经方合方理论在痹病治疗中的运用

陈世贤 刘佳妮 李娟

【摘 要】 通过总结经方合方理论及其应用优势和组方思维，检索文献报道的临床疗效显著的治痹经方合方，纳入小乌桂汤、芍药甘草汤合四妙散、当归四逆汤合四物汤合通脉四逆汤、甘草附子汤合黄芪桂枝五物汤等合方，从方剂组合、药物配伍、适用范围、现代研究等方面探讨经方合方治疗风湿痹病的优势。

【关键词】 痹病；经方；合方；小乌桂汤；芍药甘草汤合四妙散

西医学结缔组织病如类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、痛风、骨关节炎、系统性红斑狼疮等属于中医学“痹病”范畴，具有病机复杂，多脏器受累的特点［1］。中医经方具有药简效专的优点，讲究方证对应、契合病机、灵活辨证。然而，对于痹病表现出的非单一复合病证，单纯应用某一经方难以做到全面覆盖，因此，治疗痹病常需应用经方合方，以达到集中优势，取长补短，全面兼顾病情，适应复杂病机，体现中医整体观念。笔者以小乌桂汤等合方为例，探讨经方合方理论在痹病治疗中的运用。

1 经方合方理论

1.1 定 义 经方涵义目前普遍认为是指东汉张仲景之著作《伤寒杂病论》中所记载的经典方剂，与宋元之后出现的时方相对应。经方合方是方剂加减变化的一种特殊形式，即按照病证治疗需要，将两首或两首以上的经方相合为用。

经方合方之应用始见于张仲景，其临证核心原则在于方证对应，即“有是证用是方”，当患者病情表现出存在两种或两种以上证候时，即可将经方合而为用。张仲景在其著作中已有应用多首合方的记载，如麻桂合方系列（桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤）、厚朴七物汤、大青龙汤、小半夏加茯苓汤、竹叶石膏汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。

1.2 应用优势 经方合方应用具有多项优势：一则扩大治疗范围，如《伤寒论》中记载太阳证兼并少阳证，治以柴胡桂枝汤，用桂枝汤调和营卫，小柴胡汤和解少阳，以达祛解太少表里病邪之功效。二则产生新的治疗效果，如桂枝去芍药汤与麻辛附子汤，两方本身均无治疗水饮之功效，然而两者合用可衍生出治疗水饮病的甘草麻黄汤和麻黄附子汤。三则扬长避短，如麻桂各半汤，麻黄汤取半量使之发汗而不伤正，加用桂枝汤以调和营卫，从而治疗病久邪郁正伤的病证。四则功效协同，如八珍汤中四君子汤具有补气之功，四物汤具有补血之效，两方合用，促进气血相互化生，利于各方功效的发挥。

1.3 使用思路 合方在临床应用时可依据辨病、辨证、对症等方面进行思考组方。辨病合方，如黄疸合并胁痛使用小柴胡汤合茵陈蒿汤，原发性肾病使用小柴胡汤合四物汤合五苓散。辨证合方，如气郁血瘀证使用四逆散合四物汤，肝郁脾虚证使用四逆散合六君子汤。对症合方，如咳嗽、发热使用小柴胡汤合小青龙汤合小陷胸汤，哮喘使用四逆汤合小青龙汤。在临证时需注意辨别兼夹证候，分清主次，排除方剂之禁忌证，适当加减药量，根据患者具体病情灵活运用合方。

2 治疗痹病之经方合方

经方合方理论在现代治疗痹病中已有广泛的应用，其中具有代表性的合方主要有陈宝田治疗风寒湿痹证之经验方小乌桂汤［2-4］、陈瑞春治疗湿热痹证之经验方芍药甘草汤合四妙散［5］、王付治疗血虚寒凝痹证之经验方当归四逆汤合四物汤合通脉四逆汤、甘草附子汤合黄芪桂枝五物汤等。

2.1 小乌桂汤 小乌桂汤是全国名中医陈宝田所创立的治疗痹病的经方合方，由小续命汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤三方合方而成。小续命汤源自《千金要方》，曰：“治卒中风欲死，身体缓急……诸风服之皆验。”具有温经通阳、扶正祛风之功效。现代研究表明其加减治疗RA［6］，与针灸联合治疗颈椎病具有确切疗效［7］。乌头汤源自《金匮要略》，曰：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”具有温经散寒、除湿止痛之功效。可用于表现为寒湿证候的周身之顽固疼痛［8］，与甘姜苓术汤合用治疗腰痛［9］，与附子汤合用治疗骨折后疼痛。桂枝芍药知母汤源自《金匮要略》，曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸……桂枝芍药知母汤主之。”具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功效。现代研究表明，其与白虎汤合用，对RA急性活动期寒热错杂证患者能够强力、迅速地缓解症状［10］；与四味羌活汤或桂枝附子汤合用，可增强祛风除湿、缓急止痛之效。

