自锚式斜外侧腰椎椎间融合术与前路融合联合后路经皮椎弓根钉内固定术治疗布鲁氏菌性脊柱炎的短期疗效比较

沙西卡·那孜尔汗，郭瑞，张树文，李坤，孙治国，王浩

布鲁氏菌性脊柱炎（lumbar brucellosis spondylitis,LBS）由Kulowski和Vinke于1932年首次描述[1]，其发病率为6%～58%[2-5]。LBS患者最常见腰椎受侵，其次是胸椎和颈椎[6-7]。抗微生物化学药物治疗是LBS 的主要治疗方法，但其在预防进行性后凸畸形和神经功能缺陷方面无效。随着医学技术的进步和对LBS了解的深入，针对LBS 的积极的外科干预措施得到了发展；然而，治疗腰椎LBS 的理想的手术方法仍有争议。斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）自锚式融合器（Zimmer 公司，美国）是以颈椎零切迹ROI-C融合器为基础设计的特制OLIF融合器，其自带锁定系统，采用自锁式插片固定以获得融合器稳定性。本研究拟比较单纯一期经侧方入路腰椎病椎间病灶清除、自锚式OLIF 与前路融合联合后路经皮椎弓根钉内固定术治疗LBS 的临床疗效，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①年龄≥18 岁；②诊断为单节段LBS；③疼痛症状明显，且经疼痛综合保守治疗效果欠佳。排除标准：①既往有手术史者；②由疾病如结核病、转移或多发性骨髓瘤引起腰骶部病变者；③健康状况不佳的患者；④精神及严重心理疾病、无法耐受手术的患者。

腰椎LBS 的诊断基于病史、临床症状、X 线检查和实验室检查。①病史：患者有腰椎LBS 的隐匿症状，疲劳、盗汗、高热和体重减轻等一般症状。②临床症状：脊柱不稳定、脊髓神经功能障碍和严重腰痛、累及单个节段椎体的患者。③X线检查：骨裂、死骨和腰大肌脓肿或受影响椎骨附近的少量脓肿或炎性组织。④实验室检查：a.血常规：白细胞计数正常或者偏低，以及淋巴细胞相对值或绝对值增加，还可能出现少量异型淋巴细胞；b.细菌培养：如果能从血液、骨髓中分离到布鲁氏菌，可以帮助明确诊断；c.初期平板凝集试验：阳性（平板凝集试验基于抗结核治疗的治疗反应、活检标本的阳性细菌培养、颗粒内感染的组织学发现或布鲁氏菌病凝集试验中最低布鲁氏菌抗体滴度＞1∶160）可作为布鲁氏菌病初期筛选的依据。

2010 年6 月至2020 年6 月在新疆维吾尔自治区人民医院接受手术治疗的LBS 患者56 例，依据上述纳入与排除标准选择37例患者进行回顾性分析。21例患者接受一期前路清创、融合合并后路经皮椎弓根固定术（传统手术组），其中男12 例，女9 例，年龄26～55 岁，平均年龄（41.2±10.3）岁；16 例患者接受一期单纯OLIF 病灶清除、自锚式融合器植入（OLIF组），其中男7 例，女9 例，年龄26～52 岁，平均年龄（38.5±12.3）岁。37 例入院前症状持续时间平均（1.9±0.8）个月，疼痛时间1.1～2.8年，患者表现为疼痛症状、背痛（100%），僵硬/活动受限（100%），间歇性发热（65.0%），神经损伤（40.0%）。

本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审批（KY2018011809），所有患者豁免知情同意。

1.2 术前处理

所有患者术前至少2周接受口服多西环素（100 mg，每12 h）和利福平（15 mg/d）的抗布鲁氏菌病治疗。当患者体温显著下降时进行手术。

1.3 手术方法

传统手术组患者进行一期清创和椎体间融合并后路经皮椎弓根固定术[8]。OLIF组采用OLIF自锚式融合器植入（图1），经侧方使用肌间隙入路，同时使用扩张套管避开血管、神经[9]。当每24 h引流量＜50 mL时移除引流管。

图1 OLIF自锚式融合器植入示意图

1.4 术后处理

所有患者术后卧床休息2 周。术后5 d 允许患者在保护性负荷下行走。

术后通常让患者接受抗布鲁氏菌病药物治疗6个月以巩固治疗效果[2]。停止抗布鲁氏菌病药物治疗需要结合患者血液指标［肝功能、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）和C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）水平］及影像学检查[1,10]。当患者没有局部疼痛或压痛，没有脓肿或窦道形成，血液学指标恢复正常，影像学检查确认病变正在愈合，并且植骨完全融合时，可停止抗布鲁氏菌病药物治疗。

1.5 随访计划及观察指标

患者出院后6个月内每月进行门诊随访，之后每年随访1 次。随访检测肝功能指标、ESR 和CRP 水平，记录疼痛视觉模拟评分（visual simulation score,VAS），同时进行X线检查、CT重建和MRI检查，测量矢状位cobb 角（通过绘制两条线测量矢状位参数cobb 角，一条线沿正常上椎体的顶面，另一条线远离病变节段[11]），并观察植骨融合情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析符合正态分布，以表示。两组间的比较采用独立样本t检验。计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术且腰椎LBS 均治愈。37 例患者随访18～31 个月。传统手术组平均随访（24.8±7.8）个月，OLIF组平均随访（23.5±7.3）个月。

