颈椎单开门手术入路对围手术期加速康复外科进程的影响

陈欣，林俊桂,2，赵衍斌，周非非，刁垠泽，潘胜发，夏天，王少波，孙宇

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy,CSM）是一种导致成人脊髓损害的常见神经系统疾病[1-2]。随着时间的推移，颈椎间盘突出、黄韧带增厚、椎管狭窄等脊柱退行性改变逐渐加重，是导致颈脊髓受压变性最常见的病理因素[3]。颈椎后路单开门椎板成形术是一种有效的外科手术，可以安全地用于治疗CSM。一项研究结果表明，它可以限制症状的进展并改变CSM的不良预后[4]。目前，该术式被广泛认可且取得较为理想的神经功能改善效果，但其亦可能会引起相关的并发症，如颈椎曲度丢失、活动度下降、术后轴性疼痛，影响患者的康复进程，降低患者满意度[5]。引起一系列并发症的原因与传统后正中入路广泛剥离了颈后伸肌在椎板和棘突上的止点，从而影响颈椎运动功能及稳定性有关。本研究将经肌间隙入路与传统后正中入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术进行对比，为单开门椎管扩大椎板成形术治疗CSM的入路方式选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①结合症状、体征及影像学结果符合CSM 诊断标准；②选用颈椎单开门椎管扩大椎板成形术；③术后患者遵医嘱执行且病历记录完善。排除标准：①因外伤所致颈椎脱位、骨折或无骨折脱位型颈脊髓损伤等病史患者；②颈部存在肿瘤、结核等疾病患者；③既往存在颈椎手术史者；④存在严重骨质疏松症患者；⑤需联合前路手术者；⑥需同时行侧块螺钉或椎弓根螺钉固定融合术者；⑦出现脑脊液漏者。

回顾性分析2021 年3 月至2022 年9 月在北京大学第三医院骨科颈椎组住院的174 例患者的临床资料，由同一组术者施行经肌间隙入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术的患者92 例，由另一组术者施行后正中入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术82例。根据上述纳入与排除标准筛查，共116 例患者纳入本研究。根据手术方式不同进行分组，患者接受经肌间隙入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术，设为经肌间隙入路组（n=58），男40例，女18例，年龄35～72岁，平均（56.9±9.5）岁，合并后纵韧带骨化38 例，合并发育性椎管狭窄33例；患者接受传统后正中入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术，设为后正中入路组（n=58），男40例，女18例，年龄34～67岁，平均（54.0±8.4）岁，合并后纵韧带骨化31例，合并发育性椎管狭窄21例。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

本研究已通过北京大学第三医院伦理委员会审批（M2020273），并豁免患者知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 后正中入路组

行传统后正中入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术患者，俯卧位、屈颈。Mayfield架颅骨牵引，上身抬高约30°，颈后正中入路。切开皮肤、皮下组织及项韧带，长约12 cm，分离双侧椎旁肌，电凝止血。用咬骨钳、高速磨钻或超声骨刀在右侧C3-7 椎板与侧块结合部切除椎板的外层骨皮质，开槽作门轴。于左侧C3-7 椎板与侧块结合部切断椎板的全层，并切开C2-3及C7-T1间的黄韧带。将C3-7椎板向右侧掀开。将支撑钛板分别置于C3、C4、C5、C6、C7 侧块和椎板之间，电动钻钻孔、安放椎板和侧块固定螺钉，确认门轴牢固。分离粘连，冲洗伤口。切口内开门侧和门轴侧各放置1根负压引流管，清点器械敷料无误，1 号可吸收线间断缝合肌肉及项韧带。2/0 号可吸收线间断缝合皮下组织，4/0 可吸收线连续皮内缝合皮肤。

