基于“无湿不成痹”理论探讨脾与类风湿关节炎的相关性

张敏 王海东 史恒蔚

【摘 要】 类风湿关节炎是临床常见的自身免疫系统疾病之一，高发病率、高致残率以及严重并发症给患者的工作与生活造成了极大负担。“无湿不成痹”理论是中医疾病防治的病因病机学重要组成部分，在指导疾病的辨证论治上发挥着重要作用。通过查阅大量相关文献，从“无湿不成痹”理论出发，对“湿-痹”之间的关系进行梳理，进一步对“湿-脾-类风湿关节炎”的相关性及从脾论治类风湿关节炎进行探讨总结，以期为类风湿关节炎的中医药防治提供新思路。

【关键词】 类风湿关节炎；无湿不成痹；脾脏；从脾论治；相关性

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）以持续性滑膜炎、全身性炎症为主要临床表现，逐渐出现骨质破坏、关节侵蚀，最终导致关节畸形、活动障碍，在侵犯运动系统的同时，还累及心脏、肺脏、肾脏等多组织器官，目前，RA发病率呈现出逐年上升态势，全球发病率约为0.5%～1%，国内发病率约为0.42%，总人数达到500万［1］。10年致残率高达60%，严重损害患者的身体健康和生存质量［2］。RA发病机制尚未完全明确，一般认为与遗传、免疫、环境等因素密切联系［3］。西医学治疗RA具有不良反应多、患者依从性差、费用高昂等缺点，中医药整体审查、辨证施治等独特优势弥补了其不足。中医学认为，湿为阴邪，重浊黏腻，侵袭机体日久易成痹病。脾为后天之本，气血生化之源，并与湿邪的发生、发展紧密相关，这种病理特点又从免疫、生化、肠道微生态等多方面影响RA的发生、发展及预后转归。笔者从“无湿不成痹”理论出发，对“湿-痹”之间的关系进行梳理，进一步对“湿-脾-RA”的相关性进行探讨总结，以期为RA的中医药防治提供新思路。

1 病因病机

RA属中医学“痹病”范畴。痹病的发生总体以正气虚损和风寒湿邪侵袭为主。正气虚损，风寒湿侵袭机体，留滞于骨骼关节，导致机体气血津液不相顺接，筋骨經络不能濡养，日久而成痹，故《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”在痹病的诊疗过程中，风邪易祛，寒邪易散，唯湿邪重浊黏滞，致病顽缠难解，导致疾病迁延不愈。

1.1 正虚致痹 《素问·刺法论篇》提出：“正气存内，邪不可干。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”人体正气虚损是产生疾病的首要因素。正气在维持机体的生理活动，促进脏腑功能的正常运行等方面发挥着重要作用，正气足则机体灵巧有力，活动自如，正气虚则风寒湿等阴邪易入侵机体，痹阻于形体官窍、四肢百骸，导致疼痛、畸形、肿胀发生，日久成痹。西医学机体免疫功能低下与中医正气虚损在导致痹病的发生、发展过程中高度一致［4］。王晓亮等［5］研究发现，RA患者血清白细胞介素-35、基质金属蛋白酶-3和半乳糖凝集素-1的表达与免疫功能指标之间联系紧密。陈学琴等［6］研究指出，RA及痛风性关节炎患者的健康状况较差，并且容易出现炎症、免疫功能紊乱现象，RA炎症程度较深，免疫功能影响更大。

1.2 风寒为痹 《素问·风论篇》曰：“风者善行而数变，……闭则热而闷。”《医方考·中风方论》言：“风者，百病之长，……故其发也暴。”风邪致病，病情迅猛而多变，是临床许多疾病的首要致病邪气。临床上，根据风邪的致病特点划分为内风、外风和伏风三大类［7］。在痹病的发生和发展过程中，风邪趁虚而入，伏藏机体而后发，日久形成痹病。《灵枢·口问》云：“寒气客于皮肤，……故振寒寒栗，补诸阳。”寒为阴邪，其性收引凝滞，阻滞于机体，容易导致气血失常，筋脉失荣，骨骼关节生冷、生痛，最终导致痹病。张逢等［8］发现，“风寒湿”外邪可能通过JAK/STAT信号通路激活Th17细胞分化，抑制Treg细胞分化，导致Th17/Treg细胞失衡，从而促进RA的发生。刘亚飞等［9］发现，风寒湿因素可能降低外周血单个核细胞DNA甲基化水平，从而影响关节炎的程度，进一步诱导RA发病。