合方组成：麻黄、桂枝、当归、党参、石膏、干姜、炙甘草、川芎、白芍、北黄芪、川乌、知母、防风、附子、牡丹皮。麻黄、桂枝发汗解表，祛邪外出；白芍缓急止痛；黄芪、党参、防风、甘草补中益气，实卫固表；干姜、附子、川乌温里散寒，温经止痛；当归、川芎、牡丹皮行气活血；石膏、知母防止辛温之品耗伤正氣。诸药配伍，可达补益肝肾、益气养血、活血通络、祛风散寒除湿之效。在临床应用时可加用羌活、威灵仙、独活、牛膝、杜仲、桑寄生、薏苡仁、土茯苓等药物以扩大应用范围［4，11］。

我科临床应用小乌桂汤30余年，在中医辨证与辨病结合理论指导下，联合甲氨蝶呤治疗RA对ACR20、ACR50、ACR70，以及中医证候评分的改善显著优于甲氨蝶呤单药［12］；小乌桂汤能够显著降低胶原诱导性关节炎（CIA）大鼠关节炎评分及病理学评分，降低CIA大鼠血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，升高白细胞介素（IL）-10水平［13］；此外，小乌桂汤含药血清体外能够抑制CIA大鼠成纤维滑膜细胞增殖，并可抑制其分泌TNF-α、基质金属蛋白酶-1［14］。以上提示小乌桂汤治疗RA具有较高的临床价值。

小乌桂汤中小续命汤善于祛风，乌头汤长于散寒除湿，桂枝芍药知母汤善治寒热错杂证，三方合用可主治风寒湿痹及稍有化热之象。

2.2 芍药甘草汤合四妙散 芍药甘草汤合四妙散为陈瑞春创立的治疗痹病之风湿热痹证的经验合方。芍药甘草汤源自张仲景的《伤寒论》，曰：“伤寒脉浮，自出汗……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”具有益阴止血、柔肝止痛的功效，可“镇上下内外之痛”。现代研究显示，芍药甘草汤可改善RA患者的炎症指标，对躯体和四肢的横纹肌及平滑肌性脏器均有解痉镇痛作用［15］。四妙散记载于《成方便读》，具有清利湿热、舒筋壮骨之效，与升降散、宣痹汤合用治疗湿热蕴结型痛风［16-17］，与二至丸合用治疗AS［18］。

合方组成：赤芍、白芍、炙甘草、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、独活、秦艽、蚕砂、木瓜。其中四妙散善治下肢湿热痹证，黄柏清下焦湿热，苍术、薏苡仁淡渗利湿、舒筋除痹，牛膝补益肝肾、引药下行，芍药甘草汤酸甘化阴、和营定痛，再加入独活、秦艽、蚕砂、木瓜等治疗风湿痹痛的良药，两方合用，能产生清热除湿、舒筋定痛之功效。临证时可酌情加入防己、伸筋草、海桐皮、豨莶草等祛风除湿药［5］。

临床研究显示，四妙散合芍药甘草汤加减治疗风湿性关节炎，疗效确切［19］；四妙散加芍药等药物治疗痛风，能够使血尿酸水平降低，促進代谢功能增强，有效性和安全性较高［20］。

风、热皆为阳邪，易伤津耗液，湿邪流连日久易郁而化热，二方合用，一则敛阴养血防止邪气耗伤津液进一步导致肢体失养，二则缓急止痛、清利湿热，具有标本同治之意。

2.3 当归四逆汤合四物汤合通脉四逆汤 此方为王付治疗AS之血虚寒凝脉络证之经验方。当归四逆汤出自《伤寒论》，曰：“少阴病，脉微而弱，身痛如掣者……当归四逆汤主之。”具有温经散寒、养血通脉的功效。临床报道虽以治疗神经系统、血管、骨科、妇科疾病为多，但药理研究表明，该方具有扩张末梢血管，增加有效血液灌注及循环血容量的功效，同样适用于痹病中常出现的雷诺现象及动脉炎。临床上与葛根汤合用治疗神经根型颈椎病风寒湿痹证，患者疼痛症状明显改善［21］。四物汤出自《仙授理伤续断秘方》，具有补血调血之功，为治疗血证的基本方。通脉四逆汤为《伤寒杂病论》中回阳救逆之名方，具有破阴回阳、通达内外的功效。

合方组成：当归、白芍、熟地黄、川芎、生附子、干姜、桂枝、细辛、通草、炙甘草、大枣。方中熟地黄补益精血；当归、白芍缓急止痛，补血养血；川芎理血行气；生附子、桂枝、干姜温阳通经，散寒止痛；细辛温通经脉；通草通利血脉，兼制辛燥伤阴；大枣、炙甘草益气解毒，调和诸药。诸药合用，共奏温经散寒、养血化瘀之功。

血虚寒凝证为虚实夹杂证，血虚导致肢体失于濡养，寒邪凝滞经脉导致血行不畅，当归四逆汤驱散寒邪，四物汤补血养血，通脉四逆汤破阴回阳，三方合用，祛邪扶正并重，使得寒散血行，肢体得养。