1.2.2 经肌间隙入路组

行经肌间隙入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术患者，俯卧位、屈颈。Mayfield头架颅骨牵引，上身抬高约30°，颈后正中入路。切开皮肤、皮下组织及项韧带，长约10 cm。在中线处纵行切开项韧带，遇有项韧带骨化或者C6、C7 棘突较长者，分别在项韧带骨化块和C6、C7 棘突二侧纵行切开深筋膜和斜方肌肌膜（图1A），在斜方肌筋膜深层找到头半棘肌，轻轻提拉头半棘肌肌膜，即可看到位于深层的颈半棘肌（图1B），钝性结合锐性分离头半棘肌与颈半棘肌之间的间隙，显露并切断部分回旋肌和多裂肌，显露出C3-7 侧块和椎板外缘（图1C）。做门轴和开门的方法与后正中入路组相同（图1D、E）。开门侧和门轴侧肌间隙内各放置1 根负压引流管，清点器械敷料无误。1 号可吸收线间断缝合头半棘肌和颈半棘肌肌膜之间的间隙，并间断缝合斜方肌筋膜及项韧带。2/0号可吸收线间断缝合皮下组织，4/0可吸收线连续皮内缝合皮肤。

图1 经肌间隙入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术中关键显露方法及手术步骤

1.3 术后处理

两组患者术后均常规给予镇痛、抗感染等处理方案。原则上术中不插导尿管，鼓励术后自主排尿。个别患者术后因为排尿困难给予导尿，在术后第1日拔除尿管。术后待24 h 内伤口引流量低于50 mL 拔除引流管。记录拔除引流管时间及每日引流量，术后第1 日晨起复查白蛋白、血红蛋白等相关指标，记录患者相关评分指标及并发症。

1.4 观察指标

记录两组的手术时间、留置引流管时间、下地时间、住院时间、术中出血量、术后第1 日和第2 日引流量、术后总引流量、手术前后白蛋白和血红蛋白水平变化、出院时颈肩痛VAS。

采用Barthel 指数评定患者自我生活能力。一共包括10 个方面，总分是100 分。Barthel 指数的判断标准[6]：61～99分属于轻度需要依赖，少部分的动作需要他人照顾；41～60 分就是属于中度依赖，大部分的日常生活需要他人照护；≤40 分属于重度依赖，即全部日常生活需要他人照顾。

采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）评分记录颈椎脊髓功能。JOA 脊髓功能改善率计算公式：（术后总分-术前总分）/（17-术前总分）×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对样本t检验或独立样本t检验；计数资料以例或百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、留置引流管时间、下地时间、住院时间比较

经肌间隙入路组手术时间比后正中入路组更长（P＜0.05），留置引流管时间、下地时间及住院时间比后正中入路组短（P＜0.05，表1）。

表1 两组手术时间、留置引流管时间、下地时间、住院时间比较（）

表1 两组手术时间、留置引流管时间、下地时间、住院时间比较（）

2.2 两组术中出血量、引流量比较

经肌间隙入路组术中出血量、术后第1 日引流量、术后第2 日引流量、伤口总引流量均比后正中入路组少（P＜0.05，表2）。

表2 两组术中出血量、引流量比较（，mL）

表2 两组术中出血量、引流量比较（，mL）

2.3 两组术后白蛋白和血红蛋白水平降低值比较

两组手术前后的白蛋白变化值、血红蛋白水平变化值为术前值-术后值。两组术后白蛋白水平降低值比较差异无统计学意义（P＞0.05），但经肌间隙入路组血红蛋白水平降低值小于后正中入路组（P＜0.05，表3）。

表3 两组术后白蛋白、血红蛋白水平降低值比较（，g/L）

表3 两组术后白蛋白、血红蛋白水平降低值比较（，g/L）

2.4 两组颈肩痛VAS、Barthel指数比较

两组患者出院时Barthel指数均较术前降低（P＜0.05）；两组患者术前Barthel 指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组出院时Barthel 指数比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）。经肌间隙入路组出院时颈肩痛 VAS比后正中入路组低（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者出院时颈肩痛VAS、手术前后Barthel指数比较（，分）

表4 两组患者出院时颈肩痛VAS、手术前后Barthel指数比较（，分）

注：△与术前Barthel指数比较，P＜0.05。

2.5 两组手术前后JOA评分、脊髓功能改善率比较

两组患者出院时JOA 评分较术前明显增加（P＜0.05）。两组术前及出院时JOA 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组出院时脊髓功能改善率比较差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

