基于结构-过程-结果三维质量评价模型急诊预检分诊质量评价指标体系的构建

朱读伟，姜梅英，胡少华，周娟婷，刘玉妮，朱宏梅，俞凤

（安徽医科大学第一附属医院a.急诊科；b.护理部，安徽 合肥 230022）

急诊患者具有发病急、病种复杂多样、病情轻重程度不一、护患接触时间短等特点，使得急诊预检分诊工作难度大、风险高。而随着我国急诊医学快速发展，“大急诊、大急救、大平台”的急诊医疗服务体系[1]对急诊预检分诊工作提出了更高的要求，因此确立统一、细化的质量评价体系对促进急诊预检分诊质量提升具有重要意义。1966 年美国学者Donabedian等[2]提出“结构-过程-结果”三维质量评价模型，已广泛应用于国内外医疗服务质量评价研究，开辟了医疗服务质量从结构、过程、结果3 个维度进行评价的新视野。由于急诊预检分诊质量由直接与间接参与患者服务的所有环节组成，具有多学科、多环节特性，因此本研究以Donabedian 理论为指导，通过文献研究、现场调研、半结构式访谈、德尔菲专家函询法与层次分析法相结合，构建急诊预检分诊质量评价指标体系，旨在为科学评价急诊预检分诊质量提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由6 名成员组成，包括1 名护理部主任、1 名急诊科护士长、2 名急诊科专科护士和2 名急诊科护理硕士，主要负责文献查阅与分析、现场调研、半结构式访谈和资料分析、编制和发放专家函询问卷、专家意见整理与数据分析等。

1.2 编制专家函询问卷

1.2.1 文献研究 以中文检索词“预检/分诊/急救/急诊护理/急诊医疗，质量评价/护理质量/护理质量评价/评价指标/敏感指标”和英文检索词“triage/emergency nursing/emergency care/emergency nursing measure/emergency medical，nursing quality/nursing sensitive indicators/index system/quality evaluation/quality assurance”，检索中国知网、万方、中国生物医学数据库、PubMed、Web of Science、Cochrane 等数据库中的文献，借鉴了《急诊预检分诊专家共识》[3]和《急诊病人病情分级试点指导原则》、《急诊科建设与管理指南（试行）》、《医院急诊科规范化流程》(WS/T 390—2012)、《三级医院评审标准 （2020 年版）》[4]等国家卫生政策与标准，遵循卫生管理绩效评价理论中评价指标的SMART 筛选原则[5]提取相关指标，初步形成急诊预检分诊质量评价指标条目池。

1.2.2 现场调研 研究小组在安徽省3 所综合性三级甲等医院进行现场调研，实地了解急诊预检分诊的每一个环节执行情况以及医护患间的协调沟通情况，收集所在医院有关急诊预检分诊的文件，进行阅读、总结。梳理了急诊预检分诊主要流程包括患者信息采集、预检分诊、急诊挂号、急诊候诊、急诊接诊5 个主流程及26 个子流程，提炼每个流程下可测量的评价指标。

1.2.3 半结构式访谈 采用目的抽样法，以样本信息饱和为原则，对安徽省3 所综合性三级甲等医院3 名急诊医师、5 名急诊专科护士和10 名急诊患者/家属进行了半结构式访谈。访谈前对各类访谈对象的2 名人员进行预访谈后修改并完善了访谈提纲：（1）您认为急诊预检分诊工作流程和具体内容应该包括哪些？ （2）您认为该从哪些方面评价急诊预检分诊质量，依据是什么？ （3）您认为有哪些因素会影响急诊预检分诊质量？ （4）您认为当前评价急诊预检分诊质量的方式或内容存在哪些不足？ （5）您认为该从哪些方面加强和提升急诊预检分诊质量？ 为了减少偏倚，所有访谈均由1 名受过质性访谈培训的研究小组成员进行，访谈结束后与另1 名研究成员同时用Colaizzi 7 步分析法对访谈资料进行分析，并将分析的最终结果反馈到4名访谈对象中，据此检验资料的分析结果与访谈对象真实的感受相符。最终提炼出“医院等级与医疗水平”“急诊工作量”“分诊护士素养”“评估性指标”“正确性指标”“时限性指标”“急救与应急反应”和“沟通与协作”8 个相关主题。

