骨科加速康复围手术期康复治疗的认识与探讨

杨梅，黄强，裴福兴

1 骨科加速康复围手术期康复治疗的重要性

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指采用一系列多学科有循证医学证据的围手术期优化措施，降低手术创伤的应激反应、减少术后并发症、提高患者安全和满意度，促进患者加速康复，降低医疗费用[1-2]。骨科医疗的质量是以患者功能恢复程度来判定的，良好的康复治疗手段可以提高疾病的预后水平及患者的生活质量[3-4]。只有满足患者对功能恢复的需求，才能体现医疗关键技术的价值。随着ERAS理念的深化，我国骨科加速康复发展也十分迅速，国家卫生健康委员会近年来相继出台了推动骨科加速康复的系列文件，开辟了我国骨科加速康复广阔的发展前景。其理念及关键技术已经融入临床工作中，主要表现为精湛的外科手术技术及一系列有循证医学证据的围手术期优化措施[5]，同时相继发表了一系列关于骨科加速康复围手术期的临床指南与专家共识，涵盖了围手术期多学科共同协作的管理共识，尤其在关节外科、脊柱外科、创伤骨科等学科的成功不胜枚举，并且在全国各地开展了ERAS试点工作，极大推进了全国骨科加速康复事业的发展。

骨科与康复的结合使患者既可以通过外科治疗获得功能恢复，又可以通过康复治疗达到最大获益[4]。骨科加速康复在整个围手术期进行相关干预，促进患者各器官功能的恢复，使其尽快回归社会。术前根据患者的多项评估，进行重点方面的改善和优化，提高患者术前的机体健康状态及心理认知，以一个相对最佳的状态去接受手术带来的创伤和恢复；围手术期通过骨科加速康复临床路径的实施，术前康复介入，术中稳定机体生理指标，术后加速康复，减少术后并发症，更快地回归正常生活[6-7]。随着骨科加速康复在全国的推广及应用，围手术期对患者的整体功能状态调整已经得到了很大的提升，但术后患者肢体和躯体的最终恢复效果却很大程度上取决于康复质量[7-8]。大量文献证实，系统规范的康复治疗能够有效促进患者关节活动度、肌肉力量、机体平衡稳定及控制能力的恢复，极大减少了关节僵硬、肌肉萎缩、肢体无力等骨科常见并发症的发生，有利于患者早日回归社会和工作，节约医疗资源，降低医疗费用[1,9-11]。西方发达国家康复医学的发展和骨科学的发展联系紧密、相辅相成，已经形成了高效的生物-心理-社会一体化骨科康复模式，同时有成熟的骨科康复临床路径和分级康复体系[1]。由骨科医师、康复科医师、康复治疗师和护士组成的医疗团队，结合骨科与康复科治疗技术，使患者更好、更快地恢复并回归社会[4,6]。

目前，国内骨科加速康复发展还存在以下四个问题：第一个问题，康复治疗不统一，在康复医疗、评定、治疗、护理、康复临床路径、康复场所等方面不规范[6,8,12]；第二个问题，我国骨科康复起步晚，仅有部分三级医院的康复医师及治疗师熟悉康复方案及流程，部分医疗机构还存在重手术、轻康复的状况[6,13]；第三个问题，在围手术期康复治疗中，骨科医师和康复医师对患者康复治疗缺少沟通和协作，有时出现手术和康复的脱节，出现患者接受康复时机延后、康复时间延长、康复效果不佳等问题[8,14]；第四个问题，部分医院缺乏康复医师和康复治疗师，康复治疗能力不足等[6,8,13-14]。上述问题致使骨科加速康复的康复治疗质量与效率降低，不能真正实现骨科加速康复的目的。因此，需要增加对骨科加速康复围手术期康复治疗重要性的认识。如何解决上述问题，加快患者的康复、减少医疗费用、促进骨科加速康复的发展是值得大家探讨的问题。

骨科疾病与损伤容易导致关节、肢体和躯体功能障碍，严重影响患者生活质量，骨科康复治疗是通过骨骼肌肉、神经系统功能康复的原理，在患者接受骨科临床诊治及功能评定的基础上，结合运动疗法、物理治疗、假肢矫形等康复医学手段，改善患者肌肉关节功能，提高生活能力，或恢复工作能力与社会活动能力[7]。主刀医师和康复医师根据患者损伤或手术的功能障碍进行评估，共同制定康复的阶段目标与康复治疗方案，康复介入时间应该从术前门诊到术后和出院后整个病程康复治疗期间，以尽可能改善骨科疾病、损伤、手术后的功能障碍，恢复躯体与肢体的功能，逐步恢复工作与回归社会，减轻社会负担，为健康中国做出应有的贡献。

