密蒙花散加减治疗白内障超声乳化联合人工晶体植入术后角膜水肿的临床研究

顾汉泽,林胜亭,王亚青,陈娇娇,叶 云,卢婷婷

(南京中医药大学沭阳附属医院,江苏 沭阳 223600)

白内障是指因晶状体颜色改变或透明度下降而导致光学质量降低所引起的视觉障碍性疾病,好发于40岁以上人群,患者主要表现为渐进性的无痛性视力降低,被列为全球致盲性第一位眼科疾病。研究显示,引起晶状体代谢异常的因素非常广泛,包括遗传、老化、外伤、局部营养障碍、代谢紊乱、免疫因素等,以上因素均可导致晶状体蛋白质变性或混浊,进而引起白内障,随着病程迁延,对患者视力会造成不可逆损伤,严重降低患者生活质量[1-2]。白内障目前治疗方式以手术为主,随着手术方式的更新,超声乳化白内障摘除术现成为国内外临床治疗白内障的主流术式。与传统的囊外摘除手术相比,手术创伤小,视力恢复快,但也存在术后并发症,其中角膜水肿最常见,其对患者视力会造成不同程度的损害,严重者会因为角膜内皮功能失代偿而失明[3-4]。虽然西医临床能根据角膜水肿程度的不同而采取相对应的治疗措施,但针对病程较长的重度角膜水肿患者而言,需给予多种药物联合治疗,不可避免地会增加药物不良反应,患者耐受性差。中医药用于白内障超声乳化联合人工晶植入术后角膜水肿的研究证实,加用中医疗法能够缩短症状缓解时间,患者接受度高,因而备受眼科医生的重视[5-6]。笔者针对白内障超声乳化术后风水相搏、血瘀水停的病理机制,采用疏风清热、活血利水明目之法,方选密蒙花散加减治疗,疗效较为满意,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 白内障的诊断参照《眼科学》[7]:①晶状体混浊,包括水裂、空泡、板层分离、轮辐状混浊、核混浊等,但不包括对视力不会造成影响的点状混浊;②小孔视力或最佳矫正视力<0.5,能够排除引起视力下降的其他眼病。角膜水肿分级参照《中西医结合眼科疾病诊疗手册》[8]的规定。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9],辨证属于血瘀水停证,主症:视物模糊或变形,眼底后极部视网膜水肿见渗出,角膜水肿;次症:困倦无力,头痛,头晕,胸闷,情绪急躁,便干,纳差;舌质暗,苔少,有瘀斑或瘀点,脉弦细或细涩。

1.2纳入标准 角膜水肿分级为3级和4级;年龄50～80岁;术中未发生除角膜水肿的其他并发症;患者均自愿受试,符合临床知情同意原则。

1.3排除标准 合并角膜白斑、角膜变性及角膜营养不良者;伴有青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病者;术前曾有眼部外伤或眼内手术史者;过敏体质者。

1.4一般资料 本研究经南京中医药大学沭阳附属医院伦理委员会审核(20200116-005)。选取2020年1月—2021年5月在南京中医药大学沭阳附属医院就诊的白内障超声乳化联合人工晶体植入术后角膜水肿患者100例,采用随机数字表法将其分为2组:观察组中男22例,女28例;年龄55～75(65.7±4.8)岁;术后1 d角膜水肿分级:3级38例,4级12例;体重指数21～25(23.44±1.22)kg/m2。对照组中男24例,女26例;年龄55～73(65.7±4.8)岁;术后1 d角膜水肿分级:3级39例,4级11例;体重指数20～25(23.41±1.20)kg/m2。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.5治疗方法 2组均行使用超声乳化技术清除晶状体核,植入人工晶状体。对照组术后第1天开始,术眼滴妥布霉素地塞米松眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v,国药准字H20150119),每2 h 1次;复方托吡卡胺眼液(天津金耀集团河北永光制药有限公司,国药准字H20066782),4次/d;牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液(珠海亿胜生物制药有限公司,国药准字S20194007),3次/d;50%葡萄糖溶液(上海现代哈森药业有限公司,批号:2212040141)滴眼,4次/d。观察组在对照组治疗基础上给予密蒙花散加减口服,组方:密蒙花、蒺藜、石决明、木贼、泽兰、菊花各10 g,川芎、蝉蜕各6 g。将上方煎制成200 mL药液,每日1剂,早晚分次服用。2组均治疗14 d。

1.6观察指标

1.6.1自觉症状评分 参照眼表疾病指数问卷(OSDI)对患者畏光、酸胀感、异物感、视物模糊症状进行评分,评分原则:无,0分,偶尔,2分,常有,4分,持续,6分。得分越高表示症状越严重。

1.6.2角膜内皮细胞数量 治疗前后使用非接触型角膜内皮测量仪瞄定中央光学区0.5 mm×0.5 mm角膜,自动测量角膜内皮细胞的数量。

1.6.3角膜水肿消退时间和角膜水肿痊愈情况由主治医生每天在裂隙灯显微镜下观察患者角膜水肿情况,以角膜透明、水肿完全消退为角膜水肿消退痊愈标准,记录角膜水肿消退时间和角膜水肿痊愈情况。

