Hookwire在肺小结节胸腔镜手术前定位失败的原因分析

杨 文，许 可，周志强，陈文峻，黄光仪

（广西壮族自治区南溪山医院1.医学影像科2.胸外科，广西 桂林 541002）

肺癌是目前临床上发病率最高、致死率最高的肿瘤，其患者5 年的总体生存率为29.7%[1]，Ⅰ、Ⅱ期的年生存率约80%[2]。早期发现和及时治疗此病是提高患者生存率的关键[3]。外科手术根治性切除是早期肺癌的优选局部治疗方式[4]。近些年来，电视辅助胸腔镜手术已经被普遍接受并广泛应用于临床，而术前准确定位，已成为手术成功的关键影响因素[5]。目前各种术前定位方法中，带钩金属丝(Hookwire)定位是最常用的方法。我院近些年来进行了一些相关的临床实践，结果显示有一定的定位失败率，现就这些病例进行总结，旨在分析定位失败的原因，从而降低定位失败率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年11 月至2022 年12 月在我院接受肺小结节电视胸腔镜手术的患者194 例，其中男69 人，女125 人。纳入标准：肺结节具备手术切除指征；无手术禁忌；术前1 周内做过常规胸部CT 检查，评估发现需要进行术前定位；术前1 ～4 小时在CT 引导下行Hookwire 定位，定位结束后首先送回病房进行简单交接，然后送入手术室。排除标准：有穿刺禁忌证者。术前Hookwire 定位的开展经我院伦理委员会批准。定位术前与患者进行了充分沟通，且患者签署了知情同意书。

1.2 设备材料与方法

1.2.1 设备材料 采用德国SIEMENS Somatom Definition AS 128 层（64 排）CT 机和德国索美特医疗科技有限公司生产的一次性使用Q 型定位导丝进行术前定位。

1.2.2 定位方法 结合患者的胸部CT 图像及手术方案确定穿刺部位及体位，于体表放置定位栅格后进行局部CT 扫描，确定穿刺点、穿刺路径、进针深度及角度。穿刺点予碘伏消毒、铺洞巾，行2%利多卡因局麻，按设定进针路径用分步法刺入套管针。首次进针不穿破胸膜，再次进行CT 扫描，确定方向及深度后穿破胸膜，刺入至目标位置。经CT 扫描确认后释放锚定钩，退出套管，再次行CT 扫描，记录锚定钩与靶结节距离（简称钩靶距）、锚定钩与胸膜距离（简称钩膜距）、气胸、肺内出血等并发症的发生情况。用纱布、医用胶布固定好外露定位导丝，以平车推送回病房。在病房进行交接后，直接送手术室进行手术。记录好定位结束至手术开始的时间。

2 结果

不同情况患者的定位结果见表1。

表1 不同情况患者的定位结果

2.1 锚定钩与靶结节的距离

为避免手术时切除的范围未包括靶结节，我们尽量要求最后锚定钩与靶结节的距离小于1.0 cm，实际上除特殊部位或病人配合原因外，绝大多数情况下我们都能把锚定钩定位于1.0 cm 内。本研究中定位后钩靶距≤1.0 cm 者共189 例，占97.42%，钩靶距＞1.0 cm 者共5 例，占2.58%。钩靶距＞1.0 cm的5 例患者中有1 例患者是因配合不佳而出现钩靶距过大的情况（钩靶距约1.7 cm），术后复查显示其结节未被切除。

2.2 锚定钩与胸膜的距离

钩膜距大于1.5 cm 者有191 例，占98.45%（无定位失败的患者）；钩膜距≤1.5 cm 者有3 例，1 例成功完整切除结节，2 例术中提起钢丝时，发现已脱钩，无法通过钩子进行结节定位，定位失败。

2.3 气胸

术后复查CT 显示，194 例患者中出现气胸者有28 例，占14.43%，其中1 例手术时发现脱钩，且无法通过超声、触摸等手段进行补充定位，最后转为开胸手术。无气胸者166 例，占85.57%，全部定位成功。

