加减补中益气汤应用于颅脑损伤气管切开患者的临床效果评价

张丽萍,陈丽兰,陈志强

(龙岩市中医院内科,福建 龙岩 364000)

交通事件、高空坠落、钝器击打头部等易诱发颅脑损伤,临床表现为意识障碍,咳嗽反射减弱或消失,气道分泌物不能自主排出等中枢性呼吸障碍[1-2]。气管切开是一种改善患者中枢性呼吸障碍的主要治疗方式之一,通过气管切开能够维持气道通畅,解除气道阻塞,可提供呼吸支持,改善呼吸障碍,一定程度上可以提高颅脑损伤抢救成功率,降低死亡率[3-5]。但气管切开后的同时,也增加细菌侵入风险,易引发患者肺部感染[6]。同时气管套管增加气流阻力和呼吸做功,从而增加呼吸感染[7]概率,因此,对于气管切开患者而言,控制肺部感染及早期拔除套管,是早期康复的重要目标之一。针对颅脑损伤后气管切开伴有感染,在气管切开伴肺部感染患者常规管理及治疗基础上加予鼻饲中药加减补中益气汤,从而观察中药在颅脑损伤气管切开伴肺部感染患者的肺部感染改善情况及气管套管拔管等相关指标的影响。基于此,本研究选取2019年4月至2021年12月龙岩市中医院康复科收治的60例颅脑损伤术后气管切开伴有肺部感染患者作为研究对象,获得结果如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2021年12月龙岩市中医院康复科收60例颅脑损伤术后气管切开伴有肺部感染。随机分对照组及观察组,对照组,男21例,女9例;年龄23.0～54.0岁,平均(38.46±7.65)岁;气管切开8.0～33.0d,平均(20.32±6.01)d;致伤原因:18例交通伤,7例高空坠落,5例钝器击打。观察组男20例,女10例;年龄22.0～53.0岁,平均(37.24±7.58)岁;气管切开时间9.0～34.0d,平均(21.67±6.04)d;致伤:17例交通伤,7例高空坠落,6例钝器击打。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05),可认为两组样本来自同一总体,两组患者基本状况一致。本研究经医院伦理委员会审核批准。

(1)纳入标准:①诊断准确及中医气虚;②体征平稳;③气管切开未拔出;④经病原学检测或胸部CT检查证实为肺部感染的患者;⑤均留置鼻饲管,可中药治疗;⑥知情同意。(2)排除标准 ①心肝肾功能障碍及血液疾病、免疫疾病;②伤后7 d内死亡者;③伴有全身感染、恶性肿瘤者;④其他疾病导致气管切开的;⑤呼吸机辅助呼吸;⑥术前肺感染、重度肺气肿等;⑦存在治疗禁忌;⑧合并重要脏器衰竭或全身炎症反应者;⑨已形成脑疝;⑩既往颅脑外伤史、脑血管意外及其他颅内占位性变。(3)脱落标准 ①死亡或转院;②存在不良反应;③其他中药治疗的;④主动退出。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

对照组:给予气管切开气道常规管理,持续低流量给氧(1.3 L/min),动态监测血氧饱和度,灭菌注射用水用于气道湿化,及时清除咽部和鼻腔内分泌物,气管套管护理,给予头孢类等抗感染,定时翻身、拍背;同时给予营养支持,改善循环等预防治疗,防治并发症发生。

观察组:在对照组治疗基础上加予鼻饲加减补中益气汤,具体处方如下:黄芪30～45g、党参30g、白术30g、砂仁10g(后下)、升麻10g、柴胡10g、当归15g、法夏15g、橘红12g、炙甘草5g。伴阳气虚者加淫羊藿、巴戟天各15g;伴肾阴虚者黄精、旱莲草各15g,伴有痰阻神窍者加石菖蒲15g、远志15g。上方水煎服,加5001mL水,煎成200mL汤液,每日1 剂,分两次鼻饲,共60天。

1.2.2 气管套管拔管指征

在患者给予持续低流量吸氧时,血气正常;咳嗽具有一定的力量;肺部感染控制、痰量较少,胸部CT提示无肺内炎症较前明显改变表现,气道CT三维重建观察结果中显示无喉头水肿,未见明显气道狭窄[3]。

1.2.3 拔管方法

更换内径9～10mm金属套管,完善肺部和气道CT三维重建,评估气管切开处是否存在异常增生,且在对于患者进行拔管处置前,需要均行试堵管的操作,时间范围在24～48h;在此期间,如生命体征平稳,呼吸、排痰功能良好,即拔除气管套管;如不稳定,气急,伴血气指标下降,则需要给予再次插管的处置方法。并对于氧分压和血氧饱和度进行较为理想的监测,并且整个的操作上,需要保障实施的动作较为轻柔,并且完善的准备气管切开包、简易呼吸器等,消毒,出血患者同时予去加肾上腺素外擦止血,予凡士林纱布贴覆盖的方式,将其覆盖于气切造口再盖上医用纱布完善并实施较为理想的固定处置,指导说话或咳嗽时用手指在敷料上施压,注意观察敷料,敷料明显湿润痰量较多时及时消毒创口并更换敷料,至创口愈合[4]。

