纳布啡预处理减轻无痛胃镜检查患者丙泊酚注射痛的半数有效量

杜 宁，张如意，夏艳萍，陈 琳，张全意

（滨州医学院附属医院麻醉科，山东 滨州 256600）

目前，临床上的胃肠道癌前病变不断增多，胃镜检查在早期诊断癌前病变中发挥着重要作用。随着舒适化医疗的发展，无痛胃镜检查在临床上得到了广泛应用。丙泊酚是无痛胃镜检查中常用的麻醉药。但是注射丙泊酚会导致患者出现注射痛[1]。有研究指出，辅助舒芬太尼等阿片类药物可有效减轻丙泊酚注射痛，但是会增加患者的恶心、头晕、呼吸抑制等不适症状[2]。纳布啡可完全激动κ 受体，其可发挥强大的脊髓镇痛效应[3]，同时在一定程度上减轻躯体痛和内脏痛，并被证实可治疗一些副作用，比如阿片类药物引起的瘙痒等[4]。然而，临床上对于纳布啡预处理减轻无痛胃镜检查患者丙泊酚注射痛的效果及半数有效量的研究较少。本研究拟评估纳布啡预处理减轻无痛胃镜检查患者丙泊酚注射痛的半数有效量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年9 月至12 月在滨州医学院附属医院进行无痛胃镜检查的患者，年龄20 ～50 岁，BMI 18.5 ～23.5 kg/m2，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：对纳布啡、丙泊酚过敏；长期使用麻醉药物和镇静药物；存在睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）；存在困难气道情况；存在认知功能障碍；配合欠佳。

1.2 麻醉方法

患者入室后监测血压（Bp）、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)，行一次性鼻导管吸氧（3 L/min），缓慢静脉推注纳布啡（批号：21092961），注射完毕后5 min静脉注射丙泊酚（批号：10QD4511）。给药时仔细观察患者的表情、语言及肢体反应和手臂回抽动作，采用Ambesh 4 分法[5]评价注射痛（0 分：无痛；1 分：轻度疼痛，即有轻度呻吟声或者表情痛苦，无明显体动反应；2 分：中度疼痛，明显有呻吟声，并且有体动反应；3 分：重度疼痛，患者主诉疼痛，并伴有紧皱眉头、手臂躲避或伴有流泪等行为），评分1 分定义为注射痛预防有效，＞1 分定义为无效。采用改良序贯法进行试验，若注射痛预防有效，下一例患者降低纳布啡0.01 mg/kg，否则升高剂量0.01 mg/kg，相邻剂量相差0.01 mg/kg，重复试验过程，直到出现第7 个拐点。如果收缩压低于基础值的20%，则给予麻黄碱3 ～6 mg；心率＜50 次/分，给予阿托品0.3 ～0.5 mg；发生呼吸抑制、血氧饱和度＜90%，进行托下颌、加大氧流量处理。记录整个研究过程中患者发生呼吸抑制、低血压、窦性心动过缓、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡的情况。

1.3 统计学分析

统计学处理采用SPSS 22.0 软件。计量资料正态分布以均数± 标准差（±s）表示。采用Probit 法计算半数有效量（ED50）及其95% 置信区间（CI），以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共有32 例患者完成试验，中位年龄36（20 ～50）岁，BMI 18.5 ～23.5 kg/m2。受试者均未发生低血压、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡。仅2 例发生置入胃镜时体动反应，给予追加丙泊酚1 mg/kg 后，顺利完成手术。纳布啡预处理减轻胃镜检查患者丙泊酚注射痛的半数有效量是0.06 mg/kg，95%CI 为0.020 ～0.078 mg/kg。受试者纳布啡的用药剂量见图1。