1.6.4不良反应情况 观察并记录患者用药过程中不良反应发生情况。

1.7统计学方法 使用SPSS 21.0软件分析全部数据资料。计数资料比较采用2检验,计量资料方差齐及符合正态性分布,使用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者治疗前后自觉症状评分比较 与治疗前比较,2组治疗后畏光、酸胀感、异物感、视物模糊评分均明显降低(P均<0.05),且观察组治疗后以上自觉症状评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组白内障超声乳化联合人工晶体植入术后角膜水肿患者治疗前后自觉症状评分比较分)

2.22组患者角膜内皮细胞数量比较 与治疗前比较,2组治疗后角膜内皮细胞数量均明显增加(P均<0.05),且观察组明显多于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组白内障超声乳化联合人工晶体植入术后角膜水肿患者治疗前后角膜内皮细胞数量比较个/mm2)

2.32组患者角膜水肿消退时间和角膜水肿痊愈情况比较 观察组角膜水肿消退时间为(7.7±1.2)d,对照组为(12.0±2.2)d,观察组明显短于对照组(P<0.05);观察组治疗7 d、10 d、14 d后的角膜水肿痊愈率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组白内障超声乳化联合人工晶体植入术后角膜水肿患者治疗后不同时间角膜水肿痊愈情况比较 例(%)

2.42组患者不良反应发生情况比较 2组用药过程中均未发生明显不良反应。

3 讨 论

随着现代社会人口老龄化程度的不断加剧,白内障逐渐成为影响老年群体生活质量的重要疾病之一,患者晶状体混浊程度越重视物越模糊,甚至有完全失明的可能。超声乳化白内障摘除术采用现代化可折叠式晶体,术后并发症少,散光发生率较低,但约87%的患者术后1 d会出现角膜水肿,影响术后视力恢复[10]。目前认为术后角膜水肿的发生与患者年龄、超声能量、晶体核硬度以及手术技巧等多种因素有关[11]。对于1级角膜水肿者,使用基础药物即能实现消退角膜水肿的治疗目标[12];对于2～3级角膜水肿者,使用基础药物联合促角膜细胞修复的药物[13];对于3～4级角膜水肿者,应在2～3级角膜水肿药物治疗基础上加用高渗剂滴眼,必要时局部联合糖皮质激素治疗[14-15]。但是重度角膜水肿的治疗时间较长,使用的药物种类繁多,与之相应的药物不良反应也多,因而,越来越多的眼科医生倾向在治疗过程中联合中医药治疗,旨在缩短病程,提高临床疗效。

角膜水肿归属中医“黑睛生翳”“瞳神紧小”等范畴。中医认为,睛珠内脉道幽深而细微,气血纵横贯穿,超声乳化摘除术必然会伤及眼内组织,致使真睛气血受损,脉络瘀阻,引起气滞血瘀,水肿内停。外物伤目,真睛卫气失固,腠理稀疏,风热毒邪侵入,风水相搏,阻于眼内脉络,血不利而成水,气不化则水不行,血瘀水停,引起眼内组织代谢紊乱,最终导致角膜混浊、水肿。另外,眼与肝关系密切,肝开窍于目,目为肝脏与外界联系的窍道,肝受血而目能视,肝和则目能视物辨色。根据以上对角膜水肿病因及病理机制的分析,治宜疏风清热、清肝泻火、活血通络、利水消肿。本研究使用的密蒙花散加减方为南京中医药大学沭阳附属医院治疗白内障超声乳化联合人工晶植入术后角膜水肿之经验方,该方源自《宋·太平惠民和剂局方》。方中密蒙花养肝清热、退翳明目,为眼科专用药;蒺藜活血祛风、平肝解郁、明目止痒;木贼疏散风热、退翳明目,用于迎风流泪、风热目赤、目生云翳等症;泽兰活血调经、利水消肿、祛瘀消痈;菊花平肝明目、清热散风;石决明清热平肝、明目去翳;川芎祛风止痛、活血行气;蝉蜕明目退翳、疏风散热。上药合用,共奏疏风清热、清肝明目、活血消肿之功。现代药理学研究表明,密蒙花具有抗炎、抑菌、抗氧化、抑制醛糖还原酶等作用,对多种眼部疾病具有治疗作用[16];蒺藜具有对抗血栓形成、抑制血小板凝聚、保护视网膜神经细胞的作用[17];木贼具有镇痛、镇静、抗血栓、抗血小板凝聚、抑菌、抗氧化、利尿、保肝的作用[18];泽兰具有抗凝血、抗血小板聚集、抗氧化、保肝的作用[19];菊花具有抗炎、抑菌、抗氧化及调节机体免疫力的作用[20];石决明提取物中含有能够维持晶状体内糖代谢必不可少的微量元素,同时还具有对抗膜过氧化的作用,对白内障具有较好的防治作用[21];川芎具有显著的抗炎、抗血小板凝聚、抑菌、镇痛及抗氧化的作用[22];蝉蜕具有抗炎、抗感染、镇痛、镇静、抗凝血、抗氧化的作用[23]。

本研究结果显示,观察组治疗后自觉症状评分明显低于对照组,角膜内皮细胞数量明显多于对照组,角膜水肿消退时间明显短于对照组,治疗7 d、10 d、14 d后的角膜水肿痊愈率均明显高于对照组,且未发生明显不良反应。提示密蒙花散加减方能有效减轻白内障超声乳化联合人工晶体植入术后角膜水肿自觉症状,缩短角膜水肿消退时间,有助于促进视力恢复。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。