1.2.4 拟订专家函询问卷 研究小组根据文献研究、现场调研和半结构式访谈结果，拟订结构、过程和结果3 个维度为一级指标，14 个二级指标和77个三级指标，制订第1 轮专家函询问卷。函询问卷包括三部分：（1）问卷说明，简要介绍研究目的、意义及问卷填写方法；（2）专家基本情况调查表：包括专家一般资料、内容熟悉程度调查表和判断依据调查表；（3）指标函询表：对各层级指标的重要性进行判定，采用Likert 5 级评分法，即1～5 分代表 “非常不重要～非常重要”，并在每项指标后附有修改意见栏。

1.3 专家函询

1.3.1 遴选函询专家 专家纳入标准为：（1）专家所在医院为三级甲等综合医院，或所在学校为国家教育行政部门批准或备案的高等医学院校；（2）本科及以上学历；（3）中级及以上专业技术职称；（4）在专业领域具有工作经验10 年以上者；（5）有较高积极性，同意完成多轮函询。排除标准：在第1 轮函询问卷中“专家对本研究问题的熟悉程度”填写“很不熟悉”、“不太熟悉”、“一般”的专家。

1.3.2 实施专家函询 2021 年8—12 月通过微信、电子邮件、现场发放方式共实施2 轮专家函询。按照指标筛选标准[6]删除重要性赋值均数＜3.50、变异系数＞0.25 且满分比＜20%的指标。第1 轮函询结束后，研究小组根据专家建议和函询结果进行讨论，对问卷指标进行修订，形成第2 轮函询问卷，并附第1 轮专家意见汇总和修改说明、各指标的重要性评分均值，进行第2 轮函询。经过2 轮函询后，专家意见趋于一致，确立急诊预检分诊质量评价指标体系。

1.4 统计学方法 应用Excel 2010、SPSS 23.0 进行数据录入与统计分析，计量资料采用（±S）表示；计数资料用频数、百分比表示；专家积极性用函询问卷的回收率表示；专家权威性用熟悉程度和判断依据的均值表示；专家意见的一致性和协调性用变异系数和肯德尔和谐系数（W）表示。应用MATLAB 软件进行层次分析[7]，确定各级指标的权重。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家的一般资料 本研究进行2 轮专家函询，咨询了安徽省、浙江省、江苏省、湖南省声誉较高的8 所三级甲等医院及2 所高等院校的20 名专家。专家年龄：33～58（40.25±6.96）岁；工作年限：10～39（19.30±8.29）年；学历：博士2 名，硕士8 名，本科10 名；职称：正高级职称3 名，副高级职称10 名，中级职称7 名；专业领域：急诊护理管理者11 名，急诊专科护士5 名，急诊教育专家2 名，急诊医疗专家2 名。

2.2 专家的积极性和权威性 2 轮专家函询均发放问卷20 份，有效回收率均为100%；2 轮函询提出意见的专家分别为15 名（75%）、4 名（20%），表明专家对研究问题的积极性高。2 轮函询专家的权威系数分别为0.925、0.950，其中熟悉程度分别为0.890、0.940，判断依据均为0.960。

2.3 专家意见的协调程度 第1 轮专家函询指标的变异系数为0～0.380，＞0.250 的指标有5 个；第2 轮专家函询指标的变异系数为0～0.284，＞0.250 的指标有1 个。2 轮专家函询的肯德尔和谐系数（W）分别为0.170（χ2=285.209，P＜0.001）和0.196（χ2=329.997，P＜0.001），见表1。