表5 两组术前及术后JOA评分、脊髓功能改善率比较（）

表5 两组术前及术后JOA评分、脊髓功能改善率比较（）

注：△与术前JOA评分比较，P＜0.05。

2.6 两组补充白蛋白、发热例数比较

经肌间隙入路组补充白蛋白的例数少于后正中入路组（P＜0.05），而两组发热例数比较差异无统计学意义（P＞0.05，表6）。

表6 两组补充白蛋白、发热例数比较（例）

2.7 两组并发症情况比较

两组各有1 例患者发生C5 神经根麻痹，术后予脱水激素营养神经药物治疗，出院时三角肌肌力下降无明显加重，康复科继续运动康复，嘱患者3 个月后门诊复查。未发生切口感染、椎管内血肿等并发症。典型病例见图2、3。

图2 患者，男，60岁，诊断为CSM，行传统后正中入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术

图3 患者，男，58岁，诊断为CSM，行经肌间隙入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术

3 讨论

3.1 颈后肌肉韧带复合体与颈椎管扩大椎板成形术

CSM 的常用手术方式包括前路减压融合手术、后路椎管扩大椎板成形术、后路椎板切除固定融合术及后路-前路联合减压手术等[7-8]。由日本学者于20世纪60年代末设计的颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术应用最为广泛[9]。尽管椎管扩大椎板成形术有良好的神经功能改善效果，但是由于显露椎板的过程中切断了项韧带、棘上韧带、棘间韧带等颈椎后方韧带结构，同时对颈椎后方肌肉地广泛剥离导致颈后肌肉韧带复合体受到严重破坏，使术后恢复进程较慢、持续颈肩部疼痛，甚至遗留严重的轴性症状[10]。

如何在保护颈后肌肉韧带复合体的前提下实现椎管扩大减压，国内学者进行了多方面的探索。北京大学第三医院自2006年开始采用保留一侧肌肉韧带复合体方式完成单开门手术[11-12]，术中仅剥离开门侧的椎旁肌，保留门轴侧棘突及肌肉韧带复合体，将棘突用钛缆重建至开门侧椎板上。尽管该术式仍然需要剥离开门侧的肌肉，仅保留了一侧的肌肉韧带复合体，却明显改善了术后颈椎的功能状态[12-14]。李锋等[15]采用经双侧肌间隙入路，即经头半棘肌和颈半棘肌的肌肉间隙到达椎板表面，实现了保留双侧肌肉韧带复合体的单开门术。张春霖等[16]在内窥镜下行双侧经肌间隙入路椎板开槽减压，用粗丝线牵拉棘突使棘突韧带复合体后移1～3 mm，双侧以钛板固定棘突端和侧块端维持稳定。实现颈后肌肉韧带复合体的完整保留。北京大学第三医院设计了经双侧肌间隙入路“升顶式”椎管扩大椎板成形术[17]，在双侧小关节内侧切断椎板全层，将椎板整体抬升后植入3D 打印人工假体，假体上的微孔结构可实现远期骨长入，达到双侧椎板结构融合重建的目的。由于3D打印人工假体可根据实际需要的大小和形态进行制备，椎管减压更加充分，与椎板、侧块贴合程度更好，在完整保留颈后肌肉韧带复合体的同时，还实现了颈椎管骨性结构的完全重建。手术效果好，但是技术要求高。

本研究采用的是经肌间隙入路单开门椎板成形术，采用钛合金椎板固定板连接开门后的椎板和侧块，实现颈椎管骨性结构的刚性重建。相较上述其他术式，操作更为简便，对肌肉的损伤少，同时还保留了双侧棘突韧带肌肉复合体，术后有利于更好地维持颈椎曲度（图2、3）。由于仅切断剥离最深层的回旋肌和多裂肌，肌肉创面较小，因此术中出血量、术后引流量及术后血红蛋白丢失量较后正中入路组均明显减少，而且对软组织及骨质血供的医源性损伤也较少[18]。既往研究表明，与传统后正中入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术相比，保留或重建深伸肌附着的颈椎后路手术患者术后更少出现轴性疼痛并表现出更好的颈椎功能[19]。