2 术前康复治疗

术前康复能改善骨科手术患者术后早期的疼痛和功能，大部分患者术前学到了康复锻炼的知识，尤其体现在对“躯体功能的增强”“生活方式指导”“支具的使用”“医患关系的优化”等方面，将增强患者术后康复的信心和参与康复锻炼的积极性，并为术后康复打下坚实的基础，并预示术后的康复效果和回归社会能力[6-7,11,15]。术前康复需要进行全面的评估，明确手术价值，由此来制定个性化的康复目标及康复方案。

2.1 术前康复治疗目标

①患者及照护宣教：明确手术相关内容及术前康复治疗的重要性，降低或消除医患认识差异，增强手术和康复信心。

②减轻疼痛，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）＜3分，增加手术信心。

③加强机体心肺功能，如心功能Ⅱ级、或控制良好的Ⅲ级、血气或肺功能检查或行走无缺氧表现，达到手术相对最佳状态。

④维持或增加手术部位关节活动度。

⑤增加相关肌群力量，达到3级以上。

⑥提升日常生活活动能力，如站立、转移、步行、上下楼梯等。

⑦改善机体营养状态：血红蛋白水平＞100 g/L、白蛋白水平＞40 g/L。

2.2 术前门诊康复评估与康复治疗方法

2.2.1 术前门诊康复评估

根据病史、查体、相关检查指标，评估患者的肌力等级、关节活动范围、疼痛及营养状况、患者心肺功能能否耐受手术等，肌力差或畸形所需要的康复措施，康复所需要的时间，患者康复锻炼的意愿和手术价值取向及预计手术安排时间。

①全身健康情况及合并基础疾病：参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[16]，了解患者的病史、查体、血液指标、影像学检查结果、骨科护理常规。

②疼痛：参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[17]，采用VAS 评估患者的疼痛度，VAS≥3分需要进行药物或物理因子干预。

③心肺功能：采用6 min 步行试验或起站走试验，根据心肺功能制定循序渐进型康复治疗。

④活动范围：量角器测量四肢关节及脊柱的主动与被动活动度，注意是否存在活动受限和关节畸形，分析活动度受限的原因，制定增加活动度的康复治疗方法。

⑤肌肉力量：采用0～5级的徒手肌力检查标准进行肌力检查，评定肌肉力量是否大于3 级，制定增强肌力的康复锻炼方法。

⑥日常活动能力：采用Barthel 指数评估日常生活能力，分值越低提示日常生活能力越差，需进行相应指导。

⑦营养风险筛查：采用NRS2002 营养风险筛查表，如≥3分应进行营养干预，如白蛋白水平＜40 g/L需要进行营养调整；存在贫血时采用《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[18]进行评估。

2.2.2 术前门诊康复治疗方法

①康复宣教：使患者了解自身疾病知识和治疗方案（包括患者整体健康状况的维持及改善）、术前康复治疗意义及方法、手术安排及相关问题。

②控制疼痛：若患者存在术前疼痛，参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[17]进行评估和药物、物理因子干预，或与生活管理等方式结合。

③焦虑失眠状态：参照《骨科加速康复精神问题及精神障碍的评估与管理专家共识》[19]进行焦虑失眠的评估与处理，根据患者的具体情况服用抗焦虑镇静药物。

④肿胀：损伤、病损部位肿胀应首先排除感染，确定为损伤炎症肿胀时可结合低、中频电疗、光疗、超声波或者等长运动治疗。

⑤肌力训练：肢体肌力及相关核心肌力的加强，包括辅助、主动、抗阻等训练方式，同时应配合协调性、力量及耐力训练，Ⅲ级以下肌力训练行消除重力下的主动或辅助的等张收缩训练，Ⅲ级及以上肌力训练行主动或抗阻的等张训练。术前增强肌力，利于术后康复锻炼，提高术后早下床率。

⑥活动度训练：术前应维持未受累关节活动范围，进行损伤关节可耐受的主被动活动训练；

⑦心肺功能训练：均要求进行心肺功能锻炼，具体方法酌情选择，包括戒烟、呼吸控制、深呼吸、咳嗽锻炼、体位管理等，对于骨折患者需在保证患者骨折不移位、疼痛允许情况下，鼓励多坐或下床活动。