表1 专家意见的协调程度

2.4 专家函询结果 第1 轮专家函询问卷，依据指标筛选标准和专家意见，研究小组对指标体系进行如下修订。（1）删除9 项指标：删除二级指标“分诊规章制度”和其下设的三级指标“分诊规章制度完善、规范、定期修订”“分诊规章制度有效落实”，专家认为“分诊规章制度”涵盖了多项结构性、过程性指标内容，如“执行标准预防”“实施标准化急诊预检分诊程序”等，都属于分诊规章制度落实的具体形式，意义有重叠。同样，删除与工作年限、职称、学历等指标的内涵有重合的三级指标“分诊护士能级构成比”。删除三级指标 “分诊护士基础生命支持 （basic life support,BLS）/高级生命支持（advanced cardiovascular life support,ACLS）认证率”，专家认为当前国内尚未开展BLS/ACLS 认证工作，此指标不适宜国内。删除3 项敏感性不强的三级指标“消防安全设施、器材合格率”“患者急诊停留时间”“患者绿色通道停留时间”。删除三级指标“中/重度疼痛患者1 h 内疼痛复评率”，专家认为此类患者疼痛复评应由抢救室护士或住院部、留观室护士负责，急诊预检分诊护士可操作性低。（2）修改19 项指标：修改9 项指标措辞，例如“人身安全与防恐装备配置完善”改为“分诊区人身安全保障体系完善”，专家认为急诊预检分诊护士人身安全保障不仅来自于配置完善的呼救、报警装备，其工作区域有无警务室或安保人员，以及支援效率也很重要。修改后的措辞更加严谨，指标定义更加明确。合并9 项指标，例如将“急性胸痛患者10 min内心电图检查完成率”“头部创伤患者30 min 内CT检查完成率”等6 项三级指标合并为3 项三级指标“根据患者风险类型关注检验、检查、治疗时限”“根据患者风险类型关注检验、检查、治疗结果”“根据患者风险类型关注预防措施落实情况”，专家认为虽然当前政策文件将某些紧急时限性疾病的时间轴和时间窗考核列为急诊急救质控指标，但并未细化为急诊分诊质控指标，各医院专科护理技术和要求存在差异，应将指标进行整合以提高适用性。同样，合并“高危跌倒/坠床风险评估”等3 项三级指标为1 项三级指标“患者潜在风险评估率”。拆分1 项指标，将“分诊物品、设备配置完善”拆分为“急诊预检分诊标准科学、明确”“评估物品、设备配置完善”。（3）增加5项指标：增加二级指标“沟通协调”和其下设的三级指标“与患者/家属沟通有效率”“与急诊医护沟通、协作有效率”“与院内各部门沟通有效率”“与院外机构沟通有效率”，专家认为急诊预检分诊的科学管理是为了保证患者的就诊安全，有效的沟通协调应贯穿始终，保障整个流程的顺畅。

第2 轮专家函询问卷，删除1 项变异系数＞0.250的三级指标“急诊预检分诊投诉处理率”。最终确立了急诊预检分诊质量评价指标体系，包括3 个一级指标、13 个二级指标、68 个三级指标。应用层次分析法确定各指标的权重并进行一致性检验，本研究所有指标的一致性比率均＜0.1，表明各项指标的权重判断无逻辑错误，见表2。

表2 急诊预检分诊质量评价指标体系及函询结果

3 讨论

3.1 急诊预检分诊质量评价指标体系具有较好的科学性和可靠性 本研究以Donabedian 的 “结构-过程-结果”三维质量评价模型为理论框架广泛查阅文献，借鉴了《急诊预检分诊专家共识》，并以国家相关医疗卫生政策、标准规范与指导文件为政策导向提取了急诊预检分诊相关评价指标，结合现场调研和半结构式访谈法，从急诊医、护、患角度了解对急诊预检分诊质量的看法和建议，以补充文献回顾的不足，保证拟定的指标体系初稿全面、系统、实用。采用德尔菲法开展了2 轮专家函询，选择了在工作年限、学历、职称等方面均具有代表性、权威性的20 名专家。2 轮函询问卷的有效回收率均为100%，权威系数分别为0.925、0.950，说明所遴选的函询专家积极性和权威程度处于较高水平。2 轮专家函询肯德尔和谐系数分别为0.170、0.196（P＜0.001），有研究认为肯德尔和谐系数在0.4～0.5 表明专家协调程度较好[8]，本研究遴选的专家从事的专业领域涵盖了急诊护理管理、急诊临床护理、急诊医疗和急诊教育，与本研究内容密切相关且熟悉专科特点，由于分析角度各不同，且专家权威程度较高意见难以协调，导致肯德尔和谐系数不在此范围，但P＜0.001，仍说明研究结果可靠。本研究将函询结果和层次分析法结合，确定了各层级指标权重，所有指标的一致性比率均＜0.1，权重分配合理，将专家的主观判断进行量化处理，提高了研究结果的逻辑性和科学性[9]。

