晚期糖基化终末产物皮肤自发荧光与2型糖尿病足溃疡的相关性研究

周春雨，谢建军，徐秀华

（1.河北三河燕郊福合第一医院皮肤科，河北 三河 065201；2.山东菏泽市定陶区人民医院老年医学科，山东 菏泽 274000）

晚期糖基化终末产物（advanced glycation endproducts，AGEs）是引起糖尿病终末器官损伤的主要因素之一。AGEs 可与细胞上的AGEs 受体结合，诱导以核因子-κB 为关键信号因子的信号级联。细胞外AGEs可结合多种蛋白质，包括脂蛋白和皮肤胶原蛋白，诱导细胞功能障碍和细胞外基质变性[1]。测量皮肤自发荧光（skin autofluorescence，SAF）是用于评估体内AGEs 含量的方法之一，皮肤活检中胶原连接荧光与AGEs 含量呈正相关。与传统的血浆AGEs 测定相比，SAF 测定属于无创性检测，且价格低廉、易于操作、重复性高，与组织中的AGEs 含量具有更高的相关性[2]。已有研究发现，SAF 增高与糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病密切相关。而参与糖尿病足溃疡发展的重要机制是糖尿病外周动脉病变和糖尿病感觉神经病变等[3]。本研究旨在评估2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者AGEs 的SAF 与足溃疡之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年3 月至2021 年10 月在本院糖尿病诊疗中心就诊的136 例T2DM 患者。T2DM 的诊断基于1999 年世界卫生组织制定的诊断标准[4]。糖尿病足溃疡的定义：T2DM 患者6 个月内新发的踝部以下未愈合或愈合不良、涉及表浅或皮肤全层的伤口。根据是否存在糖尿病足溃疡将患者分为观察组（72例）和对照组（64 例）。

1.2 纳入与排除标准

纳 入 标 准：（1）年 龄32 ～76 岁；（2）符 合T2DM 的诊断标准；（3）足溃疡创面持续时间3 ～6 月。排除标准：（1）存在血小板功能异常或出血性疾病；（2）近期服用过抗凝药物；（3）合并恶性肿瘤；（4）处于妊娠期或哺乳期；（5）临床资料不完整。

1.3 方法

收集两组患者的临床资料，涉及基线的人口学资料及糖尿病足溃疡的常见危险因素，包括：年龄、性别、体质指数、糖尿病持续时间、糖化血红蛋白（GHb）、踝肱指数（ABI）、足部创伤史、血脂异常、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变等。观察两组间上述指标有无差异。SAF 的测定：采用美国Groningen公司生产的AFR 仪进行测定，在避光条件下，使用AFR 仪对前臂掌侧的皮肤区域（约4 cm2）照射波长为300 ～420 nm 的激发光，使用分光计测量所有从皮肤发射和反射的激发光强度。发射光和反射光的平均光照强度比值乘以100，即SAF 值[5]。

1.4 统计学方法

数据处理分析采用SPSS 20.0 统计软件包，符合正态分布的定量数据以±s表示，两样本均数间比较采用t检验；非正态分布的定量数据以中位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以% 表示，两样本率的比较采用χ² 检验。多变量logistic 回归分析糖尿病足溃疡的危险因素，评估SAF 与糖尿病足溃疡的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床特征的比较

两组的年龄、GHb、CRP、ABI、足部创伤史、糖尿病持续时间、血脂异常、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变均有统计学差异（P＜0.05）。观察组SAF 的平均值为（2.98±0.56），对照组SAF的平均值为（2.69±0.61），二者相比差异有统计学意义（P=0.005）。详见表1。SAF 与T2DM 患者的年龄、GHb、糖尿病病程呈正相关。

表1 两组一般临床特征的比较

2.2 SAF 与糖尿病足溃疡发病的关系

根据SAF 的3 分位数将患者分为3 组（＜2.51 ；2.51 ～3.13 ；＞3.13）。将单变量分析有统计学意义的年龄、T2DM 持续时间、GHb、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、SAF 等依次纳入统计模型，经多变量logistic 回归分析显示，在调整了其他危险因素后，SAF 高分位组比低分位组T2DM 患者糖尿病足溃疡的发病风险高2.138 倍。详见表2。