1.3 无湿不成痹 “无湿不成痹”理论的相关描述最早见于秦汉时期，《荀子·解蔽》言：“伤于湿而痹。”指出湿邪是痹病发生、发展过程中的重要环节。东汉张仲景提出“湿痹”概念。近代史济柱又提出“无湿不成痹，湿去痹自通”的学术观点，使痹病辨证理论体系得到了进一步的完善，认为湿为阴邪，其性重浊黏腻并且固着难移，在痹病的疾病过程中，以湿邪为主，风寒风热无湿不成痹，风寒热可以速去，但湿很难快除，湿与风寒相结，走窜全身，涩滞筋骨关节，与风热相合，使关节红肿疼痛，病情缠绵难愈。此外，湿邪又分为外湿和内湿，“外湿”受环境因素影响，气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿等均易外感湿邪［10］，故《儒门事亲》曰：“……触冒风雨，……痹从外入。”“内湿”的产生主要与脾的运化功能失司，过食生冷，脾阳受损，水液代谢障碍，水液内停等病理因素相关。即《丹溪治法心要》曰：“多食生冷湿面……皆自内而出者也。”湿邪致痹，其性重着黏滞，易阻气机，易伤阳气，病情胶着难解，迁延难愈。痹病之初，湿邪留滞关节经络，气血不畅，经脉不通，肌肉组织不能濡养，主要表现为肌肉关节疼痛、肿胀，晨僵麻木。痹病之中，湿邪易郁而化热，火热毒邪内生，表现为关节肿胀热痛，自觉有热感或触之发热，苔黄厚，脉滑数。痹病日久，湿邪凝聚成痰，阻滞脉络，气血运行受阻，日久成瘀，痰瘀互结，甚至酿成湿毒，表现为周身关节剧痛，关节肿痛日久不消，或兼见痰核，关节变形，肢体畸形废用。即《临证指南医案》言：“痹者……致湿痰浊血，留注凝涩而得之。”

2 脾与痹病的发生、发展

《素问·痹论篇》云：“脾痹者，四肢解堕，……痹聚于脾。”《脾胃论》曰：“脾病，体重节痛，……为诸湿痹。”可见早在先秦时期，诸多医家就对脾与痹病的关系有了初步的认识。脾脏功能是影响痹病发生、发展的重要因素，与机体气血功能不足、营卫之气失调、肠道菌群紊乱等多方面相互联系。

2.1 脾虚不化-气血乏源难续生痹 《脾胃论》指出：“内伤脾胃，百病由生。”可见脾脏作为后天之本，承担着运化气血津液，保障机体功能活动的重要作用，并且脾气虚损作用于人体诸多疾病的发生和发展。痹病的发生与脾的生理病理变化紧密相关，如果脾脏功能健旺，精微营养物质生成有源，五脏六腑、四肢百骸得以荣养，机体正常的生理功能得以维持［11］。相反，如果脾气亏损，则气血生化乏源，脉道难以充盈，进一步导致肌肉萎缩、四肢倦怠无力、筋络关节失养，日久进一步发展为痹病。故《素问·太阴阳明论篇》云：“今脾病不能为胃行其津液，……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”