1.3 观察指标

观察肺部感染评分、抗菌药物使用时间、拔管时间、拔管成功率及再置管率。临床肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Scores, CPIS):CPIS指标共7项,最高为12分,分数越高感染越重。比较抗菌药物使用时间、拔管时间,统计拔管成功率及再置管率。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组临床肺部感染(CPIS)评分比较

两组在治疗后的肺部感染评分较治疗前下降(P<0.05),且观察组更低(P<0.01)。详见表1。

表1 两组颅脑损伤后气管切开患者治疗前后临床肺部感染(CPIS)评分比较分)

2.2 两组抗菌药物使用时间、拔管时间

观察组患者抗菌药物使用时间及拔管时间均显著短于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组抗菌药物使用时间、拔管时间比较

2.3 两组拔管成功率及再置管率

经治疗60天后,观察组成功拔管25例,拔管率83.33%,对照组成功拔管12例,拔管率40%,观察组更高(χ2=11.915,P<0.05)。详见表3。

表3 两组拔管成功率及再置管率比较[n(%)]

3 讨论

颅脑损伤患者为了抢救生命,会行气管切开,气管切开是在急救患者时进行的紧急处置,是一种有创性的治疗手段,是抢救过程中必不可少的处置过程[8-9]。而进行上述的治疗后,对于患者的影响明显,主要的表现是上呼吸道黏膜过滤吸入气体的相关功能丧失[10-11]。存在有颅脑损伤的患者在接受手术术后的康复期间,多处于卧床状态,无法活动,并且患者接受气管切开治疗后,则易诱发气道阻塞。从短期效果分析上,主要是对于患者的呼吸功能产生了相关的影响,导致了患者可能诱发相关肺部感染的风险相对较高,分析结果发现,在纳入观察患者中约占5.2%～70.6%,从长期效果角度出发,可以继而诱发肺部感染[12-13]。分析疾病诱发的因素,考虑到患者长期的被动卧床,体内多系统功能出现退行性变化,特别是与免疫功能、血清白蛋白值等出现下降有着密切的联系。

肺在生理功能上主一身之气,朝百脉,主治节,推动身体机能的气血及水液运行;而脾胃属后天之本,主运化升清,气血生化之源,将水谷精微吸收并传输至全身促进人体的生长发育,是维持人体生命活动的根本[14-15]。咽喉部气管切开影响了肺、脾胃的生理功能,导致肺主气功能失常影响气的生成及一身之气的盛衰;脾胃气血生化功能不健全,不能为气、血等提供充足的养料,出现气血生化不足,出现气虚等症状。中医认为,由于在长期的卧床制动下,存在出现了一种“久卧伤气”的生理病理变化,出现了在机体中的“气”的损伤,特别是诱发了脾气的受损,由此导致了患者出现了中气下陷,正气不足,卫外不固等病情的变化,所以对于机体而言,是极易受外邪侵入,由此诱发了肺部感染等疾病,正所谓“邪之所凑,其气必虚”。故在中医学上,彻底解决的方式是用提升自身的正气结果。当以益气化痰法为主要治法,标本兼治,益气当予补益肺脾之气为主,采用加减补中益气汤。方中已黄芪为君药,取其补益中气、升阳固表,驱邪外出;党参、白术、炙甘草甘温益气、健脾和胃;升麻、柴胡协同黄芪、党参升举下陷之阳气;当归补血和营;法夏、橘红燥湿化痰。全方共奏补中益气化痰之功。此方以益气且以补益脾肺之气为主,兼化痰,扶正与祛邪兼顾,祛邪而不伤正,扶正而不碍邪,共奏正复邪去、邪去正安的最佳疗效。研究表明,黄芪可增强巨噬细胞功能,增强特异性和非特异性免疫功能。相关的研究表明,黄芪的提取物中的有效成分,能减少AQP4(水通道蛋白4)在受到外伤损伤时,在大鼠脑组织中的表达,改善脑部的水肿。而药物中主要成分是以法夏、升麻、柴胡等药物,其有效成分在现代药理学的相关研究上则认为,其具有镇咳、祛痰、解热、解痉等功效,且除了上述的效果以外,还具有抗过敏、抗炎、抑制真菌等相关功效。此成分还对多种病原微生物有抑制和杀灭的作用。因此黄芪等健脾益气中药,有望用于颅脑损伤患者的治疗。本文中,观察组抗菌药物使用时段(2.34±0.14)d,短于对照组(4.05±0.22)d。主要考虑到方药补中益气汤中,以重用黄芪的方式,并将其为君药,从而发挥较为理想的益中补脾、培土生金补肺气的治疗效果,从而可以达到对于咳嗽等症的预防性效果。现代研究表明,黄芪对于巨噬细胞功能进行了提升,改善免疫。程耀南、邱玲研究中将重型颅脑损伤分两组,对照组常规对症支持治疗,治疗组予补中益气汤。结果治疗组使用抗菌药物天数(2.63±2.600)d短于对照组(4.14±3.250)d。

综上所述,对于颅脑损伤术后气管切开伴有肺部感染患者给予鼻饲加减补中益气汤,有助于患者肺部感染的恢复及缩短气管套管封管时间,进而促进气管功能的恢复。但由于目前的研究样本数量较少,为获得准确的结果,仍需进一步的临床研究。