表2 多变量logistic 回归分析SAF 与糖尿病足溃疡发病的关系

3 讨论

导致体内AGEs 形成的非酶糖基化是参与糖尿病慢性并发症发展的重要途径之一。长期高血糖会增加体内AGEs 的累积，可能引起机体蛋白功能和结构的改变，从而导致组织蛋白功能受损。AGEs 主要在半衰期较长的蛋白质中积累，如皮肤胶原蛋白、软骨胶原和晶状体等组织，持续时间可达15 ～20 年。组织中AGEs 的增加对糖尿病慢性并发症的发生具有促进作用。AGEs 及其受体之间的相互作用可启动细胞内信号传导，促进氧化应激并刺激促炎细胞因子的释放。AGEs 可使长效蛋白交联，改变血管的结构及功能[6]。此外，T2DM 合并外周血管病变患者的AGEs 水平高于未合并外周血管病变的患者，在校正其他心血管危险因素后，AGEs 含量仍与ABI 呈负相关[7]。AGEs的测定为预测糖尿病血管神经并发症提供了额外的证据。而糖尿病慢性下肢神经血管病变是糖尿病足溃疡发生的重要危险因素。

SAF 是一种新型、无创、快速、可靠的检测组织中AGEs 水平的方法。胶原连接荧光与皮肤活检中评估的AGEs 显著相关，而SAF 与组织AGEs 之间的相关性高于血浆AGEs。研究提示，SAF 是糖尿病微血管并发症、心血管并发症和糖尿病肾病的独立预测因素。糖尿病神经病变患者可测得SAF 增加，且与Wagner 评分呈正相关。SAF 与神经传导速度和波幅呈负相关。本研究显示，反映皮肤组织中AGEs 蓄积的SAF 在糖尿病足溃疡患者中显著升高，且有足溃疡的T2DM 患者SAF 显著高于无足溃疡者。在高龄、高GHb 及长病程的糖尿病患者中，SAF 显著升高，这进一步证实了AGEs 在组织中的沉积和积累与患者的年龄、血糖水平及糖尿病病程有关。研究表明，高血糖是导致糖尿病血管并发症发生和发展的最重要因素，而高血糖水平下蛋白糖基化在糖尿病神经血管并发症中的作用受到了极大的关注。高血糖状态加速了AGEs 的形成。糖尿病患者比年龄匹配的非糖尿病患者有更多的AGEs 结合蛋白。AGEs 蓄积不仅代表高血糖，还表现为糖脂代谢负荷、炎症和氧化应激水平的增加[8]。此外，患者营养状况、肾功能、感染或炎症水平和血脂谱也是影响SAF 的危险因素。本研究中经多变量logistic 回归分析显示，SAF 高分位组比低分位组T2DM 患者糖尿病足溃疡的发病风险高2.138倍。表明SAF 增高的T2DM 患者足溃疡的发生风险显著增加[9]。通过SAF 以推测皮肤组织中AGEs 慢性沉积，进一步证实了SAF 与糖尿病足溃疡的发生具有较高的关联性。SAF 整合了多种危险因素，成为提供机体组织中AGEs 累积程度的窗口。AGEs 可能是一种记忆糖尿病代谢紊乱的载体。组织中AGEs 累积可能涉及糖尿病多种危险因素的最终共同途径。也有学者认为，SAF 值可能并不代表精确的组织AGEs 负荷。大多数AGEs 为非荧光性，如预测心血管事件的羧甲基赖氨酸、羧乙基赖氨酸等。一些皮肤组织蛋白的荧光波长与AGEs 光谱重叠，因此SAF 测量并不具有特异性[10-11]。然而，也有研究者证实，组织中AGEs 与皮肤活检中荧光和非荧光组织的AGEs 测量值呈高度正相关。需要注意，一些因素可能影响SAF 的测量值，如皮肤局部色素沉着、使用护肤产品、空腹或餐后状态（SAF 约5% 的变化）、局部极度充血和血管收缩、更年期等[12-13]。因此，在测量SAF 时，应避免潜在的混杂因素。

综上所述，SAF 可为糖尿病足溃疡风险的筛查提供有用的信息。SAF 测量方便、无创、经济、有效，可用于评价机体组织中AGEs 的累积程度，可能成为筛查T2DM 足溃疡风险的辅助方法。