⑧营养支持：加强术前经口营养摄入和运动，促进蛋白质合成，建议多饮食高蛋白食物，均衡营养，体重大者需要合理控制饮食或者进行适当减脂。

⑨生活方式指导：指导患者优化生活习惯（包括戒烟戒酒），术前可开始进行支具保护下的日常生活活动（如进食、出行、如厕等），同时减少引发损伤及疼痛的姿势或活动。

⑩康复锻炼注意事项：根据患者的整体情况（包括意识、疲劳程度、创伤应激、肌力等）进行适当强度的康复锻炼，遵循循序渐进的原则，运动量视患者疲劳程度而定，注意可能出现的损伤或骨折移位，注意不适当的负重或跌倒高风险的行为。术前可以下床的患者鼓励患者多下床活动。所有康复方案最终由骨科医师与康复专业人员共同确定。

2.3 术前住院康复评估与康复治疗方法

2.3.1 术前住院康复评估

参照本文2.2.1部分的“术前门诊康复评估”，同时参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[16]《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[17]《骨科加速康复围手术期营养管理专家共识》[20]等规范进行全身健康的评估，以及影响手术效果因素。

不同亚专业根据功能障碍或伤残程度可参照相应的评估量表：髋膝关节置换术患者可参照美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝关节功能评分、Harris 髋关节功能评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and MeMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）等；脊柱损伤患者可参照美国脊柱脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）脊髓损伤神经学分类国际标准、颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）、日本骨科协会 (Japanese Orthopaedic Association,JOA) 脊髓功能评分等；创伤骨折患者可参照欧洲五维健康量表（EQ-5D-3L）、国际跌倒效能感量表（falls efficacy scale-international,FES-I）、Harris 髋关节功能评分。根据功能量表评分记录功能状态。

老年患者或既往有骨质疏松症相关诊断的绝经后妇女需要进行骨密度的检查，明确是否需要骨质疏松相关治疗。

2.3.2 术前住院康复治疗方法

参照本文2.2.2 部分的“术前门诊康复治疗方法”。

2.4 术前康复治疗场地选择

根据术前康复评估结果，参照《医院骨科择期手术患者加速康复管理流程的探讨》[21]，选定康复场地，进行有效康复。

①居家康复：病情稳定，患者或照护者能掌握自主康复锻炼。

②本院康复科康复：在本院康复医师及治疗师的指导下，强化心肺功能、肌力、关节活动度与日常活动能力锻炼。

③医院医联体或社区康复机构康复：在专业人员的指导下，强化心肺功能、肌力、关节活动度锻炼。

3 术后康复治疗

主要分为三个阶段：①术后早期康复（术后即刻—术后3 d）治疗；②术后出院前康复（术后4 d—出院）治疗；③出院后康复治疗。

3.1 术后早期康复（术后即刻—术后3 d）治疗

3.1.1 术后早期康复治疗目标

①消炎镇痛、促进伤口愈合、预防并发症、减少失血。

②促进睡眠、增加胃肠道动力、改善营养状态。

③早期下床活动，减少肺部感染与深静脉血栓发生。

④改善机体心肺功能，减少创伤应激。

3.1.2 术后早期康复评估

术后早期康复评估包括患者的全身情况和整体功能，重点在于患者的疼痛、营养、并发症的预防、肢体功能及日常活动能力方面，同时参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[17]《骨科加速康复围手术期营养管理专家共识》[20]等规范的基本内容。

①全身健康状态评估：重点关注基础生理指标、心肺功能、精神、饮食、睡眠等。

②疼痛评估：进行术后疼痛评分，是否影响睡眠及锻炼，特别是运动疼痛的评分。

③切口评估：切口炎症情况，是否存在红、肿、热、痛，或切口是否存在渗血、渗液等。

④并发症风险评估：肺部感染、谵妄、血栓、压疮等发生风险的评估。

3.1.3 术后早期康复治疗方法

①康复宣教：让患者及照护者了解术后康复的重要性，术后相关禁忌动作，教育安全及康复意识，了解自我管理/监测，如皮肤感觉、颜色、肿胀、温度、循环等。

②消肿止痛：术后即刻可采用多模式预防性镇痛，结合术侧肢体加压包扎、支具制动、抬高患肢等方式，可结合使用低/中频电疗、牵引、超声波疗法、冷疗、光疗、运动疗法等康复疗法。

