骨质疏松性椎体压缩骨折患者入院前疼痛时长与经皮椎体后凸成形术后生活质量改善的关系分析

马焕芹，赵晶，张恒岩，陈峰，席日乐，聂卫华，王惠珍

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是老年人中最常见的骨折之一，以女性多见，近年来国内患病率呈现逐年上升趋势[1]。OVCF可以导致患者持续性疼痛、脊柱后凸，严重时可导致患者无法行走及活动、长期卧床，严重影响生活质量及预期寿命。目前，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）已成为治疗OVCF的常见方法，具有创伤小、有效恢复椎体高度、迅速缓解疼痛等优势，普遍运用于临床。根据《骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识（2021 版）》[1]，微创手术治疗（包括PKP）应在明确诊断后及时进行，具有有效缩短卧床时间，减少并发症等优点。由于OVCF患者多为高龄，起病较为隐匿，或合并多种疾病，活动能力及平时生活质量普遍较低，患者及家属容易忽视骨折相关症状，导致不能及时就诊，耽误治疗时机[2]。目前，针对OVCF 手术时机对生活质量的影响目前尚缺乏研究。本研究回顾性分析PKP患者入院前疼痛时长、住院时长、疼痛分数改善情况及术后即刻生活质量改善情况，分析患者入院前疼痛时长与术后生活质量改善情况之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①诊断明确的OVCF；②影像学检查提示手术指征明确，行PKP 手术；③病例资料完整；④入院前疼痛时长≤1 年；⑤年龄≥50 岁；⑥无严重手术相关并发症。排除标准：①因转移瘤、椎体血管瘤行PKP者；②入院时合并其他非椎体骨折患者。

回顾性分析2016 年8 月至2019 年12 月因OVCF于北京协和医院骨科行PKP 手术的患者308 例。根据上述纳入与排除标准筛查，共293例患者纳入本研究。由于99例患者术前或术后生活质量评分存在缺失，194 例患者被纳入生活质量改善分析。患者年龄51～93岁，平均（73.7±9.1）岁，其中男60例（20.5%），女233 例（79.5%）。患者入院前中位疼痛时长为21 d。腰椎骨折患者128 例（43.7%），胸椎骨折患者165 例（56.3%）。221 例（75.4%）行单节段PKP，72 例（24.6%）行多节段PKP。110 例（37.7%）患者有既往椎体骨折史。患者术前疼痛评分为（7.2±1.1）分，术后疼痛评分为（3.1±0.6）分，疼痛评分变化（4.1±1.3）分。患者术前生活质量评分（74.6±22.0）分，术后（79.7±17.5）分，生活质量分数变化（4.8±16.4）分，87例（44.8%）的生活质量分数上升。患者平均住院时间（4.6±3.6）d。合并高血压139例（47.4%），合并糖尿病50 例（17.1%），合并冠心病39 例（13.3%），有既往激素使用史17例（5.8%）。

本研究已通过北京协和医院伦理委员会审批（1-23PJ637），并豁免患者知情同意书。

1.2 评估方法及量表

疼痛程度评估：采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）进行术前及术后疼痛评估，疼痛评分范围为0～10 分（0 分为无痛，10 分为疼痛无法忍受）。疼痛时长：患者主诉及现病史中腰背部疼痛开始时间至入院当日的时长。考虑患者入院前疼痛时长中位数为21 d，且临床实践中多以疼痛时长21 d作为新鲜骨折及陈旧性骨折的分界，后续分析中，患者根据入院前疼痛时长分为≤21 d 组（n=150）及＞21 d组（n=143）。住院时长：通过病案首页数据进行统计。生活质量评估：采用Barthel 指数评定量表（Barthel index,BI）进行术前及术后出院前生活质量评估，对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等情况进行评分，完全独立为10 分，需部分帮助为5 分，极大依赖或完全依赖他人为0 分，总分相加后进行分级。满分100 分为生活自理，60＜评分＜100 为轻度功能障碍，40＜评分≤60 分为中度功能障碍，≤40分为重度功能障碍。生活质量提升评判：术前术后分级及质量分数改善情况，既往文献中，BI 评定量表在临床中提示有意义改变的最小值在±10分左右，同时，该分差可有效避免评估误差[3-4]。因此，本文使用生活质量分数上升≥10分作为生活质量提升有效改善阈值。

1.3 统计学方法

本文使用R 4.2.1 软件进行统计学分析。患者根据入院前疼痛时长是否大于21 d 被分为两组并进行单因素分析。计数资料以例数及百分比表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用双尾学生t检验。采用多元线性回归模型分析患者术后VAS 评分改善情况、患者住院时长与入院前疼痛时长等可能影响因素的关系。采用logistic 回归模型分析患者生活质量分级的改善情况及患者生活质量分数的改善情况的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院前不同疼痛时长组患者基本情况比较