3.2 急诊预检分诊质量评价指标体系的内容与权重分析

3.2.1 结构指标 结构指标主要评价实施急诊预检分诊工作的基本条件，本研究结构指标包括4 个二级指标和22 个三级指标，涵盖了急诊预检分诊所需的空间环境、软硬件配置、人员等要素。其中二级指标中权重最高的是“急诊预检分诊资质”（0.370），三级指标中组合权重最高的是 “分诊业务培训次数/年”“分诊业务培训考核合格率”（0.041）。说明安排资历高、能力强、经过良好培训的具有分诊资质的护士进行分诊是分诊质量的重要保障和关键因素[10]。分诊护士是接触急危重症患者的第一人，其专业能力直接影响患者的安全[11]。有学者提出[12]，过度分诊会导致急诊医疗资源分配不合理，真正高危患者反而可能得不到足够的急救资源；分诊不足可能导致急救时间延误或危重患者漏诊，造成严重后果，分诊护士的水平与患者的安全息息相关。研究表明[13]制定统一的急诊预检分诊岗位准入标准和进行系统、规范的分诊业务培训及考核，可以有效提高分诊护士个人业务能力，培养良好的临床思维，提高分诊效能。

3.2.2 过程指标 本研究过程指标的构建参照了现场调研和半结构式访谈梳理的急诊预检分诊流程，确立了“急诊预检分诊行为规范”“充分评估”“正确分诊”“预警”“候诊管理”“应急反应”“沟通协调”7 个二级指标和38 个三级指标，强调对急诊预检分诊流程关键节点的分诊行为特征进行描述。刘伟等[14]研究结果确立的过程指标突出了分诊专科能力，与这种“专科型”指标相比，本研究构建的“流程型”指标增加了过程质量监控的可操作性,方便管理者在复杂的急诊预检分诊流程中快速、准确地识别薄弱环节，采取针对性地改进措施。二级指标中权重最大的是“应急反应”（0.285），由于急诊科是兼具紧急性、突发性和不确定性的科室，急诊预检分诊护士需要具备较强的应急反应能力，面对各类紧急情况可以作出快速、有效的应对，如合理调整分诊策略、借助外援资源控制局面等[15]。三级指标中组合权重最高的是“患者病情变化应对与控制快速、有效”（0.461）。王蕾等[16]提出在实际的分诊过程中，Ⅱ级病人和Ⅲ级病人是可以相互转换的，由于没有可靠的辅助工具来跟踪和管理病人，护士对病情的管理相对静态。因此现代分诊注重二次分诊和再评估，即初次分诊完成后，在一定时间内或患者出现病情变化时再次评估患者，可防止患者在等候过程中因病情变化或初次分诊错误等引起的猝死、伤残。

3.2.3 结果指标 急诊预检分诊质量结果评价主要体现在患者和护士的结局上。本研究结果指标包括2 个二级指标和8 个三级指标。二级指标“分诊不良事件”权重高于“分诊满意度”，说明不良事件是结果评价的重点内容，这可能与急诊科是高风险科室，不良事件发生率高，相对于满意度，不良事件的负性影响更需关注有关。而急诊预检分诊按照“轻重缓急”原则安排救治次序、分配医疗资源等具有伦理特殊性和敏感性[17]，使用满意度这一指标充满争议。研究表明急诊满意度评价复杂，患者的病情严重程度、文化程度、信息需求、分诊等候时间等因素都会影响满意度[18-20]，但是在我国医疗质量评价中，满意度已成为一项常规性指标，故本研究仍将其纳入指标体系中。