③并发症的预防：手术结束后即刻开始，主要包括控制术后出血、预防感染、预防深静脉血栓、消肿镇痛，促进伤口愈合等。随时检测患者的身体状况，药物治疗配合物理治疗进行预防，鼓励多活动、多下床，行冷疗、下肢压力泵治疗等。

④早期活动与下床：a.早期活动：术后在复苏室，全身麻醉患者清醒或腰麻、硬膜外麻醉运动功能恢复后即刻进行床上四肢功能锻炼，并进行呼吸控制、气道廓清、咳嗽咳痰、呼吸肌训练等心肺功能锻炼。b.早期下床：术后当日生命体征平稳，无明显不适、乏力的情况下，手术部位稳定性无活动限制的患者，应下床锻炼行走。早期下床时应佩戴支具，在医护人员的指导下扶助行器行步行，可根据患者情况选择步行方式。注意第一次下床步行时间不宜太长，视患者肢体肿胀情况，耐受情况渐进性增加行走的活动量。

⑤体位摆放：对不同的手术患者要做相对应最适体位摆放，如髋关节置换术后的患者，保持微屈髋外展位，可以辅助双大腿内侧夹三角型枕，同时避免屈髋超过90°、内收内旋、过度伸髋外旋。

3.2 术后出院前康复（术后4 d—出院）治疗

3.2.1 术后出院前康复治疗目标

①教会患者及照护者掌握术后康复方法。

②增加肌肉力量、关节活动度与肢体控制能力。

③学会转移，包括体位转换、步行、如厕、上下车等。

④学会支具佩戴和助行器的使用，达到病区内短距离行走，学会上下楼梯。

⑤增加机体心肺功能。

3.2.2 术后出院前康复评估

参照本文3.1.2部分的“术后早期康复评估”。

3.2.3 术后出院前康复治疗方法

①营养支持：术后检查患者血红蛋白及白蛋白等指标，对存在营养风险高的患者需要进行营养支持7～14 d，直至营养风险降低或纠正营养不良状态。选择肠内营养支持、鼓励患者自行进食高蛋白物质等，或静脉补充，加强运动促进蛋白质合成。

②肌肉力量：一般应从局部等长收缩训练逐步过渡到伴有关节活动的等张收缩训练。a.上肢的肌群以协助转移和坐位减压所需力量为主要训练内容。如：屈肘肌群训练，伸肘肌群训练，握力训练。b.核心肌群以能维持坐/站位平衡所需力量为主要训练内容。如：腹部肌群的训练，腰背部肌力训练。c.下肢肌群以对抗自身重力和完成步行功能所需的力量为主要训练内容。如：股四头肌训练；踝背屈/跖屈肌力训练，臀肌的力量训练。d.神经症状导致肌力减弱的肌群使用肌力训练技术。e.脊柱融合手术后重点加强周围肌肉力量及稳定性；肿瘤髋膝关节置换术中对软组织重建较多，在软组织修复固定稳定时小幅度的主动肌肉收缩。f.注意：手术部位肌肉锻炼应由主刀医师和康复师共同协商决定。

③关节活动度锻炼：关节手术或脊柱手术后手术部位或邻近关节活动度锻炼应由主刀医师和康复师共同协商决定，原则上应尽早开始锻炼术后手术部位关节活动度，可选择主动或被动活动方式，活动幅度由小到大逐渐增加。

④转移训练：转移训练容易发生手术部位并发症，一定要主刀医师明确限制动作，或主刀医师与康复师协商后开展，包括翻身，仰卧-起坐、伸腿坐-床旁坐、坐-站及站-坐转移；洗手间的转移：如厕、坐式马桶应用训练；上下车的转移：小轿车及商务车的转移训练。

⑤步行训练：在主刀医师明确患肢负重限制或颈、腰部保护下，鼓励患者在无不适的情况下尽早下地行走，正确的转移完成步行准备；根据手术类型选择负重方案；进行病区内短距离行走及返回病床训练，获得一定的步行能力后，患者开始进行上下楼梯训练。

⑥心肺功能训练：a.运动疗法：鼓励患者健肢进行各方向生理活动（可轻微抗阻/不抗阻），等长收缩的同时配合有节律的呼吸。b.体位优化：尽量避免仰卧位，多采用端坐位或半卧位。c.咳嗽咳痰训练：鼓励患者咳嗽咳痰，必要时在患者咳嗽活动末予以腹部加压辅助。

