对药物及手术治疗的耐受性不高。因此,临床多使用物理疗法。下肢皮牵引是骨科常用的物理疗法,可利用力学中作用力与反作用力原理调节膝关节周围软组织张力,改变局部应力分布,从而缓解肌肉痉挛,改善下肢运动能力[9]。为提高患者临床获益,本研究探究了点穴揉筋推拿法联合下肢皮牵引治疗KOA伸直障碍的价值。

KOA属于中医“痹证”“骨痹”等范畴,“痹”者,为“闭”,乃经脉阻塞不通。《类证治裁》记载:“诸痹……气血凝涩,久而成痹。”祖国医学认为素体阳虚,体内湿胜,腠理空虚而筋骨失养,营卫不足,外邪入侵与营卫相搏而流窜关节,久之,凝于脉则窒涩而骤痛,舍于骨则体重而不举,并于筋则屈伸而不利。现代学者认为,“虚”和“瘀”为KOA的重要病机,“瘀”可使机体新陈代谢及内循环紊乱,“虚”可降低免疫系统功能,破坏膝关节软组织内环境平衡[10-11]。故痹证者治疗需以活血化瘀、通利关节、强筋骨为主。点穴揉筋序贯推拿治疗可对整个下肢进行牵拉,以掌推、掌击、点压等手法纠正关节扭错,激活神经肌肉调节通道,同时配合下肢皮牵引治疗,有效预防关节周围软组织再次粘连[12]。Millward-Sadler等[13]研究显示,成人软骨细胞受到机械力刺激后,可通过α5β1整合素完成细胞去极化反应,从而改变软骨细胞蛋白聚糖mRNA水平。朱鸿飞等[14]通过动物实验研究证明,按压手法可改变关节内应力环境,激活细胞外基质-整合素-细胞骨架信号传导通路,降低炎症因子水平,改善软骨功能。韦英成等[15]研究证实,中医点穴揉筋推拿法可改善患膝周围血液及淋巴循环,降低神经末梢兴奋,促进炎症吸收及软骨再生,具有良好的镇痛消肿作用。本研究选取患膝周围的内外侧膝眼、鹤顶等穴位进行点穴法干预。其中膝眼、鹤顶可祛风散寒、舒筋利节、通络止痛;阳交、阳陵泉、阴陵泉可利水排湿、疏肝理气、舒筋活络;血海、足三里可扶正益气、活血化瘀;诸穴并用可达温阳通络、行气活血、通痹止痛之效。另外,筋骨推拿是缓解关节压力的有效手段,点穴揉筋推拿法可通过点按穴位,揉动分筋,活动关节手法给予患膝机械力刺激,促进软骨细胞表面整合素受体进行应力反应,实现正常软骨细胞的物理和化学改变。本研究结果显示,观察组患者治疗6周后的治疗总有效率、膝关节活动度明显高于对照组,VAS评分及WOMAC评分明显低于对照组,说明联合治疗在改善患膝疼痛、关节功能方面效果更佳。

目前研究发现,炎性因子如TNF-α、IL-17、IL-1等可通过调节软骨细胞固有的分解代谢反应促进滑膜病变,引发关节疼痛[16]。另外KOA是由软骨退变引发的筋骨力学失横,可造成下肢力线改变,关节平衡被打破,在患者发病早中期给予适当的力学刺激,有利于软骨功能的恢复[17-19]。本研究结果显示,观察组治疗6周后膝关节液中TNF-α、IL-17、IL-1水平显著低于对照组,股骨胫角显著小于对照组,膝关节内侧及外侧间隙显著大于对照组。提示下肢皮牵引与中医点穴揉筋推拿法可相互协同,减轻炎症反应,改善股骨胫角及膝关节间隙。

综上所述,点穴揉筋推拿法联合下肢皮牵引治疗KOA伸直障碍,可有效缓解患膝疼痛及炎症反应,改善膝关节活动度和生物力学,疗效确切。但本研究纳入样本量少,为单中心临床设计,部分结论存在偏倚,期待后续进一步完善。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。