本研究共纳入293 例患者，根据病例资料，对入院前不同疼痛时长的两组患者进行单因素分析。两组患者之间手术节段数量、疼痛评分情况及生活质量分级变化存在显著区别，差异有统计学意义（P＜0.05）。疼痛时长≤21 d 的患者行多节段PKP 例数更少（P=0.011），术前疼痛更剧烈（P=0.029），手术对疼痛程度的改善更大（P=0.002），术后生活质量分数有效改善的比例更高（P=0.046，表1）。

表1 入院前不同疼痛时长组OVCF患者基本情况比较

2.2 患者疼痛分数改善与入院前疼痛时长的关系

为分析患者疼痛分数改善的影响因素，以患者疼痛分数改善情况为因变量，以患者年龄、性别、入院前疼痛时长等可能影响因素为自变量建立多元线性回归模型，可见患者入院前疼痛时长＞21 d会降低患者的疼痛分数改善程度（表2）。考虑到患者例数及高血压、糖尿病、冠心病作为基础疾病的潜在影响，将3种基础疾病合并为同一变量。在模型中增加年龄、性别、既往椎体骨折、合并基础疾病、激素使用史等混杂因素后，线性回归模型提示，相比于入院前疼痛时长≤21 d的患者，入院前疼痛时长＞21 d的患者疼痛分数改善程度平均减少0.41分（P=0.007）。

表2 多元线性回归模型分析疼痛评分改善程度的影响因素

2.3 患者住院时长与入院前疼痛时长的关系

为分析入院前疼痛时长对患者住院时长的影响，以患者住院时长为因变量，年龄、性别、手术节段数量、入院前疼痛时长、既往激素使用史等为自变量进行多元线性回归分析，结果显示患者住院时长与入院前疼痛时长并无显著性关系（P=0.660）。但患者住院时长与患者手术节段数量及既往长期激素使用相关，相比于单节段手术患者，多节段PKP 患者平均住院时长增加1.9 d（P＜0.001）。相比于未使用激素的患者，存在既往激素使用史的患者平均住院时长增加2.8 d（P=0.001，表3）。

表3 多元线性回归模型分析患者住院时长影响因素

2.4 患者生活质量分数及分级改善的影响因素

以生活质量分数有效改善与否为因变量，以年龄、性别、住院时长、入院前疼痛时长分类、基础疾病情况等为自变量，行logistic回归分析（表4），结果显示相比入院前疼痛时长≤21 d 患者，入院前疼痛时长＞21 d的患者生活质量分数有效改善的可能性要降低50%（P=0.039）。进一步将生活质量分级改善与否作为因变量，上述风险因素作为自变量进行logistic回归模型分析（表5），结果提示相比入院前疼痛时长≤21 d的患者，入院前疼痛时长＞21 d的患者生活质量分级改善的可能性要降低66%（P=0.007）。综上，入院前疼痛时长＞21 d是降低PKP手术患者术后生活质量分数有效改善及术后生活质量分级改善的独立危险因素。

表4 Logistic回归模型评估生活质量分数改善的影响因素

表5 Logistic回归模型评估生活质量分级改善的影响因素

3 讨论

生活质量评分被广泛运用于老年患者的住院及日常生活评估，主要目的是分析患者日常生活起居活动情况，近年研究发现，生活质量评分与老年患者的预期寿命相关。Ryg等[5]针对丹麦老年住院患者的回顾性研究表明，入院时生活质量与其预期寿命及全因死亡率独立相关。da Casa等[6]研究指出，在髋关节骨折术后的老年患者中，生活质量分数与患者术后恢复情况及预期生存相关，其中BI 量表评分可以作为一项潜在预测指标。因此，提升患者生活质量对于改善患者长期生活质量及预后具有重要临床意义。常见的生活质量评估量表包括欧洲五维健康量表（EuroQoL five dimensions questionnaire,EQ-5D）、健康状况调查问卷（36-item short-form,SF-36）、Katz 指数量表、BI量表等。既往研究表明，BI量表作为运用最广泛的生活质量评估量表之一，具有较高的灵敏度和一致性[3]，在老年骨折人群中广泛用于生活质量评估。因此，本研究采用BI 量表对PKP 患者术前及术后即刻生活质量进行评估，并比较患者生活质量的变化情况。但BI量表在评估过程中可能存在患者及家属配合程度的差异，并且在认知减退的老年患者中存在评分不准确的问题，后续评估中应当注意患者的认知状况，统一评估过程，以减少评估误差[4]。