3.2 经肌间隙入路单开门手术对ERAS进程的影响

本研究结果显示，经肌间隙入路组术中出血量、术后引流量、引流管留置时间、术后下地时间、术后住院时间等指标均显著低于后正中入路组（P＜0.05），说明减轻对颈后肌肉韧带复合体的损伤可以明显提高术后康复的进程。经肌间隙入路组的术后Barthel 指数、脊髓功能改善率并不低于后正中入路组，说明经肌间隙入路单开门术可以很好地达到传统术式的术后康复水平，但是术后康复所需时间却明显缩短。研究表明，经肌间隙入路有出血更少、创伤更小的优势，同时还发现，减少肌肉损伤可有效缓解颈椎椎管扩大椎板成形术后的轴性症状[20-21]。Eguchi 等[22]也发现，保留颈伸肌群的单开门术，并不影响JOA评分改善率。

中华医学会骨科分会《颈椎后路手术加速康复外科实施流程专家共识》[23]明确指出，颈椎后路手术应重视对颈后肌肉韧带复合体的保护和重建，全程贯彻微创理念，核心在于减小组织损伤、减少出血、彻底减压和避免神经损伤，这是提高患者术后康复质量和速度的重要环节。因此，经肌间隙入路椎管扩大椎板成形术，不仅为颈椎后路手术加速康复提供了技术保障，也符合ERAS 的理念[24]。经肌间隙入路单开门手术，仅通过改变椎板的显露方式，就可以达到明显减少软组织破坏、减少出血和体能丢失，实现更早下床活动和锻炼，减少住院天数和费用，改善患者住院体验的目的。因此，在颈椎后路手术ERAS理念的实施中具有重要的意义并发挥了重要作用。

本研究结果显示，经肌间隙入路组手术时间多于后正中入路组，这可能是术中分离肌肉间隙及肌肉间隙空间相对狭小，手术操作需要更加细致所致。相比于其他术后指标的改进，初期开展时手术时间的延长仍是值得。随着经验的积累和操作的熟练，手术时间会逐渐缩短。

3.3 经肌间隙入路单开门手术的技术要点

经肌间隙入路单开门手术的关键是识别颈后肌群的肌间隙。该入路经头半棘肌和颈半棘肌之间的自然间隙进入（图4），将部分多裂肌从椎板剥离，暴露侧块与椎板的交界处。头半棘肌位于颈半棘肌的浅层，头半棘肌外丛附着于C4-7侧块边缘，其肌纤维方向斜向内下。颈半棘肌肌纤维方向为斜向外下，方向相反，可作为术中判断间隙准确的标志。暴露侧块时，注意避免破坏关节囊而导致小关节稳定性下降。与广泛剥离椎旁肌肉的传统单开门操作相比，由于肌肉韧带复合体的保留，开门操作遇到的阻力会更大，使用开门钳能顺利完成开门。保留颈后伸肌不会增加门轴断裂内陷的风险。如果发现门轴断裂，可以应用门轴固定板加固。通常椎板门轴侧开槽深度不超过椎板一半的厚度，可有效减少门轴断裂概率。若使用超声骨刀，开门侧椎板损耗较少，可使用10～12 mm支撑钛板。

图4 颈后路经肌间隙入路MRI横断面示意图

3.4 本研究的局限性

本研究亦存在一定的局限性。①本研究为回顾性研究，样本量相对较少，且为单中心研究。②尽管传统入路手术方式较为普及，同一科室内不同术者使用的是相同手术方式，技术方法相同，熟练程度相近，且两组内绝大部分手术由同一术者完成，偏差相对较小，但两种手术方式由两组不同术者完成，可能造成手术时间、出血量研究结果出现偏倚。本研究显示肌间隙入路虽然手术时间较长，但由于肌肉剥离少，术中出血更少。进一步前瞻性研究可由同一术者完成两种入路手术，以进一步保证结果的准确性。轴性疼痛是指手术造成的软组织创伤已经愈合后仍存在的慢性颈肩部疼痛，是多因素所致的慢性症状，病因复杂。围手术期的伤口及周围急性疼痛与手术创伤直接相关，肌肉广泛剥离是重要因素。③本研究仅观察围手术期加速康复外科的内容，因此没有统计两组患者未来轴性疼痛的发生率。术后还可加入更为直接的观察肌肉恢复情况的影像学指标，如肌骨超声、MRI 检查等，可进一步做前瞻性研究。

4 结论

经肌间隙入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术可明显缩短患者围手术期ERAS进程，具有临床推广价值。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突