2.4 肺出血

194 例病例术前定位和术后CT 提示肺出血者有139 例，占71.65%，其中1 例出现明显咳嗽、血痰，送回病房前稍用力提起外露钢丝，确定阻力大、钢丝无移动后送回病房准备手术，但术中发现钩子已脱离肺组织外，定位失败。

2.5 定位结束至手术开始的时间

定位结束至手术开始的时间≤1.5 小时者190 例，占97.94%，全部定位成功；定位结束至手术开始的时间＞1.5 小时者4 例，占2.06%，其中1 例术中发现钩子已脱落，无法通过钩子定位、切除结节，其余3 例仍可以通过钩子定位完整切除结节。

3 讨论

电视辅助胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery,VATS) 具有操作精细、创伤小、恢复快等特点，目前已经取代了传统的开胸手术成为胸科的主要手术方式[6-7]。此手术成功的关键因素在于术中能准确定位结节。带钩金属丝( Hookwire) 定位法具有对患者配合要求度低、操作简单、用时短等优点，是目前临床上开展最广泛的定位方法[8-9]。但与其他经皮肺穿刺定位术一样，它也会有一定概率引起气胸、肺出血、脱钩等并发症，其中气胸、出血通常呈自限性，不影响手术，也不需要特别处理。脱钩则是Hookwire 定位法最严重的并发症[10]，相当于定位失败，少部分医师可凭经验避免开胸，但代价是手术时长翻倍、麻醉风险加大等。故术前定位成功与否，几乎直接决定了VATS 的成败。本研究中有部分患者发生了定位失败。通过总结分析及查阅文献，我们认为本组病例的定位失败可能与以下因素有关：（1）锚定钩与靶结节的距离：根据肿瘤学（no-touch) 原则可知，如果病灶为恶性肿瘤，锚定钩穿过易造成肿瘤细胞的播散[11]；同时Hookwire 锚定钩直接穿透病灶会明显影响手术医师术中对病灶的手指触摸；若Hookwire 引起针道出血，直接穿过病灶会加大在切除的标本中找出病灶的困难度。所以Hookwire 定位针一般应避开病灶，且距病灶2 cm 以内[12]。为保证在切除的组织内完全包括靶结节，实际工作中我们尽可能把钩子释放并锚定在与靶结节的距离小于1.0 cm 的区域，除特殊部位（进针线路特殊，采用被动进针线路等）或病人配合原因外，绝大多数情况下我们都能把钩子锚定于距靶结节1.0 cm 区域内。本组定位后钩子全部没有经过结节，钩靶距≤1.0 cm 者共189 例，占97.42%，其结节全部被完整切除；钩靶距在1.0 cm 以上者共5 例，占2.58%，其中有1 例定位后扫描钩靶距约1.1 cm，但患者痛觉敏感，配合不佳，定位后身体不自主挪动数次，担心锚定钩脱落，重复扫描了一次CT，发现钩靶距约1.7 cm，告知手术医师，手术医师回复会抓紧时间手术后，送回病房。术后1 个月复查，原位置存在一大小形态及密度几乎完全一样的结节，提示结节未被切除。回顾分析该病例，推断结节未被切除的原因可能是脱钩，手术时锚定钩已经移位至靶结节2 cm 外区域，医师切除下来的组织未包含靶结节，导致术后复查仍可看到存留的结节。（2）锚定钩与胸膜的距离：锚定钩的稳定取决于定位钩丝与肺组织之间的摩擦力，距离太短，可能会因摩擦力不够而导致锚定钩移位，甚至可能完全脱离肺组织。张旭刚等[5]对88 例Hookwire 定位病例并发症发生情况进行研究的结果表明，进针越深，引起气胸及肺内出血的可能性就越大，但相对而言，固定于肺组织内时越牢靠，锚定钩就越不容易脱落。贾春祎等[13]的研究表明，若病灶距离胸膜太近，锚定钩固定不牢，有一定的脱钩率。