椎体压缩骨折作为中老年人常见的骨质疏松性骨折类型，以绝经后女性多见。Wang等[7]一项大型横断面分析表明，在40岁以上人群中，椎体压缩骨折的患病率约为10%，高于过去5 年的平均骨折患病率（5%）。OVCF 常起病隐匿，疼痛持续，并影响患者的生活质量[8]。PKP 作为一项微创手术，具有有效恢复椎体高度、增强椎体强度、迅速缓解疼痛、有效改善生活质量及长期预后的特点[9-10]。根据《骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识（2021版）》[1]，PKP手术的适应证包括非手术治疗无效、疼痛严重等。但目前针对术前疼痛时间与患者生活质量改善程度之间关系的研究仍为不足。Jones等[11]的一项回顾性研究发现，PKP患者术后生活质量的提高和年龄、术前健康状况、骨折节段数量相关。Pfeifle等[12]的一项针对急性OVCF患者的研究发现，患者的术前疼痛时长与患者的1年内死亡率并无显著相关。但在另一项针对OVCF患者PKP术后再发骨折的研究中，术前疼痛较短（≤21 d）的患者术后再发OVCF风险要显著低于术前疼痛较长的患者[13]。上述研究提示，虽然术前疼痛时长与患者的短期预后相关不大，但由于PKP手术本身相对保守治疗有改善患者预后、降低死亡率的特点[14]，针对符合适应证的患者，仍应当建议手术治疗。

本研究纳入的OVCF 患者平均年龄大于70 岁，以女性为著，并具有入院前疼痛时长较长，同时合并其他基础疾病的特点。单因素分析得出，患者入院前疼痛时长＞21 d 和多节段骨折及术前VAS 评分较低显著相关，入院前疼痛时长＞21 d组的患者术前平均生活质量更高（P=0.076），患有糖尿病的比例也更高（P=0.058）。回归分析中，入院前术前疼痛＞21 d的患者VAS的改善程度更低，该结果与既往多项研究的结果一致[15-16]，入院前疼痛＞21 d的患者生活质量分数有效改善及分级改善的可能性也更低。临床实践中，患者疼痛情况、生活质量、术前一般情况对患者选择手术治疗的意愿及时机均有影响。由于椎体压缩骨折可行卧床休息、对症止痛等非手术治疗[1]，部分患者由于生活质量影响不大，疼痛仍可耐受，倾向先行保守治疗。既往诊疗指南中对手术时机并无明确建议，部分指南同时建议可先行非手术治疗[17]，且PKP术后存在邻近节段再发骨折的可能，部分患者对手术本身存在疑虑，考虑到患者老龄，合并糖尿病比例较高，更可能会选择保守治疗。由于椎体压缩骨折起病隐匿，部分患者长期疼痛无法缓解后才继而寻求明确诊断及治疗，延迟诊断同样会影响手术时机[2]。

手术时机方面，多项回顾性研究指出，较早行PKP 手术可更好地缓解患者症状，并取得更好疗效。Takahashi 等[15]的一项研究指出，在骨折2 个月内行PKP 手术，患者术后VAS 更低，椎体高度及角度恢复更好。一项针对51例胸腰椎（T10-L2）椎体压缩骨折患者的研究指出，骨折4周内行PKP手术的患者术后背痛改善更显著，术后1年随访发生二次骨折的比例更低，脊柱后凸的程度更轻[16]。Zhou 等[18]针对62 例OVCF 患者的研究同样发现，骨折4 周内行PKP 手术的患者，其椎体高度的恢复情况更好，6 个月内发生再次骨折的比例更低。欧洲一项针对椎体成形术临床试验的亚组分析发现，骨折3周内行手术治疗的患者术后14 d 疼痛缓解的比例更高[19]。一项纳入190例患者的随访研究发现，骨折21 d 内行PKP 手术的患者，术后再发椎体压缩骨折的风险显著低于骨折时长＞21 d的患者[13]。Liu 等[20]一项针对149 例OVCF 患者的研究对比急诊行PKP、1 周内行PKP 及1 个月以上行PKP 患者的术后恢复情况，6 个月的随访中，该研究发现急诊PKP 患者的椎体高度恢复情况显著好于其他两组。

本研究存在一定的局限性：①作为一项单中心回顾性横断面研究，由于病例资料所限，部分患者的生活质量信息存在缺失，导致统计学效力可能存在不足，部分风险因素存在估计不足的可能；②由于患者生活质量评分由不同护士进行，评分项目依赖患者及家属的配合程度，可能存在部分偏倚；③由于无法得到患者骨折前生活质量，研究缺乏自身对比。在未来的研究中，应对该队列患者进行随访并多次评估生活质量，统计并分析患者的远期生活质量及改善情况与疼痛时长的关系。同时，由于队列中部分患者存在再次骨折，在未来研究中应同时分析患者多次骨折的危险因素并与既往研究进行比较。

4 结论

本研究通过回顾性横断面研究，总结并分析了OVCF患者PKP手术前后的一般情况、入院前疼痛时长、疼痛评分及生活质量评分，利用统计学方法分析比较了患者入院前疼痛时长对疼痛改善及生活质量评分改善的影响。本研究发现，入院前疼痛时长≤21 d的患者，其疼痛改善更显著；同时，入院前疼痛时长＞21 d是影响患者生活质量分数及分级改善的独立危险因素。因此，临床实践中，在诊断及手术指征明确，未见明确手术禁忌的OVCF 患者中应尽可能在骨折后21 d内行PKP，以更好地缓解疼痛，改善生活质量。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突