RA疾病过程中往往会发生诸多心血管相关合并症，属中医气血范畴的血压、血脂等指标的异常变化都与疾病的预后转归有着紧密联系。邹耀威等［12］指出，高血压是RA患者最常见的合并症，与高尿酸血症、血脂异常及脂肪肝相关，并提出需要加强对RA患者心血管相关合并症的筛查与管理。杨洋等［13］认为，心血管疾病对RA患者有着重要影响，目前是RA患者发病和死亡的主要原因，慢性炎症可能是连接RA和心血管疾病的主要潜在致病因素。陈磊等［14］研究认为，RA会增加心血管疾病发生的风险，一方面与血糖、总胆固醇、年龄等因素有关，另一方面还与病程、DAS28评分、红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）等免疫炎性指标密切相关。王璐等［15］发现，RA患者严重的、临床相关的疲劳发生率为42%～80%，躯体上的疲劳往往使患者疲于进行活动，躯体活动的减少又使关节僵硬情况无法得到缓解，最终导致躯体功能障碍与疲劳的恶性循环。

2.2 脾弱不运-荣卫之气不足成痹 《灵枢·五癃津液别》曰：“五脏六腑，心为之主……脾为之卫。”《医旨绪余·宗气营气卫气》云：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”卫气是由脾胃运化水谷精微而产生的性悍质浊部分，为机体的重要保护屏障，发挥着卫外防御的作用，这也是最早的中医免疫学原理［16］。脾气健运，气血津液充盛，水谷精气充沛，营卫之气充盈，在抵御外邪侵犯机体的同时，滋润濡养形体官窍和四肢百骸，使得四末关节筋脉屈伸有力、活动自如。若脾虚荣卫之气不足，则机体抵御外邪能力下降，体虚而邪至，风寒湿等致病邪气易袭机体，久而成痹，即《类证治裁·痹证》曰：“诸痹良由营卫先虚，……风、寒、湿乘虚内袭，……气血凝涩，久而成痹。”

中医学的卫气营血理论与机体的免疫系统存在一定相关性，都是维持机体正常生命活动的重要组成部分，同时对RA的发生、发展也具有重要影响。王宏等［17］指出，营卫不和是RA发病的关键，营卫不足，风、寒、湿之邪气乘虚而入，合而为痹，应以调和营卫治其本，祛风、散寒、除湿治其标，选用桂枝汤为主方。刘健等［18］研究表明，RA患者自身免疫紊乱以及整体机能下降是气血不足、营卫失调的本质，具体表现在患者出现长链非编码RNA表达谱紊乱、贫血和低蛋白血症以及心肺功能下降等方面。彭代平等［19］实验发现，以调和营卫为主要功效的桂枝配伍对RA大鼠关节炎症和骨破坏有一定的抑制作用，能够显著降低大鼠血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6水平，营卫失和是RA发病的重要环节。石岩江等［20］观察以调和营卫为主要功效的桂枝芍药知母汤加减治疗RA的临床疗效后发现，桂枝芍药知母汤能够有效降低TNF-α、IL-1β、IL-17等血清炎症因子水平，调和营卫是RA的有效治疗方法。

2.3 脾气主湿-肠道菌群紊乱，加速痹病发展 《黄帝内经》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”“脾以制水为事……湿胜则伤脾土。”说明早在先秦时期，脾与湿邪之间的相互关系探索就已经初见雏形。《伤寒论浅注补正》云：“湿者，脾之本气也。”由此可知，脾气喜燥而恶湿，易被湿所困，并且与机体诸多疾病的发生、发展密切联系。在痹病的疾病过程中，湿为阴邪，其性重浊黏滞，初期易留滞于关节肌肉，痹阻气血，继则郁而化火、凝聚成痰，进一步气血停滞成瘀，痰瘀互结，最终聚而为痹。