图1 受试者纳布啡的用药剂量

3 讨论

随着无痛胃镜舒适化医疗的发展，丙泊酚因其迅速起效、副作用少等优点开始广泛应用于无痛胃镜检查中。但有研究发现，丙泊酚的注射痛是目前麻醉舒适化医疗发展进程中亟待解决的问题之一。疼痛可能不是严重的并发症，但大多数患者都会记得这一不愉快的遭遇。一项调查显示，丙泊酚注射引起的疼痛是当前临床麻醉实践中第七大重要的问题[6]。研究表明，28% ～90% 的患者会出现丙泊酚注射痛[7]。谭美云等[8]研究发现, 在静脉输注丙泊酚时，患者可出现强烈的注射痛。对于丙泊酚注射痛的发生机制，有研究学者[9]认为，丙泊酚会通过直接刺激静脉内皮中传入神经末梢和激肽级联激活的间接作用而引起疼痛。激肽级联的激活可导致前列腺素E2的释放，从而引起局部血管舒张和血管通透性增加。丙泊酚与游离神经末梢之间的突触增加, 可导致疼痛的发生。也有研究学者认为丙泊酚的注射痛是因为激活了激肽释放酶-激肽系统，释放出大量缓激肽，进而产生疼痛感觉。纳布啡可完全激动κ 受体，部分拮抗μ 受体，理论上κ 受体较多分布在脊髓，纳布啡激动κ 受体可以发挥强大的脊髓镇痛效应，与吗啡的镇痛效果相似，同时可在一定程度上减轻躯体痛和内脏痛[10]。纳布啡是一种强效镇痛药，应用在动物和人类镇痛中具有低副作用和低依赖性的优点[11]。与喷他佐辛、布托啡诺或丁丙诺啡相比，纳布啡在镇痛剂量下具有更强的拮抗剂活性和较小的行为影响。临床研究证实了其强拮抗性与镇痛活性之间的这种平衡。有研究指出，纳布啡已被证明可有效拮抗麻醉镇痛剂的呼吸抑制活性，同时增加镇痛反应。与喷他佐辛不同，在超过其镇痛范围 300 倍的剂量下，纳布啡仍几乎不会对动物行为或自主神经产生明显的影响。这些发现得到了临床研究结果的证实，临床研究结果显示纳布啡仅会产生很小的拟精神病作用。有研究指出，纳布啡对动物和人的呼吸抑制作用十分有限，目前也尚未发现其对心血管有显著的影响[12]。传统的μ 受体激动剂如芬太尼、舒芬太尼[13]可刺激肠道，引起肠道的功能障碍。而κ 受体激动剂在小鼠实验中对胃肠道几乎没有负面影响，可以改善胃肠功能，同时可部分拮抗μ 受体，相关恶心呕吐、瘙痒和呼吸抑制等不良反应的发生率较低。Jannuzzi[14]研究发现，对于因手术或分娩相关的急性疼痛而接受椎管内阿片类药物治疗的患者，纳布啡在治疗其使用阿片类药物后出现的瘙痒症状方面具有明显优势。Deng C[15]研究发现，μ 选择性阿片类药物舒芬太尼易诱发呼吸抑制。而由于κ 受体主要分布在皮层内，因此纳布啡的呼吸抑制诱导作用较弱。纳布啡因镇痛作用强、呼吸抑制诱导作用弱、安全性高，更适合应用于无痛胃肠镜检查中。有研究显示，0.1 mg/kg 纳布啡复合丙泊酚可安全有效地完成无痛胃肠镜检查的镇痛[16]。注射痛会引起患者的紧张、焦虑，增加其检查中的恐惧感[17]，探索减轻患者紧张、焦虑及改善注射痛的方法是十分必要的。有研究[18]报道利多卡因是减轻注射痛时常用的镇痛剂，但是利多卡因联合丙泊酚会导致混合物的不稳定，可能会引起血栓栓塞，麻醉风险较高。有研究[19]表明，采用舒芬太尼、芬太尼等阿片类药物进行无痛胃镜检查镇痛时，有部分患者会出现瘙痒、呼吸抑制等不良反应。有研究[20]证实，在无痛取卵、宫腔镜手术等舒适化治疗中应用纳布啡后，患者呼吸抑制、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应的发生风险较低。本试验通过对32 例患者进行研究发现，0.06 mg/kg 的纳布啡预处理可明显减少患者注射痛的发生，减轻患者的紧张、焦虑感，可进一步推动舒适化医疗的发展。本研究发现，注射小剂量的纳布啡，给予足够的预处理时间，可明显减少注射痛等不良反应的发生。

综上所述，纳布啡预处理减轻胃镜检查患者丙泊酚注射痛的半数有效量是0.06 mg/kg，95%CI 为0.020 ～0.078 mg/kg。