两组患者术后临床症状均有明显改善，神经功能均恢复。OLIF组患者手术时间和术中出血量均优于传统手术组患者（P＜0.05，表1）。两组患者住院时间、骨融合时间和末次随访时VAS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。两组患者术后后凸畸形均得到有效矫正，且末次随访时OLIF 组患者cobb 角大于传统手术组患者，且差异有统计学意义（P=0.043，表2）。两组患者均无严重神经功能并发症发生。传统手术组1例患者出现切口感染，给予清创处理，清创处理后切口愈合。OLIF 组1 例患者出现一过性腰大肌无力症状，1周后恢复，1例患者因骨质疏松症导致上终板轻度塌陷，随访发现椎体间融合，塌陷区域稳定，未见明显下肢症状，故予以保守治疗。

表1 两组患者一般临床资料及疗效观察指标比较比较

表2 两组患者手术前后矢状位cobb角比较（，°）

表2 两组患者手术前后矢状位cobb角比较（，°）

典型病例见图2和图3。

图2 患者，男，L4-5 LBS，接受一期单纯OLIF病灶清除、自锚式融合器植入

图3 患者，男，62岁，L4-5 LBS，采用前路融合联合后路经皮椎弓根钉内固定术

3 讨论

抗菌治疗仍然是LBS 的主要治疗方法，世界卫生组织建议抗菌化学药物治疗应采用多西环素和利福平或多西环素和链霉素[12]。世界卫生组织推荐LBS 早期口服利福平（600～900 mg/d）联用多西环素（200 mg/d），疗程为6 周，存在高热者加用解热镇痛药，采用此方法一般可治愈LBS[13-14]。然而，对于保守治疗失败、脊髓压迫或神经根病或脊柱不稳定的LBS患者，手术治疗是必要的[15]。外科干预可予以有效的病灶清除，避免感染累及椎管造成颅内感染等严重继发感染，同时尽可能地恢复脊柱稳定性，恢复脊柱正常生理序列。LBS手术适应证为：①经抗菌治疗等保守治疗失败者，患者存在反复疼痛、发热等伴随症状；②椎间隙破坏明显累及椎体，影响脊柱稳定性；③伴随神经症状同时累及椎管造成严重逆行颅内感染症状者；④病灶周围软组织出现脓肿累及腰大肌、椎旁组织。

LBS 的手术方法目前存在争议。其是从治疗脊柱结核的经验发展而来的，由Hodgson 和Stock 首先描述[8]。Redfernet 等[16]通过前路清创、融合和后路固定术治疗结核性脊柱感染，而Katonis 等[17]通过前路椎体切除和重建治疗LBS。前路手术为外科医师提供了彻底清创和神经减压的直接可视化，且不会影响脊柱后柱的稳定性。

有研究证实，脊柱手术中的后路内固定术可显著纠正先前存在的畸形，并改善矢状面对齐，从而改善后部清创及椎板间融合，椎板间融合术和内固定术已广泛应用于脊柱外科[5]。然而，后路破坏了健康的后脊柱，因此后路被认为是不安全的[18]。此外，外科医师担心后路可能导致椎管内和中枢神经系统感染[19]。Chen等[12]报道了24例LBS患者接受前后路清创术、骨移植和器械治疗后，无一例患者LBS 复发，VAS 评分和神经功能均显著改善。Kotheeranurak等[8]报道，62 例LBS 患者接受了前后路清创、植骨和固定治疗，均去除布鲁氏菌病变并达到治愈。通过前路椎间隙病灶清除自体植骨融合合并后路内固定融合节段为治疗LBS 的经典的常规手术方式。该手术方式的优点在于病灶清除彻底、术区清楚；而缺点为前方病灶清除后仍需要后路椎弓根内固定，变换体位增加了手术时间，同时增加了切口数量[20]。

Adl Amini 等[21]提出，OLIF 融合器存在一定程度的下沉，但无神经症状，下沉幅度为（5.5±1.5）mm。Hu等[22]研究结果显示下沉率为36.3%，而增加后路内固定能够增加稳定，使得下沉率下降至26.9%。而Wu 等[23]分析结果显示，前后路术中融合器下沉率为3%，同样单纯OLIF 移位达到18%。本研究中，OLIF组1例患者因骨质疏松症导致轻度终板塌陷，分析其原因为融合器位置不良，这是OLIF最常见的并发症，是由该患者出现骨质疏松及清除病灶时过分损伤上、下终板所致。同时自锚式融合器在退变性脊柱侧凸中可以有效矫正脊柱侧凸及前凸。本研究中OLIF 组患者术前平均cobb 角为14.3°±1.1°，术后1 周恢复至8.1°±1.6°，末次随访时OLIF 组患者cobb 角大于传统手术组患者。术后随访过程中两种术式均达到骨性融合，故术后矫正角度未见明显丢失，末次随访时矫正角存在丢失，考虑与骨量丢失有关。

本研究的局限性：①研究样本较小；②缺乏长期随访结果。因此，有待纳入更多患者的前瞻性长期随访研究，以评估后路手术的长期有效性和安全性。

4 结论

自锚式融合器提供了比前路融合联合后路经皮椎弓根钉内固定术更好的临床和影像学结果，但对骨质情况需要进一步评估。对于骨质较好的患者，自锚式融合器是治疗腰椎布鲁氏菌性脊柱炎的一种更合适的手术方法，具有较小的切口、减少出血和早期康复的结果。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突