3.3 出院后康复治疗

3.3.1 出院后康复治疗目标

①消肿止痛，促进睡眠，促进伤口愈合，改善营养状态。

②维持或增加关节活动度及对关节的控制能力。

③增加相关肌力及稳定性，提升心肺功能至正常水平。

④提升日常活动能力，能独立进行日常活动。

⑤回归生活及娱乐活动，最终回归社会。

3.3.2 出院后康复评估

出院后康复评估包括患者的全身情况和整体功能，重点在于患者的疼痛、营养、术后并发症的发生、肢体功能及日常活动能力方面，同时参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[17]《骨科加速康复围手术期营养管理专家共识》[20]等规范的内容，应与术前康复评估内容一致。

①全身健康评估：包括基础生理指标、心肺功能、精神、饮食、睡眠等。

②手术部位切口评估：愈合情况，是否存在红、肿、热、痛等。

③全身活动功能评估：转移及步行能力、跌倒风险。

④手术部位活动功能评估：肌肉力量、关节活动度、控制与稳定能力。

⑤并发症风险评估：评估肺部感染、谵妄、血栓等全身并发症风险，切口感染、内固定物失败、骨折不愈合等局部并发症风险。

3.3.3 出院后康复治疗方法

①康复宣教：有针对性的ERAS知识宣教和康复措施的解释，强化患者及照料者的康复意识，了解相关禁忌行为，避免再次损伤。

②疼痛控制：患者出院后镇痛首选药物镇痛，根据疼痛评估，VAS≤3 分维持原镇痛方案，同时注意筛查是否存在焦虑失眠状态，根据患者的具体情况服用镇痛药和抗焦虑镇静药物。

③营养支持：加强营养，多摄入高蛋白食物，在出院时仍存在营养风险的患者，需在出院后鼓励经口摄入足量蛋白质和营养素，并加强康复锻炼。

④肌力及稳定性训练：根据患者的手术部位选择合适的训练动作，加强肌力训练，最终达到正常水平，并教会患者掌握动作的要领。a.上肢的力量训练：在先前的上肢训练中使用合适的弹力带或哑铃增加阻力。b.核心肌群的稳定性训练：可进行臀桥练习、手膝位的平衡训练、平板支撑等。c.下肢力量的训练：下肢闭链运动或低阻力功率自行车等。

⑤活动度训练：手术部位关节的活动度训练，柔韧性训练，各方向活动度训练，脊柱内固定融合手术后重点加强周围肌肉力量及稳定性训练。

⑥日常生活能力训练：针对患者回家后对日常生活能力强化，包括穿衣、转移、如厕、步行、上下楼梯、外出等功能训练，强调日常生活灵活性。注意在步行训练时宜采用“少量多次”原则进行。

⑦生活方式的改良：姿势教育、防止跌倒、控制体重，戒烟戒酒，营养补充，保持良好运动习惯。

⑧注意事项：在出院前应告知患者根据自身情况进行适当强度的康复锻炼，遵循循序渐进的原则，运动量视患者疲劳程度而定。提醒其注意出院后可避免的并发症和再入院等问题，若出现持续剧烈疼痛、肌力减弱、感觉麻木、二便控制障碍等问题时需及时就诊。

在整个过程中，需与相应医务人员保持一致的联系，可使患者保持在康复过程中的连续性和信心，根据患者治疗反馈进行优化或修改。所有康复方案最终由外科医师决定或与康复专业人员共同确定。

3.3.4 出院后康复治疗场地选择

根据出院时康复评估结果，参照《医院骨科择期手术患者加速康复管理流程的探讨》[21]选定康复场地进行有效康复。患者出院后康复治疗无论在居家、本院康复或医联体或社区康复，均保持与患者的联系畅通，若患者全身和手术部位出现异常情况，应立即前往医院急诊科就诊或联系主管医师、护士或住院总。

①居家康复：患者或照护者掌握自主康复锻炼。

②本院康复科康复：在本院康复医师及治疗师的指导下，强化心肺功能、肌力、关节活动度与日常活动能力锻炼。

③医院医联体或社区康复机构康复：在专业人员的指导下，强化心肺功能、肌力、关节活动度与日常活动能力锻炼。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突