2.4 甘草附子汤合黄芪桂枝五物汤 甘草附子汤出自《伤寒论》，曰：“风湿相搏，骨节疼痛……甘草附子汤主之。”具有温经散寒、祛风除湿之效。现代研究表明，甘草附子汤能够有效降低RA患者IL-1、TNF-α水平［22］，抑制佐剂性关节炎小鼠关节炎症、血管翳的形成和骨侵蚀［23-24］；缓解CIA大鼠滑膜炎症［25］；降低RA患者类风湿因子以及抗环瓜氨酸肽抗体水平［26］。临床与姜苓半夏汤合用治疗慢性痛风性关节炎，血尿酸、红细胞沉降率水平下降明显［27］；其加减治疗成人髋关节发育不良，患者疼痛评分、C反应蛋白水平、关节腔积液分级评分较治疗前降低［28］。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，曰：“血痹，阴阳俱微……外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”具有益气温经、和血通痹之效。现代药理学研究发现，黄芪桂枝五物汤具有抗炎、镇痛、调节免疫、改善微循环等作用［29］。临床上与独活寄生汤合用治疗产后身痛疗效显著［30］，与蒲灰散合用治疗痛风间隙期患者可明显降低血尿酸水平，减少发作，减轻疼痛。

合方组成：制附子、炙甘草、桂枝、白术、黄芪、白芍、生姜、大枣。附子、桂枝温通经络，散寒止痛；白术、白芍、黄芪健脾除湿，益气养血；炙甘草、生姜、大枣补脾和胃，调营止痛。诸药合用，既除在表之风寒湿邪，又补在里之气血亏虚证。

现代研究发现，甘草附子汤合黄芪桂枝五物汤对寒湿疼痛模型小鼠表现出提高痛阈，抑制疼痛作用；对寒凝血瘀型大鼠关节炎疼痛模型表现出减轻炎性反应、缓解疼痛、改善关节肿大作用。在治疗大鼠骨关节炎的同时改善了全身阳虚症状，促进了整体恢复。

甘草附子汤善于祛除外邪，黄芪桂枝五物汤善于益气和血，两者均具有温阳之效，两方合用兼具祛除外邪及补益阴阳的特点，可应用于以寒和虚为主的痹证。

3 小 结

笔者认为，痹病病因诸多，病机复杂，新感外邪可痹阻经络，虚劳内伤可导致痰瘀内生，气血运行不畅，肢体筋脉失养，发为痹病。临床上患者常表现出多重病因导致的复合证候，治疗时需多方面兼顾，如患者外感内伤同时存在，宜补益与祛邪并重，单一的经方难达兼并疗效，需运用经方合方扩大治疗范围。《医宗必读》曰：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废……而气足自无顽麻。”痹病虽有分型，但凡治疗其中之一证型，需同时顾及祛除风寒湿三邪，外邪流连日久易致虚实夹杂，非一般祛风寒湿方剂所能尽除，还需在祛邪的同时采用补血、补阳、补脾等治法。

痹病内涵丰富，病位主要在经脉、肢体、关节、肌肉、筋骨，但病久不愈，耗气伤血，则累及脏腑。《素问·痹论篇》曰：“故骨痹不已，复感于邪……内舍于肺。”这与西医学结缔组织病中的AS、系统性红斑狼疮等疾病继发心、肺、肾等其他器官损害相似。因此，治疗痹病尤其已出现脏腑痹证候时，更需使用经方合方，在治疗肢体经络的同时兼顾他脏产生的病症。五脏痹多表现为本虚标实证候，因此在诊疗过程中首先需辨清本虚标实，补益气血阴阳亏虚的脏腑，祛除痰湿、瘀血等病理产物，同时施以祛邪通络法兼顾肢体经络病症。其次，具备未病先防观念，一脏久病易损及他脏，及时安护未受邪之地，防止病情进一步发展。

应用于痹病治疗的经方合方，多表现出适用于复合证型的特点，如小乌桂汤中三首治疗风湿痹痛经方强剂合用，温而不燥，通而不伤，能够治疗多种风湿病；如王付经验合方中，补血养血、温阳散寒并用，以治疗血虚兼寒凝型痹病；如附子甘草汤与黄芪桂枝五物汤合方，表里兼治，气血通调，能够治疗寒凝兼血瘀型痹病。所列经方合方中包含了多种祛风、散寒、通络、止痛的药物，再结合具体临床症状灵活加减，从而使药效能够覆盖全部证型，体现了“有是证用是方”，以及扩大治疗范围和功效协同的优势。

总之，经方合方应用历史悠久，具有扩大治疗范围、产生新疗效、扬长避短、协同功效等优势，结合痹病致病因素复杂、累及部位繁多、证型相互兼夹出现的特点，经方合方理论适用于此，可兼顾病情，体现中医整体思维，在痹病治疗领域得到较好的应用与发展。

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收稿日期：2023-01-18；修回日期：2023-02-20