本组194 例病例中有191 例钩膜距大于1.5 cm，全部成功通过钩子定位、切除结节；钩膜距≤1.5 cm者有3 例，其中1 例成功完整切除结节，2 例术中提起钢丝时，发现已脱钩，无法通过锚定钩进行结节定位，定位失败。究其原因可能为钩膜距太小，缺乏足够的摩擦阻力去阻止锚定钩的移位、脱落，最终导致定位失败。（3）气胸：气胸是经皮肺穿刺术最常见的并发症，其发生率为2.4% ～60.0%（平均为20%），但大部分是少量气胸，不需要特别处理，通常不会影响定位效果，仅5% ～18% 的气胸患者需要行胸腔置管引流[14]。但气胸量若较大，气体所产生的压力会推挤肺组织，导致肺组织体积缩小，缩短钩子与胸膜的距离，增加钩子脱落的风险。Thaete 等[15]在对98 例患者的研究中发现，患者术后无气胸时定位针脱落率为10%(5/50)，合并气胸时脱针率则升至27%(13/48)，但对结节定位效果没有影响。本组194 例患者中，出现气胸者28 例，占14.43%，全部为少量气胸且无不适，量最大者肺组织被压缩约20%，确认全部无特别不适后送回病房。但其中1 例（约3.6%）手术时发现脱钩，且无法通过超声、触摸等手段进行补充定位，最后转为开胸手术。推断脱钩可能是因为该患者持续存在气胸，手术前气胸量比较大，产生的压力导致锚定钩脱离了肺组织。（4）肺出血：肺出血也是经皮肺穿刺术的常见并发症，文献报道相关肺出血的发生率为5.0% ～16.9%，咯血的发生率为1.25% ～7%，但绝大部分为少量出血，并不会对定位产生影响。极少数患者的出血量大，甚至形成血胸等，可危及生命[16]。张旭刚等[5]对88 例Hookwire 定位病例并发症发生情况进行研究的结果表明，进针深度是气胸、出血等穿刺并发症发生的独立危险因素，穿刺深度越深，路径越长，损伤的肺组织越多，引起气胸及肺内出血的可能性也就越大。本组194 例病例术前定位和术后CT提示肺出血者有139 例，最深的锚定钩与胸膜距离约6.4 cm，但绝大部分患者仅为术后几分钟内咳嗽、咳痰、痰中带血，之后不再继续咳嗽，也无其他特殊不适，但其中1 例出现明显咳嗽、血痰，且咳了几口量较大的血液，告知病房派人过来接送，送回病房前稍用力提起外露钢丝，确定阻力大、钢丝无移动后由医护人员接送回病房准备手术，但术中发现钩子已脱离肺组织外，定位失败。究其原因，可能由于激烈的咳嗽导致胸腔压力不一，使锚定钩出现移位，并最终脱落。（5）定位结束至手术开始的时间：Dendo 等[17]建议定位后1 ～2 小时进行手术，因锚定钩作为异物在肺内会随着呼吸运动而反复磨损、切割周围肺组织，故时间越长，相应肺组织损伤就越严重，出血、气胸等并发症的发生概率就会相应增加，最终可能会引起锚定钩移位，甚至脱落。本组194 例术前定位患者，定位后绝大部分送回病房，简单交接后就进入手术室准备手术。此部分病人共190 名，都于定位后1.5 小时内开始手术，占97.94%，最后在锚定钩的引导下全部顺利完整切除结节，仅4 例由于上一台手术尚未完成或其他方面原因，无法及时进行手术。这4 例中，定位后至手术开始的时间由长至短依次为3 小时5 分钟、2 小时51 分钟、2 小时43 分钟、2 小时19 分钟，其中2 小时43 分钟这一例术中发现锚定钩已脱落，无法通过钩子定位、切除结节，其余3 例可以通过锚定钩引导完整切除结节。

总而言之，肺小结节VATS 术前Hookwire 定位法操作简单，定位成功率很高，可有效地解决手术医师要求准确找到结节并完整切除的问题，但仍存在一定的脱钩率，在平时工作中注意锚定钩与靶结节的距离、锚定钩与胸膜的距离、尽量避免气胸出血等并发症的发生以及定位后及时进行手术均可能会减少或避免脱钩的发生，从而使患者获益。