西医学研究发现，脾气主湿的病理过程与机体肠道菌群紊乱相互契合，并且与痹病的发病过程紧密联系。机体的肠道菌群是最主要的微生态系统，发挥着生物屏障、免疫应答、营养代谢等重要的生理作用，脾胃运化功能正常与肠道菌群平衡密切相关，肠道菌群失调和中医脾失健运互为因果［21］。周东海等［22］提出，脾虚风湿痹阻为RA前状态的主要病机，其机制与肠道菌群紊乱相关，因此，脾胃的运化功能与肠道菌群对机体代谢和免疫功能有着密切联系。任爽等［23］研究发现，健脾法恢复五脏功能的同时，可以調控肠道菌群的平衡，进而抑制炎症反应对肌肉的分解，发挥对RA肌少症的治疗作用。王瑞等［24］通过研究不同微生态调节剂对肠道菌群失调RA大鼠的行为、免疫及病理学影响后得出，微生态调节剂能降低肠道菌群失调RA大鼠的关节炎指数，减轻踝关节和滑膜组织病理学改变，抑制炎症细胞因子水平，纠正机体免疫失衡状态。

3 “无湿不成痹”理论下的RA从脾论治

RA发病过程以慢性、进行性、迁延性为主要特征，这与湿邪黏腻重着、易于留滞脏腑经络、易于形成胶着状态的致病特点相联系。机体感染湿浊邪气后，造成气机阻滞，气郁则血脉壅塞不畅，不通则痛，导致RA患者关节疼痛的反复发作。湿邪的影响贯穿RA病程的始终，从生化、免疫、肠道微生态等多方面影响着疾病的预后及转归，若湿邪不除，则症状反复，疾病难愈，唯有釜底抽薪，祛湿除浊，疾病方可顺势而除。此外，RA的发病过程又与脾的功能状态相互联系。正气虚，湿邪入体，损伤脾阳，或脾气虚弱，中焦运化功能失常，湿邪内生，进一步加速加重RA的病情。因此，在RA的防治上一定要重视顾护脾胃，健脾化湿。

有研究指出，健脾化湿通络法能通过调节T、B细胞，细胞因子网络平衡，以及胸腺、脾脏免疫调控RA免疫，抑制炎症反应，减轻RA临床症状及系统病变，进一步提高患者的生活质量［25］。曹永贺等［26］发现，运用健脾益气、通络除痹法能够从升高RA贫血患者血清红细胞生成素水平、改善铁代谢、调整细胞因子平衡、改善免疫功能等多方面改善患者全身关节症状及贫血状态。方妍妍

等［27］队列研究结果显示，运用健脾化湿通络药，一方面能够缓解RA患者关节的疼痛症状，另一方面还可以降低活动期炎性指标和改善肺功能，健脾化湿通络方治疗RA较西医有优势。郭锦晨等［28］临床研究发现，薏苡仁等健脾化湿中药能够有效降低RF、ESR、超敏C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体等免疫炎症指标，薏苡仁能够有效调节免疫炎症反应及细胞因子失衡，抑制氧化应激反应，提高机体抗氧化能力。

4 小结与展望

RA发病隐匿、病程缠绵、致残率高，临床上很难做到早发现、早重视、早治疗，并且RA的发病机制目前尚未完全明确，对本病的临床防治增加了一定的难度。西医治疗本病缺乏有效的药物，临床常用的非甾体抗炎药、生物制剂、糖皮质激素等长期服用会造成消化道损伤、肝肾功能异常、骨髓抑制等严重不良反应［29］。现今中医药正处于发展高峰，并且中药具有多靶点、多环节、多途径、不良反应小、疗效确切等独特优势，在防治RA中具有极大潜力。“无湿不成痹”理论属于中医学疾病论治的重要病因病机学范畴，在指导临床医师认识并掌握RA的发生、发展过程中具有重要意义。同时，作为后天之本的脾脏又与湿邪的产生和致病紧密相关，并从影响机体的气血功能、营卫之气、肠道菌群等多个方面影响RA的发生、发展。因此，从“无湿不成痹”理论出发指导RA从脾论治具有一定的临床意义，也是中医药防治本病的又一重要思路。然而，中医药治疗RA的辨证及治疗研究还存在许多不足之处，在今后的工作中，还需要采用大样本多中心的临床研究，加强全国多中心团队的合作，并且建立长期的随访制度，这样才能够完善中医药对RA的防治作用，为中医治疗RA提供广阔的平台及前景。

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收稿日期：2022-12-05；修回日期：2023-01-28